CNCER DE PULMN

GENERALIDADES
Es la enfermedad resultante del crecimiento anormal y desordenado de clulas en el tejido pulmonar que formando unas masas denominadas tumores. Segn la OMS en el mundo anualmente fallecen 6 millones de personas por diverso tipos de Ca, de las cuales 1 milln es Ca de pulmn. El 90% de las muertes en hombres por Ca de pulmn han sido atribuibles al tabaco La incidencia de Ca es 10 veces mayor en fumadores. 20 o mas cajetillas de cigarrillos al dia tiene 20 veces mayor riesgo de desarrollar Ca de pulmn

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

Se manifiesta con mayor frecuencia entre los 60-65 aos, aunque el 65% se presenta en mayores de 65 aos. El 30% en mayores de 70 aos. Solo el 2% aparece antes de los 40 aos. Los hombres tienen una probabilidad de 2.4 veces mayor que las mujeres de presentar Ca pulmonar Los familiares directos de pacientes con Ca pulmonar tienen un riesgo 2.4 veces ms alta de presentar este cncer u otro no relacionado con el tabaquismo

TABAQUISMO
87% de los carcinomas de pulmn aparecen en fumadores activos o en quienes dejaron recientemente. Mujeres tienen mayor susceptibilidad a los carcingenos del tabaco que los hombres Anualmente 3000 personas adultas no fumadoras fallecen por Ca de pulmn dado por humo de segunda mano Se ha detectado cerca de 1200 sustancias en el humo de cigarrillo, muchas de ellas son cancergenas

Peligros industriales: Dosis altas de ionizacin Uranio: 4 veces mas alta que la poblacin general Amianto: 5 veces mas alta que la poblacin general Asbesto: carcingeno,
potencia con tabaco. Gentica molecular: Oncogenes dominantes son cMYC (CCP), K-RAS(CCNP), EGFR y HER-2/neu Genes supresores: p53 (CCNP/CCP), RB(CCP), p16(CCNP)

Polucin area: Radn: inhalacin y deposito bronquial de productos de descomposicin radiactivos que se adhieren a los aerosoles medioambientales

CUADRO CLINICO DEL CANCER PULMONAR

Asintomtico en el 6% de los casos. Sntomas generales. La sintomatologa se debe a: a)Crecimiento local del tumor. b)Invasin a estructuras adyacentes. c)Metstasis a distancia. d)Sndromes paraneoplsicos.

SINTOMAS GENERALES DEL CANCER PULMONAR

Malestar general (80%). Prdida de peso (66%). Fiebre (21%). Caquexia-anorexia (31%). Inmunosupresin (3%).

SINTOMAS LOCALES DEL CANCER PULMONAR

*Se presentan en un 27%. *Tumores de localizacin central:
Tos, hemoptisis, disfona, estridor, atelectasia, disnea

sibilancias, dolor.

*Tumores de localizacin perifrica:

Tos, dolor en la pared torcica, hombro y brazo (tumor de Pancoast), disnea, derrame pleural (20%), sntomas de absceso pulmonar, Sndrome de Horner (miosis, ptosis, anhidrosis ipsilateral Tumor de Pancoast-)

SINTOMAS POR INVASION REGIONAL DEL CANCER PULMONAR

Ronquera (metstasis linfticas, compresin del nervio larngeo recurrente-). Disnea (parlisis por compresin del nervio frnico). Disfagia (Compresin o metstasis a esfago). Sndrome de vena cava superior (compresin o mets). Taponamiento cardiaco (compresin, derrame pericrdico.

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LOS TUMORES MALIGNOS DEL PULMON

GENERALIDADES
La mayora nacen en el hilio o su alrededor. Aproximadamente las tres cuartas partes de las lesiones se originan en bronquios de primer orden, de segundo orden o tercer orden.

