TRANSTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS

TRANSTORNOS PRIMARIOS DEL CATABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS QUE CONTIENEN APOB Y QUE CAUSAN ELEVACION EN LOS NIVELES PLASMATICOS DE COLESTEROL

Mutaciones en genes que codifican protenas decisivas en el metabolismo y depuracin de lipoprotenas que contienen apoB producen:
Hiperlipoproteinemias
Tipo

I (quilomicronemia) Tipo II (elevaciones de LDL) Tipo III (elevaciones en IDL)

Deficiencia de lipasa de lipoprotena (LPL) y apoC-II (Sx de quilomicronemia familiar; hiperlipoproteinemia tipo I
Apo C-II cofactor de LPL Deficiencia=alteraciones en liplisis y elevacin profunda en quilo micrones plasmticos

VLDL plasmticas > quilomicronemia Px normales: Qm son deslipidizados y retirados de circulacin (12hrs) postprandial Dficit de LPL: Qm rico en Tg persiste por das Plasma en ayuno turbio (Temp. 4 C en algunas horas los Qm flotaran en la parte superior (sobrenadante cremoso) Tg en ayuno > 11.3 micro mol/L Colesterol en ayuno elevado pero <

Dficit de LPL

Dficit de apoC-II

Autosmica recesiva Frecuencia 1:1000 000

Recesiva menos comn Heterocigotos para LPL obligados tienen niveles plasmticos de Tg normales o leves a moderadas / Heterocigotos para apoC-II no tienen hipertrigliceridemia

Deficiencia de lipasa de lipoprotena (LPL) y apoC-II

Infancia Crisis recurrentes de dolor abdominal intenso (pancreatitis aguda) Ex fundoscopico: lipemia retinal (vasos opalescentes) Xantomas eruptivos (ppulas de color blanco amarillento) racimos en dorso, nalgas y superficies extensoras de brazos y piernas (indoloras pruriginosas) Hepatoesplenomegalia (captacin de Qm de la circulacin por clulas reticuloendotelias en hgado y bazo)

Xantomas Los xantomas, caracterizados por el depsito de material graso en la piel

DIAGNOSTICO / TRATAMIENTO

Enzimtica mediante el anlisis de actividad lipolitica de Tg en el plasma tras la accin de la Heparina

La actividad LPL reducida profundamente ApoC: la adicin de plasma normal previo a heparina normaliza LPL no ocurriendo en px con deficiencia de lipasa de lipoprotena

Restriccin de grasas alimentarias (15g/da) Suplementos de vitaminas liposolubles Interconsulta con dietista Tg de cadena media = fibrosis hepticas Si no hay resultado con restriccin de grasas = aceite de pescado ApoC-II infusin de plasma fresco congelado Mujeres embarazadas: plasmaferesis (pancreatitis) o quilomicronemia (dietoterapia)

Deficiencia de lipasa heptica / HL

HL: Hidroliza Tg y fosfolpidos en remanentes de lipoprotenas y en HDL

Trastorno autosmicos recesivo muy raro Ascenso de los niveles plasmticos de colesterol y Tg (Hiperlipidemia mixta) por acumulacin de remanentes de lipoprotenas HDL-C es normal o elevado Dx: determinando la actividad de HL en plasma despus de aadir heparina Tx: liporreductor

Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo III) FDBL

Hiperlipidemias mixta ApoE remanentes de Qm y VLDL elimina por receptores de lipoproteinemia de hepatocitos (variaciones) Gen de ApoE es polimorfico (3, 2, 4) ApoE4: LDL-C levemente altos * riesgo de cardiopata coronaria sin relacin FDBL, Enf Alzheimer de inicio tardo

ApoE2: menor afinidad al receptor LDL asi sus remanentes son retirados del plasma a velocidad lenta
Homocigotos

1% Desencadenado por: dieta rica en caloras y grasas, DM, obesidad, Hipotiroidismo, nefropata, deficiencia de estrgeno, alcohol o hiperlipidemia combinada familiar o hipercolesterolemia familiar

(E2/E2) subgrupo mas comn

Adultez presentan: xantomas y cardiopata coronaria + vasculopatia perifrica prematura Rara vez antes de menopausia Xantomas Tuberoeruptivos

Racimos

de pequeas ppulas en codos rodillas y nalgas = uvas XANTOMAS PALMARES: pigmentaciones blanco amarillentas en pliegues de palmas

DIAGNOSTICO

Niveles plasmticos de col y Tg se elevan hasta que los Tg llegan a 5.6 mol/L
El

mtodo tradicional diagnostico es: electroforesis de lipoprotenas (banda beta amplia) Confirma: medicin de VLDL-C por ultracentrifugacin adems de calcular su ndice (> 0.30)

TRATAMIENTO
Dieta baja en colesterol y grasas Reducir la ingesta de alcohol Reduccin de peso Mujeres posmenopusicas: inhibidores de la reductasa de HMG-CoA, fibratos y niacina

HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Autosmicos dominante >750 mutaciones genes

Sudafricanos de origen holands, libaneses cristianos, francocanadienses

Elevacin de los niveles plasmticos de LDL-C Mutaciones del gen del receptor de las LDL que provoca acumulacin de LDL en el plasma Tg normales Xantomas en tendones y aterosclerosis prematura Catabolismo retardado de las LDL y sus partculas precursoras en sangre Colesterol en plasma elevado, con HDL-colesterol y triglicridos normales

