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DISLIPIDEMIAS

Franklin Deza Arrestegui

Definicin
Son trastornos del metabolismo de las

lipoprotenas, que se traducen en un aumento o disminucin de la concentracin de los lpidos (colesterol y triglicridos) en la sangre

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIAS Evaluacin de Riesgo Global


R1: Identificar factores de riesgo
Tab. 5 Determinar tto

Categorizar grado de riesgo


Tab. 6

Framingham Risk Score o Reynolds Score de Riesgo

R3: Especial evaluacin de riesgo en mujeres

R2: Determinar el riesgo a 10 aos de un evento coronario


Tab. 7

T5: Principales Factores de Riego CAD


Principales factores de riesgo Factores de riesgo Adicionales
La obesidad, obesidad abdominal c, d Antecedentes familiares de hiperlipidemia Pequeo y denso LDLCd Apo B elevado d Aumento del nmero de partculas de LDL Hipertrigliceridemia ayuno / postprandial PCOS d Triada de dislipidemia f

Factores de riesgo no tradicionales


Lipoprotena elevada (a) Elevados de factores de coagulacin Marcadores de inflamacin (PCR-us; Lp-PLA2) Hiperhomocisteinemia Apo E4 Isoforma cido rico elevado

La edad avanzada a, d Alto nivel de colesterol total en suero a, b, d Alta no-HDL-C d Alto LDL-C a, d Bajo HDL-C a, d, e Diabetes mellitus a, b, c, d Hipertension a, b, c, d Tabaquismo b, c, d Antecedentes familiares de CAD a, d, g

T6: Clasificacin de riesgo de CAD y objetivos de tratamiento LDL


Categoria del Riesgo Riesgo muy alto Factores de riesgo a 10 aos Objetivo de tratamiento LDL -C

Establecido o reciente hospitalizacin <70 mg/dL por coronaria, carotdea y enfermedad vascular perifrica o diabetes, ms 1 factores de riesgo adicionales 2 factores de riesgo y el riesgo a 10 aos> 20% o equivalentes de riesgo de CAD , incluyendo la diabetes sin otros FR 2 factores de riesgo y el riesgo a 10 aos 10% -20% <100 mg/dL

Riesgo Alto

Riesgo Moderadamente Alto

<130 mg/dL

Riesgo moderado
Riesgo Bajo

2 factores de riesgo y el riesgo a 10 aos <10%


1 factor de riesgo

<130 mg/dL
<160 mg/dL

Principales factores de riesgo independientes son: Alto LDL-C ,

sndrome de ovario poliqustico, el tabaquismo, la hipertensin (presin arterial 140/90 mm Hg o en la medicacin hipertensiva), bajo HDL (<40 mg / dL), antecedentes familiares de enfermedad de la arteria coronaria (en hombres: familiares de primer grado menores de 55 aos, y en mujeres de primer grado menores de 65 aos) y la edad (hombres 45 aos;mujeres 55 aos). Reste 1 factor de riesgo si la persona tiene un alto HDL ( 60 mg / dl) Puntuacin de riesgo de Framingham se aplica para determinar riesgo a 10 aos C Equivalentes de riesgo de CAD incluye la diabetes y las manifestaciones clnicas de las formas no coronarias de enfermedad aterosclertica (enfermedad arterial perifrica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad de la arteria cartida).

T7:Framingham Risk Score - Probabilidad basada en 10 aos de la Mujer en Situacin de un evento coronario en la presencia de determinados diagnsticos clnicos o escenarios
Grupo de riesgo Alto

Framingham Global Ejemplos Clnicos Risk (10-year absolute CAD risk)


> 20% Enfermedad coronaria establecida Enf. cerebrovascular Enf. arterial perifrica Aneurisma artico abdominal Diabetes mellitus Enfermedad renal crnica

Intermedio

10% -20%

Enfermedad coronaria subclnica Sindrome metablico Mltiples factores de riesgo (a) Maracados niveles elevados de un solo factor de riesgo factor (b) Familiar de primer grado(s) con inicio temprano la enfermedad arterial coronaria
Puede incluir a las mujeres con factores de riesgo mltiples, el sndrome metablico, o 1 o sin factores de riesgo Niveles ptimos de los factores de riesgo y estilo de vida saludable para el corazn

