Exploracin fsica de aparto digestivo

Christian Benjamn Galvn Rebollar

Lmites internos de la cavidad

abdominal son:

Cpula diafragmtica Estrecho superior de la pelvis Columna lumbar la pared abdominal

Lmites externos del abdomen son:

Arriba:reborde costal, base del apndice xifoides hasta D7
Abajo,arcadas crurales,crestas iliacas

Divisin topogrfica del abdomen

Divisin por cuadrantes

Vertical: Desde el esternn hasta el pubis que atraviese el ombligo. Horizontal: A travez del ombligo

Cuadrante superior derecho

Va biliar Hgado y la vescula biliar Angulo hepatocolico Cabeza del pncreas Rin derecho y la suprarrenal derecha.

Cuadrante superior izquierdo

El bazo ngulo esplnico del colon Cuerpo y cola del pncreas Rin y suprarrenal izquierda.

Cuadrante inferior derecho

Ciego Apndice Ovario y trompa derecha Polo inferior del rin derecho y urter Colon ascendente.

Cuadrante inferior izquierdo

Colon sigmoides Colon descendente Ovario y trompa izquierda Polo inferior del rin y urter izquierdo.

Divisin por regiones

Verticales: Lnea medio clavicular Mitad de los ligamentos de Poupart. Horizontal superior: Punto inferior de ambos rebordes costales (costilla X). Horizontal inferior: Crestas ilacas antero superiores

Hipocondrio derecho:
Lbulo heptico derecho Vescula biliar Parte del rin derecho Glndula suprarrenal ngulo heptico del colon

Epigastrio
Estmago Duodeno Pncreas Parte del hgado Aorta Vena cava inferior.

Hipocondrio izquierdo
Bazo Cola del pncreas ngulo esplnico del colon Polo superior del rin izquierdo Glndula suprarrenal.

Flanco derecho
Parte del rin derecho colon ascend ente.

Mesogastrio
Porcin inferior del duodeno Intestino delgado Aorta Vena cava inferior.

Flanco izquierdo
Parte del rin izquierdo Colon descendente.

Regin ilaca derecha

Ciego Apndice Extremo inferior del leon Ovario Desembocadura del urter Canal inguinal.

Regin del hipogastrio o suprapbica

tero Vejiga Colon sigmoides.

Regin ilaca izquierda

Colon sigmoides Ovario Desemboca dura del urter Canal inguinal.

Exploracin fsica de abdomen

Decbito dorsal examinar por el lado derecho Iluminacin adecuada Pedir al paciente que se relaje Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin. zonas dolorosas examinarlas al final.

Exploracin fsica de abdomen

Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin superficial y palpacin profunda.

Inspeccin
Inspeccin:
Contorno Simetra Movimientos respiratorios Pulsaciones Peristaltismo Integridad de la piel Masas

Auscultacin
sonidos intestinales (ruidos hidroareos) sonidos vasculares

Percusin
tono lmites de los rganos abdominales.

Palpacin
tono muscular caractersticas de los rganos sensibilidad masas pulsaciones, acumulacin de lquido.

Inspeccin
El vientre debe estar ampliamente descubierto, pero se deben tapar el pecho y las regiones inguinales, mientras no se estn examinando estas, para evitar molestias y respetar el pudor. El abdomen debe ser observado de frente y de perfil, para ello se aprovechan todos los ngulos o incidencias de los rayos luminosos sobre la superficie abdominal.

Observe el volumen, la forma, el relieve, la simetra, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el patrn respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden esttico con una completa relajacin, como en el orden dinmico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones, buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente.

