4hipo e Hipertiroidismo

Regina Escobar Bribiesca
Sntesis y Secrecin
Receptor TRa1
Localizacin Cerebro, msculo, hueso, corazn y tejido adiposo Ubicua
funcin Une las HT.
TRa2
Puede bloquear la accin de las otras isoformas de TR. Une las HT.
TRb1
Cerebro, cerebelo, hgado, corazn, tejido adiposo y rin.
TRb2
Adenohipfisis e hipotlamo, cerebro en desarrollo y odo interno
Une las HT. Desempea un papel importante en el control de retroalimentacin del eje tiroideo.
El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin tiroidea
que puede ser debido a distintas causas y produce como estado final una sntesis insuficiente de hormonas tiroideas.
Particularmente comn en reas con deficiencia de
iodo.
La tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto es la
causa ms frecuente en reas sin dficit de yodo.

lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3.
En la mayora de los pacientes es una situacin
permanente y requiere tratamiento de por vida. El tratamiento de eleccin es la Levotiroxina.

La dosis de Tiroxina correcta es la que logre mantener
la TSH en lmites normales. Siempre evitar la sobredosificacin.
Hipotiroidismo
Prevalencia: Incrementa con la edad. 2% adultas. 0.1-0.2 adultos. 15% ancianas. El hipotiroidismo congnito afecta a: 1 de 4000 R.N. Se puede producir por una alteracin a cualquier nivel
del Eje Hipotlamo-Hipfisis-Tiroides

lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615
Clasificacin
NIVEL DE DISFUNCIN ENDCRINA 1. Primario:
a) b) c)
TIEMPO
Congnito Adquirido
Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo (95%) Afecta a 1 a 3% poblacin general. Debido a afectacin primaria de glndula tiroidea.
SEVERIDAD
Clnico Subclnico
2.
Secundario: central
a) b)
Hipotiroidismo
5% Debido a alteracin secundaria (Hipfisis) o terciaria (Hipotlamo)

lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3. Roberts C, Ladenson P. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793803.
Etiologa
Hipotiroidismo Central
Enfermedad axial HipotlamoHipofisiaria
Hipotiroidismo Primario
Defecto en la Glndula Tiroidea
Secrecin o actividad biolgica de TSH
Sx y secrecin de HT
Sx y secrecin de HT
Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615
Etiologa
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo central Tumores hipofisiarios, metstasis, hemorragia, necrosis, aneurismas. Ciruga, trauma. Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, TB y otras enfermedades granulomatosas) Enfermedades infecciosas. Hipofisitis linfoctica crnica. Otros tumores cerebrales Anormalidades congnitas, defectos en la hormona liberadora de tirotropina, TSH, o ambas.
Hipotiroidismo primario Tiroiditis autoinmune crnica. Tiroiditis postparto, subaguda o silente. Deficiencia y exceso de iodo. Ciruga de tiroides, tratamiento con I131 , radiacin externa. Enfermedades infiltrativas (tiroiditis de Riedel, sarcoidosis, hemocromatosis, leucemia, linfoma, amiloide, esclerodermia) Infecciones (Mycobacterium tuberculosis y Pneumocystis carinii) Frmacos (litio, amiodarona, propiltiouracilo, metimazol Agenesia o disgenesia del tiroides.
Terciario Defecto en hipotlamo
Secundario Defecto en hipfisis

Adenomas hipofisiarios (ms frecuentes) Necrosis hipofisiaria postparto (Sndrome de Sheehan) Enfermedades infiltrativas
Dependiendo
de la extensin del dao puede ser reversible o permanente. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615
PRINCIPAL CAUSA DE HIPOTIROIDISMO. Tiroiditis autoinmune crnica (Hashimoto) es la causa ms frecuente de HP en reas sin deficiencia de iodo.
Bocio. Destruccin mediada por Acs y por clulas. AutoAcs: peroxidasa, tiroglobulina, receptor de TSH,
Acs bloquean a TSH.
Tirotoxicosis (Hashitoxicosis):
AutoAcs estimulantes del tiroides.
Prevalencia > en
que en . Conversin a hipotiroidismo: 1 a 2% Ms del 15% ancianas tienen AutoAcs antitiroides positivos. Considerar parte de Sndromes Poliglandulares Autoinmunes (insuf suprarrenal, DM1, hipogonadismo, A. perniciosa, vitiligo)
Iodo LA DEFICIENCIA DE IODO

