MANEJO DEL PACIENTE EN COMA

EL COMA
Se engloba dentro de los sndromes clnicos por alteracin cuantitativa de la conciencia. Supone el desenlace final y el debut de mltiples procesos.

DEFINICION
Es un estado en el que el paciente no responde a los estmulos ambientales, ni a la estimulacin verbal. La estimulacin mecnica , como el dolor, tampoco produce respuesta o pudiera producir solo movimientos reflejos mediados por las vas del cerebro a la mdula espinal. Los reflejos fisiolgicos estn anulados y en su lugar aparecen reflejos patolgicos. Hay un trastorno en las funciones vegetativas centrales como la respiracin, circulacin y termorregulacin.
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Trastornos cualitativos de la conciencia:

- estados crepusculares -estados confusionales
-delirium tremens o propiamente dicho

Trastornos cuantitativos de la conciencia:

-Elevacin de la conciencia hipervigilia hiperfrenia

-Disminucin del Nivel de conciencia

obnubilacin somnolencia sopor coma

Obnubilacin: incapacidad de pensar con claridad y rapidez habitual, incoherencia y puede alternar irritabilidad con somnolencia.

Somnolencia: disminucin de la actividad vigil, con inclinacin al polo hipntico. Paciente aptico, enlentificado y somnoliento. Lenguaje deficiente, reflejos conservados. Tono ms disminudo.
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Sopor: las actividades mentales y fsicas se hallan reducidas al mnimo. Respuestas lentas e incoherentes ante estmulos muy vigorosos. Reflejos conservados y tono ms disminudo. No se logran manifestaciones verbales. Coma: Falta de respuesta a cualquier tipo de estmulo externo o necesidad interna, es incapaz de despertarse. Desaparecen los reflejos corneales, farngeos, pupilares y osteotendinosos. Tono ms muy disminudo. Formas prolongadas de suspencin global de conciencia. Alteraciones de la respiracin.
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Grados del COMA

Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estmulo del rgano del equilibrio intacto (vestbuloreflejo ocular) Segundo Grado - desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (divergente bulbos) Tercer Grado - sin defensa, slo reflejos fugaces, falta el reflejo vestbulo-ocular, reaccin pupilar debilitada. Cuarto Grado - sin reaccin al dolor, sin reaccin de las pupilas, falta de los dems reflejos de proteccin.
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1- Coma con signos focales neurolgicos:

Tumor cerebral, Abceso cerebral, Hematoma traumtico o espontneo cerebral, Infarto cerebral, Encefalitis vrica, Encefalopata hipertensiva, Trastornos metablicos (hiper e hipoglucemias) o encefalopata heptica
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2- Coma con signos de irritacin menngea: .Meningitis

.Meningoencefalitis .Hemorragia subaragnoidea.

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3- Coma sin focalidad neurolgica ni irritacin menngea:

-Trastornos metablicos: Hipo e hipertiroidismo, E. de Addison, Panhipopituitarismo, Alteraciones de la glucemia, el Ca, el Mg, el P, Porfiria, encefalopata heptica,Uremia. -Intoxicaciones exgenas: Alcohol, hipnticos, sedantes, salicilatos, arsnico, CO ,insecticidas y solventes clorados. -Sepsis -Shock -Hipoxemia e hipercapnia. -Traumatismos craneales -Estado postcrtico -Coma anxico isqumico -Encefalopata de Wernicke.

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El paso ms importante en un paciente comatoso es decidir si la inconciencia es el resultado de: Lesin estructural Del cerebro (masa) Secundario a encefalopata x trastornos metablicos

Tto QX

Tto mdico

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FORMACIN RETICULAR

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Se deduce de lo anterior que los principales mecanismos de produccin de coma son: Lesiones que da daan una porcin del SRA Destruccin de partes extensas de ambos hemisferios cerebrales Supresin de la funcin tlamo cerebral por frmacos, toxinas o alteraciones metablicas internas

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Qu pasos sigo para el diagnstico?

1- Anamnesis: APP, curso temporal, manifestaciones iniciales, posibilidad de traumatismo, ingesta de frmacos, exposicin a txicos.

