UROLITIASIS

Presenta: Dra. Gmez Damas Deybi R2MF. HR.ISSSTE LEON Lon Gto 17-09-2013

Concepto

Litisis urinaria o tambin nombrada, clculos renales, piedras en el rin, clculos en el rin, litisis renal o nefrolitiasis. Son masas slidas compuestas de pequeos cristales. Se pueden presentar uno o ms clculos al mismo tiempo alojados en el rin o en el urter. Generalmente su formacin se inicia a nivel alto, en las cavidades de los riones, y van descendiendo por los urteres hacia la vejiga, pudiendo alojarse en cualquier nivel con diferentes tamaos y formas. Sin embargo, estas piedras urinarias (o clculos) son clasificadas con mayor precisin de acuerdo a dnde se descubren primero, en los riones, los urteres (conductos renales), o la vejiga.

Epidemiologa
Prevalencia 10-15% Genero: hombre adulto Raza: blancos, hispanos, asiticos y afroamericanos
Edad: 40-60 aos

rea geogrfica. Zonas calurosas, ridas o secas.

Patogenia
SATURACION: Orina sobresaturada por una o varias sales litgenas. PH urinario, temperatura y concentracin de la sal. +concentracin de una sustancia

Patogenia
Inhibidores de la cristalizacin: Sustancias orgnicas o inorgnicas presentes en la orina, Se unen con los distintos iones para formar complejos solubles, Inhiben o retardan la cristalizacin. Su dficit favorece la formacin de clculos.

Patogenia
Alteracin del pH urinario: clculos de cido rico se ven favorecidos por un pH cido, Estruvita por un pH alcalino. Cistina y fosfato, se influencian en menor manera, y los de oxalato clcico, no estn influenciados en absoluto.

Patogenia
Disminucin del volumen urinario:
La reduccin del volumen de orina y la estasis rinaria favorecen la cristalizacin, ya que una aumenta la concentracin de las sales, y la otra favorece el crecimiento del ncleo primitivo y retiene ms tiempo en el sistema urinario los ncleos cristalinos formados.

Litogenesis urinaria
agregacin de cristales Formacin del clculo.

crecimiento Nucleacin del cristal

Nucleacin
Formacin de la partcula cristalina sobre la que se producirn el crecimiento. La agregacin debe cumplir unas constantes fsicoqumicas,

Sin las cuales el cristal es inestable y se desintegra.

Dos tipos:
Nucleacin homognea Nucleacin heterognea Principales nucleantes:
Formacin del ncleo en soluciones puras, estructura cristalina de igual composicin, es poco frecuente, ya que requiere valores altos de sobresaturacin urinaria.

Forma ms frecuente, el ncleo tiene una composicin diferente al resto del cristal.

cido rico, fosfatos, detritus, etc..

Crecimiento cristalino
Es el paso siguiente a la formacin de las partculas cristalinas. El crecimiento de los cristales se ve favorecido por la disminucin de los inhibidores (citrato, fitato, magnesio) y por la sobresaturacin de la orina.

Agregacin
AGREGACIN:
El crecimiento de los cristales no puede explicar por s slo la formacin del clculo urinario, es necesario adems la agregacin de los cristales para obtener la litiasis.

Agregacin primaria:
Sobre cristales ya formados se van formando otros nuevos que se adhieren a la superficie de los primeros.

Agregacin secundaria
Los cristales ya formados se unen entre ellos mediante sustancias aglutinantes. Se necesita una concentracin elevada de cristales en la orina, por lo que slo se observa este tipo de agregacin si la nucleacin es homognea o en residuos postlitotricia.

TIPOS DE LITIASIS
oxalato clcico Oxalato monohidrat o ms cido rico Fosfato clcico

7 tipos de litiasis:

Cistnica

Fosfato amnico magnsico (estruvita o clculo infectivo),

cido rico

LITIASIS OXALATO CALCICO

Principal ion presente en los cristales urinarios. 75-85% de todos los casos de litiasis urinaria.

El 85% son de etiologa desconocida.