ES LA CAUSA MS COMN
DE HIPOTIROIDISMO Y BOCIO EN EL MUNDO.
Medios
de contraste iodados, amiodarona, etionamida, IFN-a, IL-2.
Grandes bocios. El
hipotiroidismo transitorio puede ser por exceso de iodo (efecto de Wolff-Chaikoff)
Exceso de Iodo
Organificacin
Sx de
T3 y T4
Otras causas:
Resistencia Generalizada a la Hormona Tiroidea
Rara Autosmica Recesiva Mutaciones gnicas del receptor de T3 LAB:
TSH T4 T3
nl
Generalmente son eutiroideos y no requieren reemplazo
hormonal.
Hipotiroidismo Transitorio
Tiroiditis. Tiroiditis subaguda.

Precedida de sndrome viral. Dolor en regin anterior del cuello. Fases: Fase inicial de hipertiroidismo (tpico). Fase hipotiroidea (de semanas a meses). Regreso a estado eutiroideo o permanencia en estado hipotiroideo.
Tiroiditis silente. Tiroiditis postparto. 3-16% purperas Ms comn en mujeres con DM1 y AutoAcs tiroideos
Hipotiroidismo por consumo (Consumptive). Debido a tumores fibrticos o vasculares Hay deficit de Deiodinasa: metaboliza T4 y T3 T4R y T3R.
Hipotiroidismo Subclnico
Hipotiroidismo moderado / Hipotiroidismo compensado / Hipotiroidismo latente / Reserva tiroidea disminuida / Prehipotiroidismo.
Definicin: elevacin de la concentracin de TSH an con
concentraciones normales de hormona tiroidea libre, sin sntomas especficos de disfuncin tiroidea.
un riesgo hipotiroidismo: incrementado de desarrollar
Tienen
2 a 4% (4 a 18%) / ao : Acs vs tiroides (+), TSH >20 UI/mL
Etiologa: 1. Tiroiditis autoinmune crnica (55%) 2. Otras: I131, tiroidectoma parcial, frmacos antitiroideos, amiodarona, litio, medios de contraste, mala sustitucin de hipotiroidismo.
Pham CB, Shaughnessy. Should we treat subclinical hypothyroidism?.BMJ 2008;337:a834 Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615
Sntomas Asintomticos Sntomas vagos: fatiga, debilidad generalizada, depresin, trastornos de la memoria, cognitivos y del sueo.
> Mujeres: Trastornos menstruales: menorragia. Problemas de fertilidad.
Sistema Cardiovascular
Estudio Rotterdam Ateroesclerosis artica IAM *Especialmente en mujeres Estudio Framingham Colesterol total LDL HDL
Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos T, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction 2000. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.[PANEL DE EXPERTOS]
Presentacin clnica
Es variable, dependiendo
de la edad, duracin y severidad del dficit hormonal.
Sx cido Hialurnico
Sntomas
con
poca
sensibilidad:
Fatiga Hipodinamia Cansancio Cambios en la memoria.
Acumulacin de matriz de glucosaminoglucanos en lquido intersticial
Signos y Sntomas de Hipotiroidismo
Presentacin Clnica
Metabolismo basal y del
consumo de O2.
: Sx protenas, Sx c.
Grasos, Liplisis.