Comienzo sbito

Origen vascular (HSA o infarto cerebral)

Hemorragia intracerebral

Progresin rpida desde signos hemisfricos en min o hrs.

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Anamnesis:
Curso prolongado para llegar al coma (das, semanas, meses) Tumor, absceso, hematoma subdural crnico)

Precedido por un estado confusional o delirio agitado sin signos de lateralizacin

Trastorno metablico

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2-Exploracin general
A) Signos de trauma:
1- Descartar Fx de base de crneo

Ojos de Racun---periorbital equimosis Signo de Battle---inflamacin y dislocacin del mastoides detrs de la oreja Hemotmpano----sangre detrs de la membrana timpnica. Rinorrea u otorrea---Descartar escape de LCR Diferenciar hundimiento de crneo por Fx de signos inflamatorios.
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2-Exploracin general B) Tensin arterial

C) Temperatura: Hipotermia -Intoxicacin por alcohol o drogas -hipoglicemia -encefalopata de Wernicke Hipertermia -status epilptico -hemorragia pontina -lesin en hipotlamo
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2-Exploracin general D) Signos de irritacin menngea: Importantes para dg de meningitis y hemorragia subaragnoidea, pero se pierden en el coma profundo. E) Fondo de ojo: puede revelar papiledema o hemorragia retiniana, compatible con HT o elevacin de la presin intracraneal.
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3- Exploracin Neurolgica:
a) Nivel de conciencia: se aplican estmulos de intensidad creciente (verbales tactiles dolorosos) Aplicar Escala de Glasgow
APERTURA OCULAR NULA Al dolor Al hablar Espontnea 4 1 2 3 RESPUESTA VERBAL Nula Incomprensible Inapropiada Confusa Orientada 2 3 4 5 1 RESPUESTA MOTORA Nula Extensin Flexin anmala Flexin Localiza el dolor Obedece rdenes 6 1 2 3 4 5

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b) Patrn respiratorio:
1- Apnea posthiperventilacin: despes de 5 respiraciones profundas, apnea de ms de 10 seg de duracin. 2- Cheyne-Stokes: oscilacin cclica y lenta entre hiper e hipoventilacin, la FR aumenta y despes disminuye hasta la apnea. Lesin supratentorial extensa o dienceflica e intoxicaciones. 3- Kussmaull (hiperventilacin neurgena central): lesin de tronco alto y comas metablicos. Respiracin profunda, rpida y mantenida. 4-Apnustica: bradipnea de base con largos perodos hasta 30 seg de apnea. Lesin de tronco bajo y comas metablicos. 5- Atxica de Biot: irregular en frecuencia y amplitud, hipoventilacin global. Lesin bulbar extensa. Anuncia PCR. 6- En cmulos: Lesin de tronco. Amplitud y frecuencia irregular que se separan entre si por pausas de apnea variables.
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Respiracin: Bradipnea Kussmaul Cheyne-Stokes Hiperventilacin neurgena central Apnusica

Atxica de Biot
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c) Tamao y reactividad pupilar:

Normales, simtricas e hiporreactivas: Lesiones supratentoriales y metablico.
Miticas, simtricas e hiporreactivas: lesin en diencfalo. Intermedias y fijas: Mesencfalo .Midriasis unilateral fija: afectacin del III par craneal x herniacin del uncus. Midriasis simtricas y fijas: Lesin del segmento mesenseflico e intoxicacin por atropina o glutetimida. Miosis simtricas y fijas: Lesin en protuberancia, intoxicacin por opiaceos y barbitricos.
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d) Motilidad ocular extrnseca:

1-Movimientos oculares expontneos:
Mirada conjugada neutra: mov. Errticos (hemisferio bilateral). Sacudidas (mesencfalo). Ojos fijos( nuclear o coma metablico) .Mirada conjugada lateral: Mira al lado no partico (destruccin ipsilateral al de la mirada) al lado partico( lesin protuberancial o irritacin hemisfrica) Mirada hacia abajo y adentro: lesin talmica o mesenceflica a nivel del 3er. ventrculo. Mirada desconjugada: lesin del tronco o de los nervios craneales.