Ms frecuentes en varones (2-3:1)

Existe un pico de incidencia entre los 30-40 aos. Gran tendencia a la recidiva40-50% de recurrencias en los siguientes 5 aos.

Monohidratado (CaC2O4.H2O) El OxCa Dihidratado (CaC2O4.(2 + x)H2O).

whewellita

weddellita

Monohidrato
Forma de presentacin ms frecuente. Son clculos de color marrn oscuro, de pequeo tamao, lisos y de gran dureza. Tienen una pequea pediculacin que era su punto de anclaje en la papila renal donde se formaron, Clculos papilares. Aumentan su incidencia con la edad,.

Dihidrato
Son clculos de color mbar, de mayor tamao que los anteriores, Con espiculaciones mltiples y menor dureza (mejor respuesta a la LEOC).

Fosfato amnico magnsico (estruvita o infectiva)

10-20% de las litiasis. Mayor frecuencia en mujeres (3-5:1), Portadores de catteres urinarios de forma prolongada Pacientes con derivaciones urinarias, Pico de incidencia alrededor de los 40 aos. Tasas de recurrencia son del 35% a los 5 aos. Se detecta infeccin urinaria hasta en el 90%

Fosfato amnico magnsico (estruvita o infectiva)

Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp y Pseudomona spp. Desdoblar la urea producen amonio y alcalinizan la orina, precipitando los cristales de fosfato amnico magnsico. Son tpicamente grandes, pudiendo tener forma de coral como molde de la cavidad renal (clculos coraliformes), color marrn-grisceo, no muy duros y de superficie irregular

Litiasis de fosfato clcico

Puede ser fosfato clcico apattico (hidroxiapatita), Fosfato dihidrato (brushita) o Fosfato clcico magnsico. 10% de los clculos renales, Ms frecuentes en mujeres. Suelen aparecer asociados a defectos de la acidificacin tubular.

Litiasis de cido rico

5- 10% de las litiasis,
Ms frecuentes en varones (2:1) de 50 aos.

Factores predisponentes:
pH urinario cido mantenido (pH < 5), hiperuricosuria, citolisis postquimioterapia, enfermedades o resecciones del intestino delgado, etc.

Son de color blanquecino, duros, de superficie lisa, y al romperlos presentan un color amarillo-rojiz

Litiasis de cistina
1% de las litiasis. No hay diferencias entre ambos sexos Su formacin se inicia en la infancia y la adolescencia. Enfermedad autosmica dominante, llamada cistinuria, defecto en el transporte intestinal y en la reabsorcin tubular de cistina, ornitina, lisina y arginina. Son de color amarillento-marronceo, de aspecto creo, con superficie lisa y de gran dureza

Oxalato monohidrato + cido rico:

Se acompaan siempre de pH bajo con hipocitraturia. Muy recidivantes, Responden muy bien al citrato potsico,

Grupo de litiasis raras:

Por alteraciones metablicas por compuestos orgnicos por frmacos
(Dficit de xantinoxidasa, dficit de adenina fosforribodiltranferasa, etc.),

(Detritus celulares, colesterol, etc.) o

(Indinavir, triamterene, etc.).

Cuadro clinico
El clico renal es el dolor caracterstico Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaa de intranquilidad psicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. Puede presentarse adems un sndrome miccional con disuria, polaquiria y hematuria

Clico renal
Clculos de clices renales : Son asintomticos salvo que obstruyan el infundbulo, en cuyo caso producen dolor lumbar, hematuria persistente e infecciones recurrentes.

Clico renal
Clculos de la pelvis renal : Producen dolor en flanco o en el ngulo costovertebral al impactarse el clculo en la unin ureteropilica (I)

Clico renal
Clculos en urter superior : Producen clico de gran intensidad que puede irradiarse hacia la ingle y hacia el testculo ipsilateral en el varn o hacia el labio mayor ipsilateral en la mujer. La hematuria suele estar presente.

Clico renal
Clculos en urter medio El dolor irradia a flanco y regin abdominal. En el cruce con los vasos ilacos (II), por lo general el urter pasa de tener un calibre de 6 mm a 4 mm.