Termognesis Intolerancia al fro Apetito e ingesta de
LDL TAGs Leve HDL2 Homocistena
alimentos.
Retencin de H20 y Sal +
Acumulacin de grasa
Peso
Presentacin Clnica
Datos de laboratorio que
sugieren hipotiroidismo:
Hipercolesterolemia Hiponatremia
Sistema Cardiovascular Contra

ctilidad miocrd ica
FC
G C
(en hipotiroidismo grave)

Excrecin renal de H2O
Resistencia vascular perifrica Presin diastlica
Anemia
DHL y CPK PRL
Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos T, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction 2000. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.[PANEL DE EXPERTOS]
Presentacin Clnica
Piel y Anexos
Sequedad Palidez Ictericia ()
SNC
Somnolencia Cambios en la memoria Flujo sanguneo y metabolismo de la glucosa cerebrales Retraso de la fase de
Edema sin godete EDEMA PRETIBIAL* Cabello spero y frgil

Uas quebradizas Sudoracin
relajacin de los reflejos tendinosos profundos
DX Sd del tnel del carpo
Presentacin Clnica
Sistema Respiratorio
Hipoventilacin +
Sistema Gastrointestinal
Constipacin SPGA Anemia perniciosa Atrofia gstrica
Hipercapnia
Debilidad de los msculos
respiratorios Respuesta inapropiada a la hipoxemia e hipercapnia
Empeora la apnea del sueo.
Presentacin Clnica
Sistema reproductor
Oligoamenorrea Hipermenorrea menorragia PRL Hipogonadismo
Sistema reproductor Niveles de Testosterona SHBG
hipogonadotrpico
Efecto estimulador de TRH
Fertilidad Riesgo de Aborto
Embarazo:

1 2% de las embarazadas H. Subclnico: 2.5% Misma etiologa Requerimientos de HT Metabolismo materno Desarrollo fetal (neuropsicointelectual) Trastorno tiroideo de base son ms susceptibles a desarrollar hipotiroidismo. Hipotiroidismo asociado a: aborto, parto pretrmino, hemorragia posparto.
Presentacin Clnica
Hipotiroidismo Neonatal Ictericia persistente Llanto ronco Estreimiento Somnolencia Problema de alimentacin Mixedema Casos graves. rasgos toscos, escasez de vello, edema periorbitario, macroglosia, palidez y frialdad de piel
TSH * T4 total T4L T3 total
Cretinismo: Sndrome caracterizado por

Retraso mental Sordera Talla baja Deformidades faciales caractersticas (rasgos toscos, lengua prominente, nariz chata), Escasez de vello Piel seca Hernia umbilical
Ocurren
cuando no se trata el hipotiroidismo congnito.
Presentacin Clnica
Manos aumentadas de tamao Uas quebradizas Piel agrietada y seca Hiperqueratosis del codo Rasgos toscos Labios gruesos Piel seca Prpados entumecidos Expresin letrgica y melanclica Pelo grueso Megaloglosia; la lengua muestra impresiones dentales
med.unne.edu.ar/revista/revista105/fig2h.jpg
Diagnstico
Clnico + Laboratorio
Causas que afectan niveles
de T3 y T4:
Niveles de SHBP

Medicin de: TSH T4L T3 total Acs vs TPO Acs vs Tiroglobulina TRH Imagen US

Estrgenos Sndrome nefrtico Otras causas hipoproteinemia
de
Evaluar bocio y ndulos tiroideos Hashimoto: ecogenicidad heterognea del parnquima
IRM Encfalo y adenohipfisis.
Diagnstico
TSH T4L T3 total
TSH *
*TSH biolgicamente inactiva
T4L
T3 total
Medicin de Acs vs TPO
TSH
4 15 mUI/mL *repetida
Pruebas de funcin hipotlamohipofisiarias: Adrenal, FSH, LH, GH
T4L
T3 total
+
IRM
Nl
Nl
Medicin de Acs vs TPO

Diagnstico
Pacientes que se recuperan de una enfermedad aguda no tiroidea
TSH T4L T3 total
Pacientes con poco apego al tratamiento c/ingesta de varias tabletas el da de la visita mdica
TSH T4L
Lig.
Nl
Nl
1. Tratamiento de reemplazo 2. Reevaluar en 2 a 3 semanas 3. Su curacin es la regla general
1. No cambiar dosis de levotiroxina 2. Repetir PFT en 3 a 4 semanas
Tratamiento
Sustitucin
con tiroxina sinttica (Levotiroxina).
Generalmente de por vida. Excepto en tiroiditis subaguda o H. frmaco inducido. Objetivos Restablecer estado eutorideo mediante la medicin de TSH en parmetros normales. Mejorar sntomas. Tamao bocio.
Tomar en cuenta: Edad. Presencia de enfermedad arterial coronaria. Arritmias.