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2- Reflejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV)

ROC: Si NO hay traumatismo cervical, se realizan con mov. laterales de la cabeza y flexin y extensin del cuello.Si el ronco est indemne hay desviacin conjugada de los ojos en sentido contrario al mov. de la cabeza. ROV: Se exploran flexionando la cabeza 30 sobre el plano horizontal e instalando en el CAE de 10-50 ml de SF fro, descartando 1ro. perforacin timpnica con otoscopia. Hay anulacin funcional del laberinto que provoca desviacin lenta y conjugada de los ojos hacia el lado irrigado. Si ambos reflejos son normales indica preservacin funcional del tronco.

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3- Respuesta a la estimulacin corneal:

Su presencia refleja integridad de la va eferente (VII par), va aferente V par) y conexiones pontinas. Todo ello originado en la protuberancia.

El cierre reflejo de los prpados se acompaa de elevacin ocular (fen. de BELL) indica funcionamiento adecuado de las conexiones entre los ncleos del III y VII par craneales.

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e) Respuestas motoras al dolor:

Observar la motilidad expontnea de las 4 extremidades. Mioclonas o temblor afectacin cortical difusa de origen txico o metablico. Falta de respuesta unilateral: Falta de respuesta bilateral: enceflico, pseudo comas psiquiatricos. lesin hemisfrica. lesiones del tronco

Miembros superiores en flexin y aducin: (decorticacin) afectacin de la va corticoespinal o coma metablico. Miembros superiores en extensin y pronacin: (decerebracin) afectacin del tronco o coma metablico grave.
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Sospecha de pseudocoma???
1- Atona generalizada o resistencia a la movilizacin de articulaciones y rigidez crea (catatona). 2- Resistencia a la apertura ocular. 3- Signos neurolgicos normales. 4- Reflejos oculoceflicos ausentes y nistagmus en las pruebas calricas (como en personas conscientes). 5- El cierre pasivo de los prpados en un paciente en COMA no se puede imitar, tampoco los mov. Oculares de roving o bobbing. 6- Al dejar caer la mano del pte. sobre su cara evita que le golpe. 7- Posibilidad de induccin o reduccin de crisis con el placebo. 8- La respuesta ante estmulos dolorosos no es verosmil, ni reproducible.
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Diagnstico diferencial del COMA

Sensorio Conciencia del yo y del entorno. Ciclo vigilia sueo Motilidad Respiracin autnoma EEG

COMA

AUSENTE

AUSENTE

AUSENTE

No intencional AUSENTE

SI

Lento variable PLANO

MUERTE CEREBRAL MUTISMO AKINTICO CAUTIVERIO

AUSENTE

AUSENTE

AUSENTE

NO

PRESENTE

PARCIAL

PRESENTE

Pobreza de mov. Tetraparesia y diplejai facial No intencioNal NORMAL

SI

Lento o de vigilia De vigilia

PRESENTE

COMPLETA

PRESENTE

SI

ESTADO Vegetativo Sndrome Confusional

PRESENTE

AUSENTE

PRESENTE

SI

Lento variable Lento variable

PRESENTE

PARCIAL

PRESENTE

SI

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1-Mutismo acintico: Situacin en la que el paciente permanece inmvil con apariencia externa de estar alerta. Puede seguir objetos con la mirada, pero no habla, no se mueve espontneamente ni responde a estmulos externos.

Causa: Lesin bilateral del bulbo frontal interrumpiendo las vas corticorreticulares y conservndose las motoras y sensoriales.

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2-Estado vegetativo persistente: Situacin que puede aparecer al recuperarse parcialmente un coma. El paciente puede tener ojos abiertos espontmeamente y alterna estados de sueo con estados de aparente vigilia.

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3-Sndrome de enclaustramiento, cautiverio o locked in: El paciente no puede hablar ni hacer movimientos voluntarios de los miembros, la cara y la faringe para indicar que est despierto, pero los movimientos oculares verticales y la elevacin palpebral estn indemnes lo que permite al paciente comunicarse con el explorador (Cdigo Morse).