Bajo

<10%

Optimo

<10%

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIAS Evaluacin de Riesgo Global


R4: Dx precoz y tto de la dislipidemia peditrico para reducir los niveles de LDL-C* Clasificacin de niveles de LDL en nios y adolescentes Categora Aceptable Lmite Alto LDL mg/dL < 110 110- 129 130

R5. Categorizar los riesgos relacionados con los lpidos

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIAS Evaluacin de Riesgo Global


R6. Recomienda la clasificacin de triglicridos elevados Clasificacin de niveles Triglicridos Categora Concentracin de Triglicridos mg/dL < 150 150- 199 200 499 500 150 mg/dL Objetivo

Normal Tab. 10 Lmite alto Alto Muy alto

COMO DETECTAR DISLIPIDEMIAS

CRIBADO

Evaluaciones ms frecuentes de pacientes con una historia familiar de CAD prematura de MI o muerte sbita antes de los 55 aos en padre u otro familiar varn de 1, o antes de los 65 aos en la madre u otras Familiar mujer
Grupo Adulto con Diabetes Edad Frecuencia de anlisis para dislipidemia Anualmente

Adultos Jvenes
Adultos de mediana edad Adultos mayores Nios

H: 20-45 M: 20-55
H:45-65 M: 55-65 >65 > 2 aos

Cada 5 aos
Ausencia de FR: 1-2 aos. Presencia de FR: ms frecuente Anualmente 3-5 aos si tiene FR de CAD , historia fam de CAD prematuro o dislipidemia, soprepeso o son obesos.

Adolescenetes

>16 aos

Cada 5 aos o mayor frecuencia si tienes FR para CAD, sobrepeso o obesos.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA DETECCION DE RIESGO CV


Pruebas Perfil lipdico en ayunas Ms precisa , debe incluir colesterol total, LDL, HDL y triglicridos

LDL - C( Lipoproteinas Valido: ayunode baja densidad de Inexacto si Trig. >200mg/dL , no vlida si >400mg/dL colesterol) Medicin directa en pacientes con alto riesgo, Trigl. Ayunas > 250 mg/dL, Dm o enf vascular conocida HDL-C No HDL-C (Colesterol total menos HDL) (Lipoproteinas de alta densidad de colesterol) HDL > 60 mg/dL factor de riesgo negativo en ambos sexos Calcular pacientes con trigli. Mod. elevados (200 a 500 mg / dL),DM o CAD. Si se sospecha de resistencia a la insulina (informa sobre carga total lipoprotenas aterognicas) triglicridos son 200 mg / dL o ms, pero menos de 500 mg / dL, un clculo no-HDL-C proporcionar una mejor evaluacin de los riesgos que el LDL-C solo .Los no HDL-C metas son 30 mg / dl ms altos que los niveles de riesgo establecidos LDL-C.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA DETECCION DE RIESGO CV


Pruebas Triglicridos > 150 mg/dl identifica individuos en riesgo de sndrome de resistencia a la insulina. 200 mg/dl aumento sustancial en riesgo de CAD

Apolipoprote < 90 mg / dL rieso de CAD, con o sin DM < 80 mg / dL con CAD establecido o DM que tienen 1 FR adicional na Triglicridos > 150 mg / dl o el HDL-C < 40 mg / dL: apo B ser til en APO B la evaluacin de riesgo residual en pacientes con riesgo para CAD (incluso cuando los niveles de C-LDL son controlados),incluye CAD establecida, diabetes tipo 2 o sndrome de resistencia a la insulina que se encuentran en alto riesgo de CAD. Evaluar xito de las LDL-C-terapia reductora. Refleja el nmero de partculas de LDL, que pueden ser elevados en pacientes en o por debajo de LDL-C. Mientras que el LDL-C y el tamao de partculas de LDL (por ejemplo, pequeas y densas de LDL) se asocian con aterogenicidad, nmero de partculas de LDL tal como se refleja por la apo B es una medida ms potente de la Enf. Cardiovascular.