Situacin clnica Adultos jvenes s/comorbilidades Viejos / enfermedad coronaria Nios Congnito Dosis 1.6 g/Kg/d
25 a 50 g/d
2 a 4 g/Kg/d 10 a 15 g/Kg/d
Tratamiento T4L
Vida : 7 das. Dosis diaria estable Niveles estables en 6 semanas. Incrementos:
12.5 o 25 g c/1 a 2 sem hasta alcanzar niveles de TSH nl.

Produccin Ingesta
T4L
Prohormona (mnima actividad intrnseca)
Deiodinasas
Tejido perifrico
80% por conversin 20% por produccin directa
T3
Hormona (mxima actividad tiroidea)
Tratamiento
T4
Principalmente absorbido en yeyuno. 70% se absorbe sin alimentos. 30 min antes del desayuno. Absorcin: calcio, suplementos de hierro, anticidos (sucralfato), IBP, anticomiciales, comida. Metabolismo: anticomiciales, rifampicina. Eliminacin: Insuficiencia renal. por sobre sustitucin:

TSH : < 0.1 o entre 0.1-0.4 mUI/mL > 65 aos: Riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. TSH < 0.1 mUI/mL + > 60 aos: Fibrilacin auricular. Alergia al colorante de las tabletas.
Tratamiento
Seguimiento
Medicin de TSH 4 a 6 semanas postinicio del Tx Cada 4 a 6 semanas hasta alcanzan niveles de TSH nl. Objetivo: 0.4 a 4 mUI/mL (0.5-3, 0-4-2 mUI/mL)
Terapia combinada T3 y T4
Paciente
sintomtico sustituido con niveles sricos de TSH nl. tiene niveles muy fluctuantes en plasma por su rpida absorcin GI y su rpida accin
Riesgo
T3
de
arritmia
en
ancianos.
Tratamiento
En el Embarazo Mujeres hipotiroideas en riesgo de desarrollarlo. Medicin de TSH.
Objetivos 0.4 a 4 mUI/mL 0.4 a 2 mUI/mL
Coma Mixedematoso
T4 I.V. Dosis inicial: 200-400 g Mantenimiento: fisiolgico (50-100 g). Hidrocortisona 100 mg c/8 hr las primeras 24 h. La primera dosis se administra antes que la T4 Tratar factores precipitantes Infeccin Evento cardiovascular. Evitar grandes dosis de T4 en
Mujer hipotiroidea 30% dosis al confirmar embarazo. Ajustar dosis cada 2 a 3
semanas. PFT nl + Acs vs TPO (+) Sustituir
ancianos.
Tratamiento del Hipotiroidismo Subclnico: Controversia

Dar tratamiento en los siguientes casos: Niveles de TSH > 10-20 mUI/L. (British Thyroid Association). Anticuerpos antiperoxidasa negativos. Presencia de bocio o sntomas inespecficos (depresin, estreimiento, cansancio). Niveles de TSH <10 mUI/mL

Con bocio, Que quieran embarazarse.
lvarez P, Isidro ML, Cordibo F. Hipotiroidismo. Guas clnicas 2004, 2(29) pp 1-3. Pham CB, Shaughnessy. Should we treat subclinical hypothyroidism?.BMJ 2008;337:a834 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos T, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction 2000. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.[PANEL DE EXPERTOS]
Tratamiento del Hipotiroidismo Subclnico: Controversia

*Actualmente NO existen guas del tiempo de
observacin de estos pacientes:

Elevaciones moderadas de TSH + sntomas vagos (fatiga,
depresin)
Tratamiento de prueba corto (3 a 6 meses) + alcanzar objetivos con el paciente (mejora demostrable).
Monitoreo anual para el desarrollo de la conversin a hipotiroidismo.
Hallazgo de TSH moderadamente elevada
Pham CB, Shaughnessy. Should we treat subclinical hypothyroidism?.BMJ 2008;337:a834 Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos T, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, American Thyroid Association Guidelines for Detection of Thyroid Dysfunction 2000. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.[PANEL DE EXPERTOS]
Introduccin
Tirotoxicosis: estado en el que hay incremento de
hormona tiroidea (HT) circulante sin distincin de la fuente de produccin.
Hipertiroidismo: implica que el origen del exceso de la
HT es la glndula tiroidea.
Prevalencia en EUA: 1.2% 0.7% hipertiroidismo subclnico. La causa ms frecuente de tirotoxicosis es la enfermedad
de Graves.
Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.
Etiologa
Causas de Tirotoxicosis
Enfermedad de Graves Bocio multinodular txico Ndulo solitario autnomo (adenoma txico) Tiroiditis Subaguda Linfoctica/no dolorosa Frmaco inducida Iodo inducida
Inducida por amiodarona

Tirotoxicosis ficticia ____________________________ CAUSAS RARAS DE TIROTOXICOSIS Adenoma hipofisiario secretor de TSH Tumores trofoblsticos Mola hidatiforme Coriocarcinoma Struma ovarii Cncer tiroideo diferenciado con metstasis funcionantes Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.
Enfermedad de Graves-Basedow
TSAb receptor TSH
Produccin de HT
Adenilato ciclasa Tamao Vascularidad
7-10 : 1 Presentan TSAb (hipertiroidismo) y TSBAb (hipotiroidismo). EF: Bocio y soplo. Ojos: Orbitopata infiltrativa (proptosis, oftalmopleja), Irritacin conjuntival. Piel: Mixedema drmico localizado Prdida de cabello Acropaquia 0.1 1%. Edema suave de manos y pies
www.nedo.pt/mixedema_graves.png Schssler-Fiorenza CM, Bruns CM, Chen H. The Surgical Management of Graves Disease. Journal of Surgical Research 133, 207214 (2006) Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.
Oftalmopata
Infiltrado inflamatorio de Cels T
Fibroblasto s
Citocinas
Glucosaminoglicanos
20 a 40% de los casos. 3 5% casos graves

Dolor intenso Visin doble Prdida de la visin
TX
Glucocorticoides QX descompresiva
>10% de los pacientes con oftalmopata de Graves son
eutiroideos:

evidencia de enfermedad tiroidea autoinmune
Acs vs TPO (+) Acs vs TSHr (+)

Mixedema drmico localizado

Citoquinas: IL-1, TGBF Fibroblastos
cido Hialurnico Condroitn sulfato
0.5 4.3 %
Pretibial
Asociado a oftalmopata de
Graves (13%)
Asimtrico,
levantado, firme, de rosa a prpura, placas cafs y edema s/ godete.
MsIs Subdivisin: Difuso sin godete 43% Placa 27% Nodular 18% Elefantisico 5%
mixedemapretibial.blogspot.com/ Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.
Presentacin Clnica
Estado hipermetablico Temperatura: Intolerancia al calor. Transpiracin. Fiebre. Debilidad generalizada Efecto cardiovascular. Fatiga Miopata. Gastrointestinal Peristaltismo Trnsito intestinal
Trastornos menstruales Oligo / Amenorrea. Cambio en la pulsatilidad de GnRH. Estrgenos SHBP
Depuracin renal Conversin a Androstenediona y estradiona. 10% lbido, ginecomastia.
Presentacin Clnica
FC
Sistema cardiovascular
Resistencia
Contra ctilidad
GC
vascular
perifrica
xido
T3
Efectos genmicos
Produccin de protenas miofibrilares. ATPasas activadas por Ca++. Transportadores de membrana.
ntrico, vasodilatadores endoteliales.
Taquicardia (ms comn). Palpitaciones. Dolor precordial.
EF: Precordio hiperdinmico