El abdomen normal es simtrico, a cada lado de su lnea media. No hay aumentos de volmenes visibles. En individuos delgados pueden verse la pulsacin de la aorta abdominal en la lnea media y los movimientos peristlticos. No deben haber lesiones de la piel, excepto cicatrices quirrgicas. Pueden hallarse estras, si la piel se ha estirado, como en el embarazo, la obesidad, los tumores abdominales. La respiracin es abdominal en los hombres (el abdomen se levanta y desciende con la respiracin),

Los contornos alterados del abdomen son:

1. Distensin generalizada con el ombligo invertido: obesidad, distensin gaseosa,
2. Distensin de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovrica. 3. Distensin generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.

4. Abdomen excavado: emaciacin, reemplazo de la grasa subcutnea con msculo.

Auscultacin
Oiga los ruidos intestinales (hidroareos) con el diafragma del estetoscopio. No es necesario or en cada cuadrante, si el tono y la frecuencia son normales. Si los ruidos estn hipoactivos o ausentes ausculte cada cuadrante entre uno y dos minutos. Los ruidos hidroareos normales son sonidos de tono alto, borgogeante, de frecuencia regular entre 5-35/min-

Percusin
La percusin del abdomen, en general, tiene mucho menos importancia que la palpacin. Se realiza con el enfermo acostado boca arriba. Con la percusin se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza ms o menos slida de las vsceras intraabdominales. La tcnica seguida es la dgito-digital. Los golpes de percusin se difunden fcilmente en el abdomen, por tanto, se aconseja que se realicen con extrema suavidad.

Percuta sistemticamente el abdomen en todos sus cuadrantes para evaluar la existencia de sonidos anormales. El sonido predominante es el timpanismo; La matidez, se obtiene sobre las masas y los rganos slidos abdominales. El sonido timpnico indica gas en el intestino subyacente.

Palpacin
El sujeto debe estar acostado con la mayor relajacin abdominal posible La respiracin debe ser tranquila y amplia, con el pecho elevado para ayudar a la relajacin del abdomen. El explorador debe colocarse preferentemente a la derecha del enfermo, sentado a una altura adecuada a la cama o a la camilla, o de pie si el enfermo est de pie. Sus brazos y antebrazos deben formar un ngulo obtuso, no recto ni agudo, ya que en estas ltimas posiciones los movimientos de las manos estaran forzados y podran ocasionar contracturas musculares que !e dificultaran la percepcin. Debe actuar con delicadeza para ganarse la confianza del sujeto y evitar que este se ponga nervioso; sus manos deben tener una temperatura agradable; si fuere necesario podr calentarlas previamente; las uas deben estar recortadas. Debe "palpar", no "pinchar" ni hacer presiones molestas o contraproducentes.

Maniobras aplicables en los casos de palpacin aparentemente imposible por hipertona parietal
Cubrir la piel del abdomen con vaselina o polvo de talco, para facilitar el deslizamiento manual.
Utilizar el mtodo de Galambos, que consiste en deprimir el abdomen con una mano, a una distancia no mayor que 10 cm de la zona que se quiera explorar con la otra mano Aplicar anestesia local (Lemaire), o anestesia general. Realizar la hipnosis del paciente.

Palpacin de la pared abdominal o continente (palpacin superficial)

Palpe sistemticamente cada cuadrante o rea de toda la pared abdominal con la palpacin monomanual, para detectar dolor, espasmo muscular o tumoraciones palpacin superficial monomunual consiste en el uso de una mano, la derecha o la izquierda segn el examinador; la palma de la mano se apoya suavemente sobre el abdomen, con los dedos extendidos y unidos, para ejercer una presin suave sobre la pared, con movimientos hacia abajo con la punta de los dedos, tratando de deprimir el abdomen alrededor de 1 cm. As se recorren las distintas porciones del vientre y se tiene la primera impresin de conjunto. Se puede palpar con la mano, de plano, ayudando con los dedos en un plano oblicuo o de penetracin, as como con el borde cubital o radial

Anime al paciente a respirar lenta y profundamente, y a exhalar con la boca abierta, mientras palpa. El abdomen debe sentirse relajado con la espiracin. La contraccin muscular puede indicar ansiedad. Fjese adems, en la expresin facial del examinado. Mediante esta operacin se capta si existen o no, alteraciones de los distintos planos que integran la pared. Se podrn explorar posibles abovedamientos localizados o masas que, si pertenecen a la pared, persisten al sentarse el enfermo, al inspirar o al elevar su cabeza o sus pies.