Causa: lesin isqumica o hemorrgica de la porcin ventral de la protuberancia interrumpiendo las vas corticobulbares y corticoespinales conservndose las reticulares
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4-Catatona
Estado en el que el paciente permanece silencioso y sin respuesta voluntaria motora o emocional a los estmulos externos.

Causa: trastornos psicticos graves

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5-Abulia:
Estado de lentitud mental y fsica con falta de impulso para la actividad. 6-Coma psicgeno o pseudocoma: Situacin en la que el paciente simula estar inconsciente como resultado de una enfermedad psiquitrica.

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1-Analtica: Hemograma, coagulacin, bioqumica (con perfil heptico), CPK, iones incluyendo el Ca., gasometra arterial, parcial de orina, amilasa, lipasa, dmero D, PCR.
2- RX de trax y ECG 3- Hemocultivos y Urocultivos: en ptes con fiebre. 4-Estudio toxicolgico en sangre y orina: sospecha de intoxicacin. 5- Pruebas de imagen: TAC craneal (datos clnicos de enfermedad neurolgica o traumatismo), RMN cerebral (sospecha de trombosis de senos cavernosos, encefalitis herptica).

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6- LCR: cuando se sospecha proceso infeccioso, HSA con TAC craneal normal, carcinomatosis. Evitarse ante lesiones intracraneales con efecto masa y si no es indispensable para el diagnstico. 7- Pruebas neurofisiolgicas: EEG(descartar status no convulsivo, signos de encefalopata metablica,ausencia de actividad cortical, intoxicacin medicamentosa. Normal en pseudocoma. PE: para valora integridad del tronco y del encfalo, pronstico en caso de pseudocoma y muerte cerebral.

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1-Cuidados iniciales:

-Revisin de la cavidad bucal. -Mantener libre la va area: valora insercin de Guedel o intubacin (a partir de Glasgow inferior a 9, o apnea, obstruccin e hipoventilacin). -Aspirar secreciones u oxigenacin mediante amb o intubacin. -Tener en cuenta si traumatismo: inmovilizacin cervical. -Registro de T, pulso y TA, ECG. -Canalizacin de va y extraccin de sangre para analtica. (indicar BMTest)

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2- Estabilizacin hemodinmica:
a)-Tratar alteraciones del ritmo
cardaco b)-Cierre de heridas. C)-Administrar: Vit B1 1 amp (100mg) + 20cc SG al 50%

alcoholismo

hipoglucemia

d)-Si no se recupera: administrar 2 amp de naloxona y 2 amp de flumazenil iv e)-Mantener va con suero glucosalino.
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2- Estabilizacin hemodinmica
f) Si TAS < 80 mmHg SF 0.9% rpido.

G) Si TAS > 240 mm Hg + papiledema

Nitroprusiato

0.5-10 mcg/Kg/min

50 mg /5 min o
infusin: 0,5-2mg/min
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Labetalol

2- Estabilizacin hemodinmica
h) SI encefalopata hipertensiva + Edema pulmonar Nitroglicerina perfusin a 20 mcg/min

i) ii) iii) iv)

i) Si convulsiones

diazepn iv 2 mg/min hasta 20 mg o cese de la crisis

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3- Exploracin Fsica
A) Actitud general: -Pupilas: tamao, respuesta a la luz, posicin de los globos oculares. -Reflejos oculoceflicos y rigidez nucal. -Respuesta motora al dolor en varios hemicuerpos-Reflejos plantares. B) Actitud particular: -Si anisocoria o midriasis bilateral

Manitol 20% 1 gr/Kg -Si meningismo + hipertermia tras excluir golpe de calor comenzar ABterapia
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4- Insertar sonda nasogstrica 5-Colocar sonda uretral 6-Exploracin general y neurolgica minuciosa. 7-Anamnesis indirecta (familiares, conocidos, polica, etc) 8- Practicar otras pruebas complementarias: TAC, PL, RMN, etc. 9- Proteccin gstrica (omeprazol o ranitidina) 10- Tratamiento de las complicaciones neurolgicas como convulsiones, herniaciones, etc.
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN!!!! GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIN!!

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