Frote de Means-Lerman.
Efectos No genmicos:
Altera Fx de canales de Na+, K+, Ca++.
Presentacin Clnica
Ancianos
Hipertiroidismo aptico Prdida de peso. Debilidad. Palpitaciones. Lipotimia. Prdida de la memoria. EF: Taquicardia sinusal Fibrilacin auricular. Tratamiento de los sntomas
hiperadrenrgicos:
Betabloqueadores.
inderalici
Laboratorio
TSH <0.05 U/mL T4 L T3L
Globulina que une a T4

: hepatitis, embarazo,
Screening en personas asintomticas: TSH. > sensibilidad y especificidad:

Medir T4L y T3L
estrgenos, opiceos. Interfiere con su unin:
Heparina, DFH, diazepam, AINES, furosemide, carbamazepina, salicilatos.
Medicin de T4 y T3 totales
Refleja las concentraciones de la hormona unida a SHBP.
Laboratorio
TRAb 98.6% sensibilidad. Prediccin:
Tirotoxicosis tipo Graves postparto. Tirotoxicosis neonatal
ndice T3/T4 Dx inicial tirotoxicosis ndice >20

de
T3 Graves Bocio nodular txico
TSAb y TBAb. Ms tiles.
ndice < 20 T4 Tiroiditis, iodo, ingesta de levotiroxina.

Laboratorio
Hiperglucemia Inhibicin de la insulina por catecolaminas. Glucogenolisis Hipercalcemia TSH estimula la resorcin sea
Fosfatasa alcalina Leucocitosis Enzimas hepticas
osteoblstica mediada por NFkB-RANKL
Imagen
Medicina Nuclear I123, I131 1% liberado hacia glndula. Dosis:
I131 5 Ci (0.19 MBq) V.O
la
Captacin: A las 6 y 24 hr. 5 (a 15%) y 25%. : Sx de novo de HT. Sd. Marine-Lenhart
I123 300
Ci (11.11 MBq) V.O.
Enf. Graves. TNMG. Deficiencia de iodo. Tiroiditis de Hashimoto.
: Sx de HT no es la causa
de tirotoxicosis.

HT exgena. Tiroiditis Intoxicacin por iodo.
Imagen
Tecnesio-99m (Tc-99m) 6 yn 24 hr. Evaluacin rpida
Captacin rpida y lenta.
Ultrasonido Doppler: flujo sanguneo x unidad de rea.

8% o ms: Enfermedad de
Graves.
NO es til para determinar
la dosis ablativa de I131.
Ndulos. Flujo nl o : Tipo 1: Estado hipermetablico Flujo : Tipo 2: tiroiditis destructiva
Tratamiento
Depende de la etiologa.
Objetivo:
Mejora clnica rpida. Disminucin de la
produccin hormonal.
Tratamiento mdico Betabloqueadores Tionamidas Iodo Glucocorticoides Litio Iodo131

Tratamiento
quirrgico
Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656. lvarez P, Isidro ML, Cordido F. Hipertiroidismo. Gua clnicas 2004; 4(31). pp. 1-4.
Tratamiento mdico Betabloqueadores Tionamidas**

Propranolol la conversin perifrica de T4 a T3. Dosis: 30-60 mg/4 a 8 horas
Sx de HT inhibiendo peroxidacin y organificacin. Efecto Inmunosupresor. Tiamazol o metimazol (MTZ)

Rapidez de accin. Vida larga: 1 dosis/d Dosis: 15-60 mg/d
Atenolol 25-50 mg/Kg/d
Propiltiouracilo (PTU) Inhibe la conversin perifrica de T4 a T3 (Deiodinasa tipo 1) CRISIS TXICAS. Embarazadas Menos efectos secundarios. Dosis: 100-200 mg/4 a 6 h.
Tratamiento mdico Tionamidas Iodo