Apo AL

Apo AI en un paciente con bajo HDL-C sugiere la existencia de un nmero adecuado de partculas de colesterol HDL que contienen menos colesterol y puede ser una indicacin de menor riesgo

Causas Secundarias comunes de Dislipidemias


Lipidos afectados
Colesterol total y lipoprotenas de baja densidad del colesterol (LDL-C)

Condiciones
. Hipotiroidismo . Nefrosis . Disgammaglobulinemia (lupus eritematoso sistmico, mieloma mltiple) . Progestina (a) o el tratamiento con esteroides anablicos . Enfermedades colestticas del hgado debido a las lipoprotenas anormales, como la cirrosis biliar primaria . Los inhibidores de proteasa para el tratamiento de VIH (b) . La insuficiencia renal crnica . La diabetes tipo 2 mellitus (c) . Obesidad . Consumo excesivo de alcohol . Hipotiroidismo . Medicamentos antihipertensivos (diurticos tiazdicos y badrenrgicos) . La terapia con corticosteroides (o estrs grave que aumenta corticosteroides endgenos) . La administracin oral de estrogenos (d), los anticonceptivos orales, el embarazo . Los inhibidores de proteasa para el tratamiento de VIH (b)

Total de triglicridos y lipoprotenas de muy baja densidad del colesterol (VLDL-C)

Abreviatura:
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. (A) unos agentes progestacionales, especialmente aquellos con

actividad andrognica, pueden aumentar el colesterol de baja densidad de lipoprotenas y disminuir la alta densidad de colesterol de lipoprotenas. (B)
inhibidores de la proteasa puede inducir lipodistrofia perifrica, aumento de la grasa visceral, resistencia a la insulina, y diabetes. Dislipidemia inducida por Inhibidor de la proteasa puede incluir elevada LDL-C y / o patrn dislipidemia aterognica de niveles altos de triglicridos, pequeo, denso LDL -CC, y bajo HDL-C . Sin embargo, los nuevos inhibidores de la proteasa de generacin puede haber mejorado los perfiles de lpidos.
(C) dislipidemia diabtica es a menudo similar a la dislipemia

aterognica: triglicridos altos, pequeas y densas de baja densidad colesterol de las lipoprotenas de alta y baja densidad de colesterol de lipoprotenas (D) estrgenos administrados por va transdrmica no estn asociados con el aumento de los niveles de triglicridos.

TRATAMIENTO: OBJETIVOS DEL TTO PARA PACIENTES CON RIESO DE CAD


Parmetros Lipidicos Colesterol Total , mg/dL LDL C , mg/dL HDL-C , mg/Dl No HDL-C , mg/Dl Trigliceridos , mg/dL Apo B , mg/dL < 200 < 100; < 70 (todos los pacientes con riesgo alto) Lo ms alto posible, pero al menos > 40en hombres y mujeres 30 arriba del objetivo de LDL < 150 < 90 ( pacientes con riesgo de CAD, incluyendo aquellos con diabetes) < 80 ( pacientes con CAD establecida o diabetes, ms 1 factor de riesgo adicional)
LDL : DM <100 , 1 FR < 70

Objetivo

TRATAMIENTO: RECOMENDACIONES
ACTIVIDAD FISICA 30 min de intesnidad moderada 4 6 veces /sem, Gasto de 200 kcal/da Actividades: caminar apso ligero , bicicleta, limpieza/lavado, cortar cesped, actividades deportivas Metas diarias: 10 min diarios Fortalecimiento de musculos: 2 dias por semana Frutas y verduras (0,5 raciones / da) Cereales (0,6 raciones / da) Pescado, y las carnes magras Grasas saturadas,trans y colesterol debe ser limitado esteroles vegetales (~ 2 g / da) fibra soluble (10-25 g / da) Dejar de fumar aumenta significativamente el HDL-C, con mejora observada en tan slo 30 das.

