HOSPITAL CLNICO VIEDMA DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE PSIQUIATRA

CASO CLNICO

Dr. Gonzalo Amir Castelln Guevara

25/09/2012 Hrs 23:10 Datos personales: Sexo: Femenino Edad: 24 aos Procedencia: Cercado-Cochabamba Ocupacin: Labores de casa Fuente de la historia: Pareja que merece relativa confianza Motivo de consulta: Desmayo

Enfermedad actual: Cuadro clnico de +/- 3 horas de evolucin caracterizado por presentar secundario a discusin con familiares, alteracin en el estado de conciencia, con lipotimia y presencia de escasa sialorrea; la paciente no reponda a estmulos verbales ni dolorosos, motivo por lo que se la llevo a varios centros de salud, donde le habran negado la atencin, motivo por el cual acuden al servicio de Emergencias.

Antecedentes personales no patolgicos: Consumo de bebidas alcohlicas y de cigarrillos no tienen datos. Vivienda, vive con su hijo y sus padres y hermanos con vivienda alquilada, con todos los servicios bsicos. Alimentacin, variada consume de todos los grupos alimentarios. Antecedentes personales patolgicos: Hospitalizaciones previas, enfermedades del adulto, antecedentes quirrgicos, antecedentes traumatolgicos y antecedentes alrgicos: no se tienen datos. Antecedentes familiares: Padres no se tienen datos, 3 hermanos aparentemente sanos y 1 hijo aparentemente sano.

Examen Fsico General: Paciente femenino en mal estado general, mucosas plidas y hmedas, fascies lgida. Con signos vitales dentro de parmetros normales. PA: 110/80 mmmHg FC: 100x FR: 24x T: 36.2 C Glicemia capilar: 85 mg/dL

Examen Fsico Regional:

Cabeza, normocfala con implantacin pilosa ginecoide, sin masas ni depresiones a la palpaciones. Corazn, ruidos cardicos rtmicos regulares normofonticos, no se auscultan soplos. Pulmn: Sin signos de dificultad respiatoria, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares Sat. Oxgeno: 92 % con oxgeno por Puntas nasales a 22 lts x Gastrointestinal, mucosa yugal hidratada con escasa sialorrea. Abdomen, globoso a expensas de TCS, blando depresible no doloroso a la palpacin profunda, RHA (+) normoactivos. Extremidades,simtrico con tono y trofismo disminuidos en las 4 extremidades, pulsos perifricos presentes.

Examen Neurolgico:

Inconsciente, Glasgow 8/15, pupilas isocricas, fotorreactivas, sin presencia de signos menngeos, ni de signos de focalizacin.

Diagnstico de ingreso: Sindrome Conversivo

Indicaciones mdicas a su ingreso:

1) Medidas generales - NPO - Posicin semifowler - O2 x PN a 22 lts x - CSV CGE 2) Soluciones - Solucin Fisiolgica 1000 cc c/12 horas 3) Medicamentos - Ranitidina 50 mg EV c/12 hrs - Diazepam ampolla EV stat 4) TAC simple de crneo 5) Laboratorio de control (hemograma,TP, Urea, Creatinina, Na, K, Benzodiazepinas, EGO, HIV) 6) Valoracin por Neurologa 7) Valoracin por Psiquiatra 8) Comunicar Cambios

Exmenes de Laboratorio: Examen Hematolgico.Eritrocitos: 4.17 mm3 VR 4.2 60 mm3 Hemoglobina: 12.9 VR 12-18 % VES 1 Hora 7 VR 20 30 mm Serie Blanca.Leucocitos: 5.700 VR 4.000-11.000 mm3 Coagulacin.Plaquetas: 227,000 ml Frmula leucocitaria.Segmentados: 82 VR 45-65 % Linfocitos: 14 VR 25-40% Monocitos: 4 VR 4-8 Examen Qumica Sangunea.Perfil metablico.Glicemia: 100 VR 70-110 mg/dl Urea: 25 VR 20-45 mg/dl Creatinina: 0,7 VR 0,6-1,3 mg/dl

Exmenes de Laboratorio: Perfil electroltico.Sodio: 141 VR 135-145 meq/L Potasio: 4.6 VR 3.5-5.3 meq/L Cloro: 104 VR 95-109 meq/L Perfil heptico.Fosfatasa alcalina: 145 VR 68-240 UI/L Bilirrubina total: 1.6 VR 0.2-1.0 mg/dl Bilirrubina directa: 0.2 VR 0.0-0.2 mg/dl Bilirrubina indirecta: 1.4 VR 0.0-0.8 mg/dl Transaminasas GOT: 20 VR 0-35 UI/L Transaminasas GPT: 14 VR 0-41 UI/L Examen General de Orina: sin particular

Exmen de Lquido cefalorraqudeo (26/09/2012) :

Color: cristalino roca Aspecto: lmpido Volumen: 3 cc Densidad: 1005 VR 1006-1010 pH: 8.0 VR 7.4-7.8 Determinacin de glucosa: 53 VR 40-74 mg/dl Determinacin de protenas totales: 10 VR 1-50 g/dl VDRL: no reactivo LDH: 30 VR < 200 Recuento de glbulos blancos: 5 VR 3-5x mmm3 Diferencial: Linfocitos: 3% T. Gram: no se observan microorganismos T. Ziehl: no se observan B.A.A.R. T. Chinai: negativo