Liberacin de hormona Objetivo: Alcanzar estado eutiroideo en 3 a 6 semanas y definir Tx definitivo. Seguimiento: T3, T4, TSH*. Efectos secundarios Agranulocitosis Hepatitis, fiebre, artralgias Rash y reacciones de hipersensibilidad.
preformada Indicaciones
HT severo Preparacin
Qx: vascularidad glandular.
En
combinacin con tionamidas.SIEMPRE Solucin saturada de yoduro potsico (SSIK): 5 gotas c/6h. cido iopanoico: 0.5 mg c/12h
Tratamiento mdico
Glucocorticoides*
Conversin perifrica de T4
a T3. En Graves: hormonal. Uso en:
secrecin
Casos graves. Inducido por Amiodarona
I131 Ablacin en 6 a 18 semanas. Casos leves: 1 eleccin. Casos graves, ancianos c/cardiopata: 1 Tx farmacolgico. En: ancianos, alto riesgo qx. *Evitar embarazo en 6 m. Efectos secundarios:
Tiroiditis
Litio Bloquea hormonal..
liberacin
postradiacin a Crisis tirotxica**. HIPOTIROIDISMO. Empeora oftalmopata de Graves*.
Tratamiento Quirrgico
Tiroidectoma
subtotal
(ms empleada). Preparacin:

Antitiroideos
hasta alcanzar eutiroidismo. Soluciones yodadas 10 das antes.
Efectos secundarios. Lesin del N. recurrente. Hipoparatiroidismo. Hipotiroidismo PostQx.
Indicaciones Bocios compresivos. Nios. Adolescentes. Cuando se requiera resolucin rpida del cuadro. Mujeres en edad frtil que desean descendencia en los prximos meses.
Laurberg P. Remission of Graves disease during anti-thyroid drug therapy. Time to reconsider the mechanism?. European Journal of Endocrinology 155 783786
Screening de disfuncin tiroidea

Medicin de TSH. Elevacin moderada (4.5 10 mUI/mL) Monitoreo
anual
A partir de los 35 aos de edad y posteriormente cada 5
aos; Particularmente en mujeres.

Mujeres
embarazadas y aquellas que contemplan
hacerlo.
Personas
con factores personales y/o familiares)
de
riesgo
(Antecedentes
Costo Beneficio: En la examinacin peridica de salud. Sensibilidad de medicin de TSH es hasta 0.1 mUI/L.

Datos de laboratorio que sugieren hipotiroidismo: Hipercolesterolemia Hiponatremia Anemia DHL y CPK PRL
Datos de laboratorio que sugieren Hipertiroidismo: Ca++ FA Enzimas hepatocelulares.
*Cualquiera de estos hallazgos por laboratorio justifica realizar pruebas de funcin tiroidea.

Factores de riesgo por antecedentes personales:
1. 2. 3. 4. 5.
Disfuncin tiroidea previa. Bocio. Qx o RT que afecte al tiroides. DM. Vitiligo.
Anemia perniciosa. 2. Leucotriquia (encanecimiento precoz). 3. Medicamentos

1.
A. B.
Carbonato de litio Compuestos que contengan iodo: Amiodarona hidroclorada, radiocontraste, expectorantes que contengan yoduro de potasio, alga.
Factores de riesgo por antecedentes familiares: Enfermedad tiroidea.

Anemia perniciosa. DM. Insuficiencia suprarrenal primaria.
Causas de elevacin nica de TSH: Hipotiroidismo subclnico.

Recuperacin de hipotiroxinemia de una enfermedad
no tiroidea.
Medicamentos:
Carbonato de litio, Amiodarona [Inhiben la produccin de hormona tiroidea con elevacin temporal reversible de TSH y desarrollo de un verdadero hipotiroidismo].
Las causas de supresin nica de TSH:

Hipertiroidismo subclnico. Recuperacin de una conversin hipertiroidea. Enfermedad no tiroidea (que causa concentraciones
bajas de T4L). Embarazo durante el 1er Trimestre. Medicamentos: Dopamina, Glucocorticoides

Medicin de T4L: Sospecha de disfuncin hipotalmica o hipofisiaria Determinacin de T4L y T3L. Diagnstico preciso de hipertiroidismo en presencia de TSH <0.02 mUI/L. Existen 2 tipos raros de hipertiroidismo mediados por
TSH:
Adenomas hipofisiarios secretores de TSH.
Resistencia selectiva de hormona tiroidea en hipfisis.