Clico renal
Clculos en la unin ureterovesical: III ( 1mm ) donde mayor nmero de clculos se impactan. Tpicamente darn sntomas de irritacin vesical con urgencia miccional, polaquiuria y tenesmo vesical .

Pancreatitis

Ileitis terminal

Anexitis

Apendicitis

Clico biliar

Diverticulitis del sigma Embarazo tubarico Quistes ovaricos

Hematuria
Puede estar presente en el clico renal , apareciendo por lo general despus de la presentacin del dolor. Se debe a la liberacin de la litiasis de la papila donde estaba anclada. En ocasiones se trata de una hematuria monosintomtica , sin cogulos, recidivante y de duracin variable.

Infeccion urinaria
Infeccin urinaria:: Infecciones urinarias de repeticin persistentes a pesar de un tratamiento antibitico correcto , deben hacernos descartar como causa una litiasis.

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL
PUNTO COSTO-LUMBAR

CALCULO IMPACTADO EN URETER LUMBO-ILIACO

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

POSTERIOR ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR

DIAGNOSTICO
Sintomatologa. Uroanlisis. El hallazgo principal es la hematuria. La leucocituria, infeccin del tracto urinario o del rin. Presencia de Cristales de Urato amorfo, cristales de oxalato de calcio, etc.

pH: cido (clculos de acido rico y cistina) Bsico ( fosfato clcico o fosfato amnico magnsico .

Rx simple de abdomen
Sensibilidad 45-59% No permite ver litiasis menores de 2 mm o microlitiasis . 10% de las litiasis son radiotransparentes Tecnica

Sensibilidad 20-45%

Ecografa

Sensibilidad 94-100% Especificidad 92-100% Examen de referencia Deteccin de clculos de hasta 2 mm

Tomografa

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES: La dieta debe ser orientada en sentido de corregir algunos hbitos que pueden favorecer la litogenesis. Aumento de la ingesta de lquidos Disminuir las protenas animales por que aumenta la excrecin de calcio, oxalato y acido rico. Actividad fsica + ingesta de lquidos Realizar dietas hiposodicas e hipolacteas Restriccin de oxalatos limitando las verduras

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SEGN TAMAO DEL CLCULO
70% menores 5 mm : eliminacin espontnea

30% mayores 7 mm :

tratamiento activo

 Se realiza de acuerdo a la posicin del calculo: NEFROLITOTOMIA PERCUTNEA URETEROLITOTRIPSIA L.E.C.H.O

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Nefrolitotoma percutnea
Extraccion percutanea de calculos clculos mayores de 20 mm Fragmentar clculos duros que suelen estar compuestos de cistina, y oxalato clcico monohidratado

Ureteroscopia
En clculos grandes (tamao > 1,5 cm), mltiples, impactados y/o en aquellos que se prevea una difcil localizacin (radiotransparentes, alrgicos al contraste, etc...) sobre todo en mujeres.

Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque

EXTRACCION DEL CALCULO

- Litotripcia endoscpica

- Cistolitotoma

CORRECCION DEL FACTOR LITOGENO

- Correccin quirrgica de la obstruccin - Extraccin de cuerpos extraos

MEDIDAS GENERALES DE APOYO

- Evitar sedentarismo

- Tratamiento de la infeccin urinaria

- Ingesta adecuada de lquidos

Clculos prostticos
Se encuentran dentro de la glndula prosttica y a veces dentro de la uretra prosttica. Son pequeos y numerosos de color gris, se componen de fosfato de calcio. No tienen importancia clnica, raras veces se asocia a una prostatitis crnica.

Clculos de las vesculas seminales

Son lisos, duros y muy raros .

Pueden estar asociados con hematospermia. En la exploracion fisica encontramos una glandula dura petrea y si son multiples crujidos.

Bibliografa
Libro del residente de urologa. Asociacin Espaola de urologa. 2009. Madrid Espaa. GPC. Diagnostico y tratamiento de urolitiasis en el adulto. Secretara de salud; 2009. UROLOGIA GENERAL DE SMITH (14 ED). MANUAL MODERNO 2008.