Tomografa de crneo simple (25/09/2012) Sin evidencia de lesin orgnica Electroencefalograma de estado inconciente ( 26/09/2012) Normal Pruebas de Deteccin de drogas (26/09/2012) Cocana: negativo Marihuana: negativo Benzodiazepinas: negativo HCG cualitativo (25/09/2012): negativo Colinesterasa (25/09/2012): 16,335 VR 497013977

Evolucin en salas:

26/09/2012 Paciente sin respuesta a estmulos externos con pupilas midriticas con Glasgow 7/15. No signos menngeos ni signos de focalizacin. Evolucin estacionaria. PSIQUIATRA: No se evidencia una etiologa somtica de su cuadro, si se evidencia una etiologa psicgena (discusin familiar), sin alteraciones en TAC y EEG. Su cuadro mental impresiona como un ESTUPOR DISOCIATIVO, se indica control de signos vitales cada 2 horas y vigilancia estrecha solamente.

Evolucin en salas:

27/09/2012 Paciente en su 2 da de internacin actualmente conciente, orientada en las 3 esferas adecuadamente, tranquila. Signos vitales dentro de parmetros normales. Evolucin Favorable. PSIQUIATRA: Paciente refiere que tuvo una discusin en su domicilio aparentemente por motivos econmicos, refiere ser madre soltera, y que no puede encontrar trabajo y que su familia no acepta su nueva relacin amorosa. Menciona que tiene estas reacciones cuando tiene una fuerte carga emocional.

Evolucin en salas: 28/09/2012 Neurologa: sin patologa orgnica cerebral, no lesin focal estructural, no compromiso inflamatorio, no signos de hipertensin endocraneana. Alta por el servicio de Neurologa. Psiquiatra: se evidencia sintomatologa depresiva se inicia tratamiento con Sertralina 50 mg al da, presenta marcados rasgos de personalidad histrinica, aparentemente tiene una Disfuncin Familiar Grave. Se indica alta hospitalaria y seguimiento por consulta externa. Cuadro mental de Estupor Disociativo en remisin total.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

ESTUPOR DISOCIATIVO

Definicin

La caracterstica de los trastornos disociativos consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Puede ser repentina o gradual, as como transitoria o crnica.

Trastornos Disociativos

Amnesia Disociativa Fuga Disociativa Trastorno de identidad disociativo Trastorno de despersonalizacin Trastorno de trance y posesin ESTUPOR DISOCIATIVO

Mecanismos psicofisiolgicos

Mecanismos defensivos: Disociacin y Represin. Los sistemas de memoria y la disociacin: Memoria explcita o episdica, memoria implcita o semntica Disociacin y trauma: suceso traumtico, mecanismo de defensa, disociacin para mantener el control mental cuando se ha perdido el control fsico.

Etiopatogenia: Factores biolgicos:

-

Neurofisiologa y neuroqumica: Ataque o huida no desarrrollada se entrega o sobrecogimiento. Se produce una inhibicin vagal con una hiperactivacin de catecolaminas y corticoides lo cual activa las vas mesolmbicocorticales (dopaminrgicas) de la modulacin afectiva, la conexin de estas vas con el sistema opiode endgeno explicara los cambios de percepcin de los estmulos externos, del tiempo, el espacio, la realidad exterior y de uno mismo.

Neurorradiologa: Mediante estudio de PET en pacientes con trastornos disociativos se ha indicado una lkesin de hipocampo, hiperfuncionalidad de la amigdala cerebral, como productoras de una desconexin entre la memoria cognitiva (hipocmpica, declarativa o explcita) y la memoria emocional (amigadalar, procesual o implcita)

Etiopatogenia: Factores Psicosociales

Experiencias traumticas en nios: malos tratos, abuso sexual.

Factores culturales: distinta configuracin del self en las sociedades.

Caractersticas de personalidad: Disociacin reaccin adaptativa normal, es patolgico cuando es desadaptativa y da lugar a disfunciones. Tendencia al aislamiento y a la fantasa.

Tratamiento

Farmacoterapia: no hay medicamentos especficos. Hipnosis: Proceso regresivo a un periodo anterior a la situacin traumtica. Psicoterapia: Ambiente seguro e integracin paulatina de los sucesos traumticos.

ESTUPOR DISOCIATIVO
Criterios del CIE n 10: a.- En el estupor disociativo el comportamiento del enfermo saitisface las pautas de estupor, pero la exploracin clnica y la anamnesis ponen de manifiesto la falta de una etiologa somtica, hay evidencia de gnesis psicgena(acontecimientos biogrficos estresantes, problemas sociales o interpersonales). El estupor se diagnostica por la disminucin profunda o ausencia de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estmulos externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado, el enfermo permanece acostado inmvil durante largos peiodos de tiempo. El habla y los movimientos espontneos y voluntarios estn ausentes y hay cierto grado de perturbacin del tono muscular, postura, la respiracin, a veces hay movimientos coordinados de los ojos.

ESTUPOR DISOCIATIVO
Criterios del CIE n 10: b) La ausencia de un trastorno psiquitrico o somtico que pudiera explicar el estupor. c) La presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.