Se explora el espesor de la pared pellizcndola con los dedos; se examinan la piel, el tejido celular y aun los msculos, si el enfermo tiene la pared muy delgada. Debe palparse el msculo rectoabdominal, que comprende dos grandes msculos centrales, a los lados de la lnea media y unidos en ella, que se extienden desde el proceso xifoideo hasta la snfisis del pubis.

Se exploran tambin los orificios naturales, las posibles soluciones de continuidad de la pared y la lnea media abdominal. Palpando la lnea media, a veces puede notarse una separacin del msculo rectoabdominal, cuando la persona levanta la cabeza, especialmente en obesos o embarazadas. Puede palparse como un surco en la lnea media, pero esto no representa un problema signifcante. Tambin en la lnea media o a nivel de cicatrices operatorias, se exploran con los dedos y bordes de las manos las posibles eventraciones.

se deben palpar especialmente el ombligo y los orificios en las regiones inguinales, rea que con frecuencia se olvida inspeccionar y palpar y que puede acarrear errores diagnsticos costosos. Si se comprueba que algo sobresale, se detalla a la palpacin y se reintegra, si es posible (reduccin de hernias), al interior de la cavidad abdominal. Se palpa el orificio detallando sus caracteres, y se hace toser o pujar al enfermo, para provocar posible salida de rganos a travs de los orificios herniarios.

Finalmente se debe explorar en esta etapa de la palpacin, la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial. La comprobacin de las alteraciones de la sensibilidad parietal, se har mediante tirones suaves o pellizcamiento de la piel, mientras palpa su espesor, o pasando sobre ella un alfiler, borde de la ua, mota de algodn, etctera. La reaccin del paciente puede ser verbal o a travs de la expresin facial

Para comprobar si un dolor provocado en la pared depende de algn rgano intracavitario, que el enfermo levante la cabeza o los pies o que proyecte el vientre hacia fuera. En estas circunstancias deben aumentar el dolor y la reaccin hipertnica, si estar, determinados por una alteracin de la pared abdominal. En todos estos casos de dolor parietal, este autor explora cuidadosamente la columna vertebral y los posibles defectos posturales del sujeto.

Tensin abdominal
Para la exploracin de este fenmeno de equilibrio entre la presin intracavitaria determinada por la distensin de las vsceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla, se palpa con la mano derecha en distintos sitios del vientre, colocndola de plano y usando los dedos para ejercer cierta presin contra la pared. La mano debe siempre orientarse paralelamente al eje del cuerpo y esta palpacin puede hacerse en las distintas posiciones del sujeto examinado: acostado boca arriba, de lado, de pie, etc. Los datos normales varan en las distintas zonas y sern descritos con los datos normales que se obtienen en el examen fsico del abdomen.

Palpacin visceral, intracavitaria o del contenido (palpacin profunda)

La palpacin visceral vara segn la respiracin, de modo que el mdico debe conocer la influencia fisiolgica de la respiracin (movimiento del diafragma y vsceras) En la inspiracin, el diafragma baja, la presin intraabdominal aumenta y se dificulta la palpacin. En la espiracin, sucede todo lo contrario, la palpacin es ms fcil y aprovechable. Las vsceras se deslizan debajo de los dedos en los movimientos respiratorios, si el tipo respiratorio es el costoabdominal, el cual debe procurarse siempre, ya que es el ms adecuado. A veces conviene hacer respirar al enfermo profundamente para provocar el descenso, por ejemplo, del hgado en la inspiracin y proyectar ms este rgano en el abdomen. Como se ve, el examinador puede hacer variar la respiracin segn le interese, para una mejor palpacin visceral.