TIPO HOMOCIGOTA
1:1000 000 Clasifica segn la magnitud de la actividad del receptor de LDL medida en sus fibroblastos cutneos:

<2% actividad normal del receptor (-) 2 25 % actividad normal del receptor (defectuoso)

Xantomas cutneos en manos, muecas, codos, rodillas, tobillos o nalgas + arco corneal Colesterol > 12.93mmol/L Complica con aterosclerosis acelerada

Arco aortico=estenosis valvular o supravalvular aortica Nios sufren enf vascular sintomtica antes de pubertad (sx atpicos y muerte) Px con receptor homocigoto no tratado + hipercolesterolemia familiar homocigota rara vez sobreviven al 2do decenio
Investigar: AF, niveles lipdicos plasmticos en padres y parientes de primer grado

DX

Biopsia cutnea Determinado la actividad del receptor de LDL en fibroblastos de piel por tecnologa de seleccin celular

TX

Inhibidor de reductasa de HMGCoA + secuestrador de cidos biliares Liporreductor adicional Transplante heptico Actual: aferesis de LDL (5 aos)

TIPO HETEROCIGOTA
1:500 Eleva LDL-C en plasma 5.17 a 10.34micromol/L Hipercolesterolemia desde el nacimiento Xantomas tendinosos

Dorso de manos, codos, rodillas, tendones de Aquiles

Desarrollo prematuro de cardiopata aterosclerotica coronaria (sintomtica) Alta penetrancia (>90%) AF enf cardiovascular aterosclerotica varones

Xantelasmas (pequeas tumoraciones aplanadas y amarillentas en los prpados) Arco corneal debido al depsito de colesterol alrededor de la crnea

Dx Clnico que obliga a descartar:

Hipotiroidismo Sx nefrotico Hepatopatia obstructiva

Tx

Dieta baja en colesterol y grasas Farmacoterapia liporreductora

Inhibidores de la reductasa HMG-CoA Secuestrador biliar o ac nicotnico

DEFECTO FAMILIAR DE LA APO B100 / FDB

Dominante * mutacin receptor

Sustituye la arginina con glutamina en posicin 3500

1:1000 Occidentales Elevacin de niveles plasmticos de LDL-C con Tg normales Xantoma tendinosos Enf cardiovascular aterosclerotica prematura

HIPERCOLESTEROLEMIA AUTOSOMICA RECESIVA / ARH

Raro Mutaciones de la prot ARH que interviene en la endocitosis heptica mediada por el receptor LDL

Hipercolesterolemia Xantomas tendinoso Cardiopata coronaria prematura

Hipercolesterolemia intermedia La funcin del receptor LDL en fibroblastos es normal y en receptor de lipocitos y hepatocitos es insignificante Tx:

Inhibidores de la reductasa de HMG-CoA Afresis de LDL

ENFERMEDAD DE WOLMAN Y ENF POR ALMACENAMIENTO DE ESTER DE COLESTERILO

Wolman

Autosomico recesivo Deficiencia completa de lipasa acida lisosomica No hidrolizan los lpidos neutros=acumula intra celular Fatal en el 1er ao de vida Primeras semanas de vida:
Hepatoesplenomegalia Esteatorrea Calcificacin

suprarrenal Incapacidad para medrar (crecer-aumentar de tamao)

DX

Actividad de lipasa acida en fibroblastos o muestras de tejido heptico

Almacenamiento de ester de colesterilo

Actividad Infancia:
Hepatomegalia Hiperlipidemia

lipasa acida es detectable pero baja

mixta

Etapa tarda de la vida: fibrosis heptica, HTP, aterosclerosis prematura

CITOESTEROLEMIA (sitoesterolemia, fitoesterolemia)

Autosmica recesiva Rara Mutaciones en uno de dos miembros de la familia del transportador de cartucho que se une al ATP, ABCG5 Y ABCG8 Genes expresados en el intestino e hgado = complejo funcional para limitar la absorcin intestinal y favorecer la excrecin biliar de esteroides neutros derivados de plantas y animales

Individuos normales < 5% de los esteroles vegetales alimentarios de los que el citoesterol es el mas abundante absorben en ID y se descargan al hgado Esteroles de origen vegetal son secretados por el hgado hacia la bilis y en plasma estn muy bajos ************************************** Citoesterolemia: absorcin aumentada y excrecin reducida biliar : aumento e citoesterol y esteroles vegetales

Transito de colesterol alterado Xantomas cutneos y tendinosos Aterosclerosis prematura Episodios de hemlisis consecutivos a la incorporacin de esteroles vegetales a la membrana eritrocitica **** Sospecha: colesterol en plasma descienda > 40% con dieta baja en colesterol sin perdida de peso

Confirma:
Nivel

alto de colesterol en plasma La hipercolesterolemia no responde a inhibidores de la reductasa de HMG-CoA Pero los secuestradores de cidos biliares y los inhibidores de la absorcin de colesterol (ezetimibe) son eficaces para reducir los niveles plasmticos de esterol en el px