NUTRICION MEDICA

DEJAR DE FUMAR

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
CLASE EFECTO METABOLICO

Inhibidores de la HMG-CoA reductasa : ESTATINAS: Lovastatina Pravastatina Fluvastatin Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Rosuvastatina

Principalmente LDL-C en un 21% - 55% por inhibicin competitiva paso limitante de la sntesis de colesterol en el hgado Efecto de HDL-C es menos pronunciada ( 2% -10%) TG 6% -30%

CONSIDERACIONES ESPECIALES Se requiere monitorizacin de la funcin heptica Aveces Mialgias y debilidad muscular Posibilidad de interaccin frmaco-frmaco entre algunas de las estatinas y los inhibidores del citocromo P450 3A4, ciclosporina, warfarina, inhibidores de la proteasa Miopata / rabdomilisis en casos raros, aumento de riesgo con la administracin concomitante de algunos frmacos No se recomienda Simvastatina dosis de 80 mg No exceder de 20 mg de simvastatina al da con amlodipino o ranolazina Las elevaciones de plasma rosuvastatina puede ser mayor en personas asiticas que en otros grupos tnicos Ligero incremento de nuevos casos de diabetes en los pacientes tratados intensamente con estatinas intensamente, lo que ocurre en menor medida que la reduccin de eventos cardiovasculares.

CLASE

EFECTO METABOLICO
Principalmente TG 20% -35%, HDL-C en un 6% -18%, por la estimulacin de la actividad de la lipoprotena lipasa El fenofibrato puede TC y LDL-C de 20% -25% Baje VLDL-C y LDL-C; aumento recproco de LDL-C en el perfil se transforma en una forma menos aterognico de partculas de LDL, cambiando a mayor tamao El fenofibrato nivel de fibringeno

CONSIDERACIONES ESPECIALES
Gemfibrozilo puede LDL-C 10% 15% Sntomas gastrointestinales, posible colelitiasis Pueden potenciar los efectos de los anticoagulantes administradosva oral Gemfibrozilo puede Nivel del fibringeno (c) El gemfibrozil y el fenofibrato puede homocistena independiente de las concentraciones de vitamina (d) La miopata / rabdomilisis cuando se utiliza con estatinas (raro), la interaccin es menos probable con cido fenofbrico fenofibrato Fibratos asociado con niveles aumentados de creatinina en suero, que pueden no ser causados por la disfuncin renal

Derivados del cido fbrico Gemfibrozil, Fenofibrato cido Fenofbrico

CLASE

EFECTO METABOLICO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Niacina (cido nicotnico)

LDL-C al 10% Potencial para un lavado 25%, TG 20% frecuente con la piel, malestar 30%, HDL-C al prurito, dolor abdominal, 10% -35% por la hepatotoxicidad (raro pero puede disminucin de la ser grave), nusea, lcera pptica sntesis heptica de Efecto perjudicial sobre la glucosa LDL-C y VLDL-C en suero con dosis ms altas niveles de Aumenta los niveles de cido lipoprotena (a) rico, puede llevar a la gota Transforma LDL-C de forma menos aterognico por tamao de partcula creciente y disminuyendo as el nmero de partculas

CLASE

EFECTO METABOLICO

Inhibidores de la absorcin de colesterol (ezetimibe)

Principalmente LDL-C al 10% -18% por inhibir la absorcin intestinal de colesterol y la disminucin de suministro al hgado Apo B 11% -16% En combinacin con las estatinas, adicional LDL-C 25%, total LDLC 34% -61% En combinacin con fenofibrato, LDL-C 20% -22% y apo B 25% -26% sin reducir HDL-C

CONSIDERACIONES ESPECIALES La miopata / rabdomilisis (raro) Cuando se coadministra con estatinas o fenofibrato, los riesgos asociados con las medicamentos permanecen (por ejemplo, miopata / rabdomilisis, colelitiasis)

CLASE

EFECTO METABOLICO

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Secuestrantes Principalmente de cidos LDL-C 15% biliares 25% por atadura Colestiramina de los cidos Colestipol biliares a nivel Hidrocloruro intestinal de Colesevelam: colesevelam glucosa y hemoglobina A1c (~ 0,5%)

Puede TG en suero Frecuentes eventos GI no mortales, lo que puede reducir la adhesin del paciente Muchas interacciones farmacolgicas potenciales, por lo menos con colesevelam (ver etiqueta del producto) Puede reducir la absorcin del cido flico y de grasa

Hipolipemiantes, Dosis de inicio e intervalos de dosificacin

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