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Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke

MARC I. CHIMOWITZ, M.B.,

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, MARCH 7, 2013

Introduo

Atualmente, a infuso endovenosa de r-TPA (ativador do plasminognio tecidual t-PA) a nica teraputica de reperfuso aguda comprovada do AVE isqumico. Sua eficcia clnica extremamente dependente do tempo de incio dos sintomas. Comercialmente no Brasil (Alteplase, Actilyse (r) Boehringer)

Tratamento endovascular do AVEi agudo

A tromblise endovenosa
14% para as artrias cartidas internas

Taxas de recanalizao em 24 horas Estudo PROACT II

55% para as artrias cerebrais mdias

Pr-uroquinase intra-arterial x heparina endovenosa taxa de recanalizao ocluses da ACM (66% vs 18%) FDA no aprova o uso de pro-uroquinase para esta indicao. Tratamento endovascular pode melhorar os resultados em pacientes com AVC isqumico agudo

Escala de Rankin

ESCALA NIHSS
Pontuao 0 Gravidade do AVE No h sintomas de derrame

1-4
5-15 16-20

Curso leve
Curso moderado Moderada a grave acidente vascular cerebral Acidente vascular cerebral grave

21-42

Trs ensaios randomizados que comparam procedimentos endovasculares com tratamentos clinico para acidente vascular cerebral isqumico agudo.

Trs ensaios randomizados que comparam procedimentos endovasculares com tratamentos clinico para acidente vascular cerebral isqumico agudo.

Ensaios IMS III e SYNTHESIS Expansion


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Ensaio IMS III: t-PA intravenosa foi administrada 3 horas aps o incio dos sintomas. Administrado t-PA via intravenosa s ou intravenosa t-PA seguido por tratamento endovascular. Apesar da taxa de recanalizao maior no grupo endovascular, os resultados clnicos foram semelhantes nos dois grupos SYNTHESIS Expansion: Tromblise local x sistmica O tempo mediano desde o incio do curso para o incio do tratamento foi de apenas 1 hora mais no grupo endovascular. Tratamento endovascular no melhora os resultados,

Ensaios IMS III e SYNTHESIS Expansion

Se recanalizao fundamental para melhores resultados e o tratamento endovascular mais eficaz para a recanalizao das artrias, Por que no houve benefcio do tratamento endovascular no IMS III e ensaio SYNTHESIS Expansion ? Uma resposta bvia que no h nenhuma vantagem de recanalizao, se ele ocorre muito tarde SYNTHESIS Expansion nega o benefcio de uma taxa de recanalizao maior com o tratamento endovascular. IMS III tratamento endovascular pode adicionar benefcio t-PA inicio de 2 horas aps AVCi TE pode ser iniciada dentro de 90 minutos

Ensaio MR RESCUE

Existem situaes em que o tempo de tratamento no to crtico? Beneficio de TE janela de 4,5 horas aps o incio do AVCi rea de penumbra. MR RESCUE: TE versus assistncia clinica em pacientes dentro de 8 horas aps AVCi (Observando rea de penumbra) Pacientes com uma penumbra isqumica tiveram resultados melhores do que os pacientes sem um padro penumbra. Tratamento endovascular no apresentou nenhuma vantagem em ambos os grupos.

MR RESCUE: Porque apenas 14 a 23% dos pacientes com um padro penumbra favorvel teve um bom resultado? Especificidade com um marcador da viabilidade do tecido durvel ? Apenas um subgrupo de pacientes com um padro penumbra favorvel tem tecido cerebral isqumico que pode recuperar depois de reperfundida. Quais so as implicaes desses resultados para a prtica clnica?

IMS III e SYNTHESIS Expansion: tromblise intravenosa como tratamento primeira linha para pacientes com AVC isqumico agudo dentro de 4,5 horas aps o incio do quadro.

Mesmo que o exame de imagem mostre uma artria intracraniana de grande calibre ocluda.
RESCUE MR: nico ensaio clnico randomizado que testou a hiptese de isquemia-penumbra e foi limitado pelo pequeno tamanho da amostra e utilizao de dispositivos de trombectomia menos eficazes.

Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke
JOSEPH P. BRODERICK, M.D., YUKO Y. PALESCH E COLS

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, FEBRUARY 7, 2013

Introduo

Terapia endovascular cada vez mais utilizado, aps a administrao endovenosa de t-PA em pacientes com AVC isqumico agudo. Se uma abordagem combinada mais eficaz do que a via intravenosa de t-PA sozinho incerto

Mtodos

Foi realizado o Ensaio IMS III, fase 3, randomizado, ensaio clnico aberto, com um resultado cego, para testar a abordagem de t-PA endovenoso seguido de tratamento endovascular, em comparao com o uso padro de t-PA IV. Pacientes elegveis receberam por via intravenosa doses de t-PA com 3 horas aps o incio dos sintomas ou t-PA + tratamento endovascular, na proporo de 2:1. Pontuao na escala de Rankin.

Distribuio de escala modificada de Rankin de acordo com estudo do Grupo NIHSS

Participantes

Foi planejamos inscrever um mximo de 900 participantes de 18 a 82 anos de idade, em 58 centros no Estados Unidos, Canad, Austrlia e Europa. Os critrios de elegibilidade incluram o recebimento de intravenosa t-PA dentro de 3 horas aps o incio dos sintomas e uma moderada a grave dficit neurolgico (definido como um escore NIHSS 10)

TRATAMENTOS

Todos os participantes receberam uma dose padro de t-PA IV (0,9 mg por kg), com 10% em bolus e o restante infundida durante um perodo de 1 hora (dose mxima, 90 mg). Os participantes que no tinham nenhuma evidncia angiogrfica de ocluso tratvel no recebeu nenhum tratamento adicional. Infuso de heparina por via intravenosa

RESULTADOS

O ensaio foi interrompido precocemente por causa de inutilidade, de acordo com a regra pr-definida

No houve diferena significativa entre a terapia endovascular e tPA intravenoso na proporo total de participantes com uma pontuao de Rankin modificada de 2 ou menos (40,8% e 38,7%) respectivamente.
Tambm no houve diferena significativa nos subgrupos predefinidos com pontuao 8-19, indicando AVC moderadamente grave de pacientes com um NIHSS de 20 ou mais indicando grave acidente vascular .

Resultados

No houve diferenas significativas nas taxas de mortalidade ao fim de 7 dias ou 90 dias, no ndice de hemorragia intracerebral sintomtico, ou na taxa de hematoma parenquimatoso, ndice de hemorragia intracerebral assintomtica foi maior no grupo endovascular.

RESULTADOS

Concluses

O estudo mostrou resultados semelhantes de segurana e no houve diferena significativa na independncia funcional com a terapia endovascular aps t-PA endovenoso, em comparao t-PA sozinho.

Referencias

Joseph P. Broderick, M.D. e cols. Endovascular Therapy after Intravenous t-PA versus t-PA Alone for Stroke, N Engl J Med 2013. Marc I. Chimowitz, M.B., Ch.B. Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke Still Unproven, N Engl J Med 2013.

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