ADENOCARCINOMA PULMONAR

Se diagnostica con mayor frecuencia Mas en mujeres y no fumadoras Se asocia a cicatrices de enfermedades coexistentes TBC, infarto pulmonar, fibrosis intersticial. Al examen microscpico se observan formacin de glndulas y estructuras papilares Masas solitarias, de localizacin predominante perifrica, subpleural asociada a retraccin de la pleura. Bordes de la lesin son lobulados Crecimiento lento y se asocia a alta incidencia de metstasis temprana Carcinoma bronquio alveolar: procede de los neumocitos tipo II, no diferenciacin glandular.

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

Se presenta mas en hombres y alta relacin con el tabaquismo mayora tiene una localizacin central. Proceso de inflamacin crnica y metaplasma escamosa del epitelio bronquial, que luego progresa displasia, carcinoma in situ y carcinoma invasivo. Se caracteriza por presencia de queratinizacin y/o puentes intercelulares. Dx en citologia de esputo Afecta bronquios principales. Causa obstruccin bronquial, atelectasia, lesiones cavitadas y neumona. Metastasis a linfticos hiliares y mediastnicos.

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEAS

Fuerte asociacin con el tabaco Mo: cel. pequeas, ovales, con escaso citoplasma y ncleos redondos u ovales con cromatina granulada y ausencia de nuclolos. Ma: lesin grande y blanda con extensa necrosis y hemorragia. 90% se localiza en el centro y mucosa bronquial. tienden a crecer hacia la submucosa e invaden el tejido conectivo peribronquial Diseminacin a ganglios hiliares y mediastinales. Metstasis tempranas y extensas Metastatizan en forma rpida y amplia: mdula sea (1015%), hipfisis (15%), tiroides (8%), los testculos (7%), paratiroides (1%).

CARCINOMA ADENOESCAMOSO
*La incidencia vara segn el mtodo para realizar el diagnstico si se emplea microscopio electrnico, si se utiliza hallazgos ultraestructurales para el tipado, el dx es de aprox 46% de todos los CP. *Si se emplea el microscospio de luz el dx es del 0.44%. *Generalmente son perifricos. *Pueden ser indistinguibles del adenocarcinoma o del carcinoma de clulas grandes.

CARCINOMA DE CELULAS GRANDES

Generalmente son perifricos y voluminosos con mltiples focos de necrosis y pueden cavitarse hasta en un 20-30% de los casos. Su diagnstico es por exclusin. Las metstasis son tardas. El pronstico es similar al adenocarcinoma. La variedad de clulas gigantes causa rpidamente la muerte. La variedad de clulas clara puede confundirse con un Ca renal metastsico a pulmn.

LOCALIZACION DEL CANCER PULMONAR SEGN EL TIPO HISTOPATOLOGICO

CARACTERISTICAS
HISTOLOGICAS

LOCALIZACION CENTRAL

LOCALIZACION PERIFERICA

Clulas Escamosas

64-81%

19-36%

Adenocarcinoma
Clulas Grandes Clulas Pequeas Global

5-29%
42-49% 74-83% 63 %

71-95%
51-58% 17-26% 37 %

EFECTO DEL TIEMPO DE DUPLICACION TUMORAL EN LA EVOLUCION DEL CANCER PULMOINAR

Histologa Tiempo medio de duplicacin (das) Aos transcurridos desde la transformacin maligna hasta aparicin de masas tumorales clnicamente evidentes

1 cm
Cel. Pequeas Cl. Grandes 29 86 2.4 7.1

3 cm
2.8 8.2

** 10 cm
3.2 9.4

Epidermoide
Adenocarcinoma

88
161

7.2
13.2

8.4
15.4

9.6
17.6

**Con este volumen tumoral sobreviene la muerte del paciente.

DISEMINACION METASTASICA DEL CANCER PULMONAR

EXTENSION DIRECTA: Pleura visceral, parietal, pricardio, grandes vasos, pared torcica, diafragma y columna vertebral. LINFATICA: Bronquiales, hiliares; Tumores derechos: carina, traqueo- bronquiales, paratraqueales; Tumores izquierdos: traqueo- bronquiales, ventana artica y mediastinales anteriores. HEMATOGENA: No respetan ningn rgano.