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Regina Escobar Bribiesca

Localizacin Cerebro, msculo, hueso, corazn y tejido adiposo Ubicua

funcin Une las HT.

Cerebro, cerebelo, hgado, corazn, tejido adiposo y rin.

Adenohipfisis e hipotlamo, cerebro en desarrollo y odo interno

El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin tiroidea

causa ms frecuente en reas sin dficit de yodo.

En la mayora de los pacientes es una situacin

permanente y requiere tratamiento de por vida. El tratamiento de eleccin es la Levotiroxina.

la TSH en lmites normales. Siempre evitar la sobredosificacin.

del Eje Hipotlamo-Hipfisis-Tiroides

5% Debido a alteracin secundaria (Hipfisis) o terciaria (Hipotlamo)

Defecto en la Glndula Tiroidea

Secrecin o actividad biolgica de TSH

Acs bloquean a TSH.

AutoAcs estimulantes del tiroides.

Iodo LA DEFICIENCIA DE IODO

de contraste iodados, amiodarona, etionamida, IFN-a, IL-2.

hipotiroidismo transitorio puede ser por exceso de iodo (efecto de Wolff-Chaikoff)

Generalmente son eutiroideos y no requieren reemplazo

Definicin: elevacin de la concentracin de TSH an con

2 a 4% (4 a 18%) / ao : Acs vs tiroides (+), TSH >20 UI/mL

de la edad, duracin y severidad del dficit hormonal.

Acumulacin de matriz de glucosaminoglucanos en lquido intersticial

Signos y Sntomas de Hipotiroidismo

Termognesis Intolerancia al fro Apetito e ingesta de

LDL TAGs Leve HDL2 Homocistena

Retencin de H20 y Sal +

Sistema Cardiovascular Contra

(en hipotiroidismo grave)

Resistencia vascular perifrica Presin diastlica

Edema sin godete EDEMA PRETIBIAL* Cabello spero y frgil

relajacin de los reflejos tendinosos profundos

DX Sd del tnel del carpo

respiratorios Respuesta inapropiada a la hipoxemia e hipercapnia

Empeora la apnea del sueo.

Fertilidad Riesgo de Aborto

Cretinismo: Sndrome caracterizado por

cuando no se trata el hipotiroidismo congnito.

Estrgenos Sndrome nefrtico Otras causas hipoproteinemia

Evaluar bocio y ndulos tiroideos Hashimoto: ecogenicidad heterognea del parnquima

IRM Encfalo y adenohipfisis.

Medicin de Acs vs TPO

Pruebas de funcin hipotlamohipofisiarias: Adrenal, FSH, LH, GH

Medicin de Acs vs TPO

1. Tratamiento de reemplazo 2. Reevaluar en 2 a 3 semanas 3. Su curacin es la regla general

1. No cambiar dosis de levotiroxina 2. Repetir PFT en 3 a 4 semanas

con tiroxina sinttica (Levotiroxina).

Tomar en cuenta: Edad. Presencia de enfermedad arterial coronaria. Arritmias.

12.5 o 25 g c/1 a 2 sem hasta alcanzar niveles de TSH nl.

80% por conversin 20% por produccin directa

Mujer hipotiroidea 30% dosis al confirmar embarazo. Ajustar dosis cada 2 a 3

semanas. PFT nl + Acs vs TPO (+) Sustituir

Tratamiento del Hipotiroidismo Subclnico: Controversia

Con bocio, Que quieran embarazarse.

Tratamiento del Hipotiroidismo Subclnico: Controversia

observacin de estos pacientes:

Hallazgo de TSH moderadamente elevada

hormona tiroidea (HT) circulante sin distincin de la fuente de produccin.

Hipertiroidismo: implica que el origen del exceso de la

Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 617-656.

Inducida por amiodarona

20 a 40% de los casos. 3 5% casos graves

Dolor intenso Visin doble Prdida de la visin