La palpacin visceral o intracavitaria, se puede realizar con una mano (monomanual) o con las dos manos (bimanual).

Tipos de palpacin bimanual

1. Con los dedos ndices en contacto.
2. Con las manos superpuestas, 3. Anteroposterior o de peloteo.

4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.

En la palpacin bimanual con los dedos ndices en contacto es preferible que diverjan las manos en sus bases, para aprovechar los pulpejos de los dedos con mayor soltura. Las manos deben tener cierto grado de oblicuidad (una doble oblicuidad), sobre el abdomen para ganar la profundidad necesaria en la palpacin de las vsceras al practicar el deslizamiento.

La palpacin bimanual con las manos superpuestas tiene como objetivo vencer cierta resistencia de la pared, aunque en realidad se palpa con una sola mano, la de abajo.

La palpacin bimanual anteroposterior o de peloteo, usada por Chauffard, es aplicable ms bien a los vacos. Con esta palpacin, la mano que est detrs empuja hacia delante las visceras ofrecindolas a la mano que palpa. En todos estos tipos de palpacin, los dedos desempean un papel fundamental; se deben manejar con soltura, no fijarlos en posicin forzada, de flexin o de una verdadera garra que es perjudicial en una buena palpacin. A su vez, se deben aprovechar dos, tres o hasta cuatro dedos de cada mano.

la maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los rganos, la que se facilita arrastrando la piel por encima de ,la punta de los dedos para dejar all plegado el excedente de piel. De este modo se profundiza de arriba abajo; se aprovechan los movimientos respiratorios y as los dedos al deslizarse, palpan los segmentos deseados y aprecian las posibles alteraciones. Esta maniobra se utiliza fundamentalmente para la palpacin del hgado y el bazo, que estn situados ms superficialmente y por debajo y en contacto con el diafragma.

Los objetivos fundamentales de la palpacin profunda, o mejor, intracavitaria, son la valoracin de masas palpables y la existencia o no de dolor, no detectado previamente con la palpacin superficial.

Masas palpables. Aunque no es normal el hallazgo de masas palpables, si se encuentran, debe evaluarse su localizacin, tamao, forma, consistencia y movilidad. La localizacin debe abarcar, adems, si la masa est situada en la pared abdominal o est dentro de la cavidad abdominal.

Las estructuras abdominales que comnmente se mal interpretan como masas anormales incluyen la aorta, el msculo rectoabdominal, el colon lleno de heces, el promontorio sacro en las personas delgadas con una palpacin demasiado profunda y la snfisis del pubis, en los obesos con abdomen redundante. Las heces se palpan usualmente como una estructura tubular, en oposicin a una estructura redondeada de una masa anormal.

Dolor
el abdomen no es normalmente doloroso, algunas personas refieren dolor en la palpacin profunda, especialmente sobre la aorta abdominal, el ciego y el colon sigmoides. Si la persona manifiesta dolor abdominal desde el inicio, se explora tambin el dolor de rebote deprimiendo el abdomen y rpidamente retirando sus dedos hacia arriba. El dolor de rebote puede indicar inflamacin del peritoneo.

MODELO DE REGISTRO ESCRITO DEL EXAMEN ABDOMINAL NORMAL

Inspeccin: abdomen plano, simtrico, con musculatura bien desarrollada. Masas o pulsaciones no visibles, ni dolor o protrusiones con la respiracin espontnea ni con la tos provocada; piel intacta, sin lesiones. Auscultacin: ruidos hidroareos activos, audibles y normales, en todos los cuadrantes. No ruidos vasculares.
Percusin; sonoridad del abdomen en su conjunto, normal. Palpacin: no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no masas palpables.

El abdomen se debe examinar con la siguiente secuencia

Inspeccin Auscultacin Percusin Palpacin superficial y palpacin profunda.