ESTADIFICACION DEL CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEAS MEDIANTE EL SISTEMA TNM

N
M

Tumor primario Ndulos linfticos regionales Metstasis a distancia.

METASTASIS A DISTANCIA

Mx:

M0: M1:

No se conoce la presencia de metstasis a distancia. No existen metstasis a distancia. Existen metstasis a distancia.

ESTADIFICACION TNM DEL CANCER PULMONAR

ESTADIO T1

Rodeado de pulmn o pleura visceral. Tumor de 3cm o < en su dimetro mayor. Sin evidencia de invasin proximal al bronquio lobar por fibrobroncoscopa

ESTADIO T2

Tumor de 3cm ms de dimetro. Invade la pleura visceral y produce atelectasia o neumonitis obstructiva. La FBC demuestra invasin a bronquio lobar al menos a 2 cm distal a la Carina. la atelectasia y la neumonitis no afectan a un pulmn entero.

CANCER DE PULMON

ESTADIFICACION ESTADIO I ESTADIO II

ESTADIO T3

Tumor de cualquier tamao. Invade pared torcica, diafragma, pleura mediastinal o el pericardio. O un tumor en el bronquio principal (BP) a 2 cm de la carina sin afectacin de la misma. Puede asociarse a neumonitis obstructiva y/o atelectasia del pulmn entero.

ESTADIO T4

Tumor de cualquier tamao. Invade el mediastino afectando corazn, grandes vasos, trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina o presencia de derrame pleural y/o pericardio de caractersticasas malignas. Cuando la etiologa del derrame pleural no es por el tumor, no se clasifica en este estadio y debe de recla- sificarse como T1, T2 T3.

CANCER DE PULMON

ESTADIFICACION ESTADIO III ESTADIO IV

ESTADIFICACION DEL CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

ESTADIO
IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV

T
1 2 1 2-3 1-3

SOBREVIDA A 5 AOS
67% 57%

1 1 1-2

55% 39% 23-25% 3-7% 1 1%

01234 123 01234 0123

Revisions in the International System for Stating Lung Cancer. Chest 1997,111:1710-7.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL CANCER DE PULMON

Ndulo pulmonar benigno. Tuberculosis Hongos Parsitos (Echinococcus). Pseudotumor. Quiste broncognico. Malformaciones arteriovenosas. Hamartomas. Hemangiomas. Tumores papilares. Mesoteliomas benignos.

Mesotelioma maligno Edema agudo de pulmn, ICCV. C. extraos inta/extratorcicos. Cncer metastsico. Adenomas bronquiales. Abscesos pulmonares. Hematomas e infarto pulmonar. Sombras del pezn. Prtesis de mama. Derrame pleural loculado. Granulomatosis de Wegener.

DIAGNOSTICO DE CANCER PULMONAR

RADIOGRAFIA DE TORAX:
Permite descubrir CP en asintomticos en 67-82% y de tiene citologa de esputo anormal. estos el 24%

TOMOGRAFIA DE TORAX:
Sensibilidad del 85% para CP y una especificidad del 95%. Per mite descartar causas benignas de ndulos pulmonares con uni dades Hounsfield >175= benigno; adenopatas <1cm= benignos; 1-2cm= Indeterminado, >2cm= positivo. Permite conocer actividad metastsica, y para estadificacin (S= 73% y E= 80%).

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

CITOLOGIA DE ESPUTO:

*Es dx en un 47-78% cuando la muestra es espontnea, aumenta con la induccin de expectoracin. *Dx tumores de origen central y de gran tamao. *El ms comunmente dx es el escamoso. *Esputo de la maana de 3 das consecutivos. *Precaucin con falsos positivos.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

BRONCOSCOPIA:
*Evidenciar malignidad en ms del 90% de los tumores visibles, cuando las lesiones son necrticas compresivas, la BTB incrementa el dx hasta 97%. *Con la BTB el riesgo de hemoptisis es del 3.7%, y de neumotrax hasta en un 5.5% de los pacientes.

DIAGNOSTICO DEL CANCER PULMONAR

BRONCOSCOPIA:
*En tumores perifricos es <60% y disminuye a me- nos del 30% si la lesin es mernor de 2 cm, mediante fluroscopa el dx se incrementa hasta el 80%. *Morbilidad= 0.15%, Mortalidad= 0.05%.

BIOPSIA PERCUTANEA (BAAF): - Esta indicada en caso de tumores perifricos

con citologa de esputo no diagnstica. - Su rentabilidad supera el 90% incluyendo lesiones de 2 cm menos. - El riesgo de neumotrax es del 12-30% y requieren colocacin de SEP en 3-15%, la hemoptisis es rara y escaza.

 BIOPSIA

DE GANGLIO LINFATICO ESCALERNO: Indicado en adenopata supraclavicular palpable o de tumores del lbulo superior porque en otras situaciones slo del 4 al 10% genera hallazgos positivos.
Complicaciones:

Infeccin, hemorragia, neumotrax, lesin del N. Frnico, del larngeo recurrente y del conducto torcico.

MEDIASTINOSCOPIA: Adenopatas por TAC mayores de 1 cm. Y permiten establecer estadio. No es posible biopsiar ganglios aortopulmonares ni hiliares anteriores. El 42% de las lesiones centrales y 30% de los perifricos presentan mets ganglionares durante la mediastinioscopa. PARAESTERNAL ANTERIOR: Procedimiento de Chamberlain. Evaluacin del mediastino izquierdo, hilio y ventana AortoPulmonar. Investigar mets ganglionares y extensin tumoral directa.

***Los hallazgos negativos se asocian con una tasa de reseccin curativa del 88%

CONTRAINDICACIONES: Extenso compromiso ganglionar ipsilateral extracapsular. Mets ganglionarespor encima de la porcin media de la trquea, mediastino anterior o contralateral. Mets fijas o mets que invaden el segmentgo proximal de la arteria pulmonar.

TRATAMIENTO DEL CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

***QUIRURGICO. ***RADIOTERAPIA. ***QUIMIOTERAPIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER PULMONAR NO DE CELULAS PEQUEAS

INDICACIONES: a). Ndulo pulmonar solitario. b). Cncer de Pulmn oculto. c). Cncer de Pulmn Comprobado. *Estados IA a IIIA por T3 no por N2. d). Como tratamiento paliativo.

CIRUGIA EN CANCER PULMONAR

RESECCION SEGMENTARIA:

**Estados IA-IIB, recurrencia del 12-19%, tasa de mortalidad del 6%.

LOBECTOMIA:

**De eleccin en estado II, recurrencia local del 7 al 16%, mortalidad del 7%.

NEUMONECTOMIA:

**De eleccin en estados IIIA.

CONTRAINDICACIONES MEDICAS Y QUIRURGICAS DE CIRUGIA EN CANCER PULMONAR

SINTOMAS:
-SVCS -Ronquera -Sx Horner

HALLAZGOS:
-Histologa de Clulas Pequeas -Tumor a menos de 2 cm de la carina -Tumor endobronquial bilateral -Compromiso de la arteria pulmonar, pericardio -Derrame pleural maligno -Metstasis a distancia

RADIOTERAPIA EN CANCER PULMONAR DE CELULAS NO PEQUEAS

RADIOTERAPIA PRIMARIA: *Intencin curativa en estados I-II que rechazan la ciruga; adyuvante y paliativa en estados IIIA-IIIB. Tasa de recurrencia del 30%, a pesar de RT 75% tiene metastasis y 10% sobrevive menos de 5 aos. RADIOTERAPIA COADYUVANTE: *Preoperatoria, intraoperatoria, posoperatoria.