Manuel Vera Toloza Internado Medicina Interna

ndice

1) Definicin 2) Epidemiologa 3) Etiologa 4) Fisiopatologa 5) Clnica, Clasificacin, enfrentamiento 7) Diagnstico del lquido Asctico 8) Manejo 9) PBE 10) Referencias

Ascitis

La palabra Ascitis proviene del griego askos y significa bolsa o saco. La Ascitis se describe como la presencia de lquido en la cavidad peritoneal.

Causas
1% Causas 2% 3% 2% 1% 10%

de Ascitis
Cirrosis Cancer Insuficiencia Cardiaca Tuberculosis Dialisis

81%

Data from: Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis, EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215.

las causas ms frecuentes de ascitis

Enfermedades Hepticas Cirrosis Hepticas Hepatitis Alcohlica Fallo Heptico Fulminante Hiperplasia nodular regenerativa Enfermedades No Hepticas Carcinomatosis peritoneal Insuficiencia Cardaca Insuficiencia Renal (Sd Nefrtico) Ascitis Tuberculosa Ascitis Pancretica Sndrome de Budd Chiari (trombosis de la vena heptica)

DE CAUSA LOCAL Inflamatoria (TBC peritoneal) Tumoral : a) (Carcinomatosis peritoneal) b) Sndrome de Meigs (tumor de ovario benigno+ derrame pleural + ascitis). c) Obstruccin Linftica abdominal

DE CAUSA GENERAL
Obstculo al retorno venoso 1) Heptico: a) Cirrosis Heptica b) Hepatitis crnica activa c) Esquistosomiasis 2) Preheptico: a) Trombosis Portal 3) Post heptico: a) Pericarditis constrictiva b) Sndrome de Budd Chiari c) Estenosis Tricuspdea Hipoproteinemia 1) Sndrome nefrsico 2) Sndrome de malabsorcin 3) Inanicin Otras: 1) Mixedema 2) Sndrome de Meigs 3) Ascitis Pancretica

Goic, Chamorro, Reyes, Semiologa Mdica 2Edicin, Mediterrneo.

Epidemiologa

Suele ser el primer signo de descompensacin en pacientes cirrticos. Se asocia a mal pronstico. Probabilidad de sobrevida a los 5 aos menor a un 50%.

Fisiopatologa (Hipertensin Portal).

En condiciones normales, la arteria heptica provee al hgado de un pequeo volumen de sangre a elevada presin, en tanto que la vena porta entrega un alto volumen a muy baja presin. La hipertensin portal se genera gracias al aumento de la resistencia vascular portal intraheptica y se mantiene gracias a una anormal relacin entre el flujo y la resistencia vascular del territorio portal.

Gnesis y mantencin de la Ascitis

Mecanismo Hipertensin Portal

Fisiopatologa Ascitis

Patognesis de otras etiologas

Insuficiencia Cardiaca Congestiva Presin Corazn derecho: congestin sinusoides hepticos, fugas de lquido spfcie del hgado. Causa ms comn de ascitis maligna. Fuga de lquido proteco de las clulas malignas exudacin LEC Presin en venas porta o hepticaHTP y Ascitis Ruptura de vasos linfticosascitis quilosa. Rotura conducto pancretico o fuga de secreciones pseudoquiste pancretico. Irritacin peritoneo acumulacin de exudado. Similar a carcinomatosis. Carcinomatosis Peritoneal

Tumores grandes del hgado Infiltracin de canales linfticos Ascitis Pancretica

TBC

Sndrome Nefrtico

Expansin de volumen, permeabilidad peritoneal anormal e hipoalbuminemia

Grados de Acitis
Grado 1: Ascitis leve, detectable slo mediante ultrasonido Grado 2: Ascitis moderada. Distensin simtrica del abdomen. Grado 3 (a tensin): Ascitis abundante, con marcada distensin abdominal.

International Ascites Club

Ascitis Complicada

Refractaria: A) Resistente a Diurticos. B) Intratable con diurticos.

Hiponatremia dilucional
Peritonitis Bacteriana Espontnea Sndrome Hepatorrenal.

Evaluacin del Paciente con Ascitis

Generalmente sospechada en base al examen fsico. La sensibilidad y especificidad del examen fsico vara de 50 - 94% Y 20 - 82%, respectivamente . La falta de matidez en el flanco es el predictor ms exacto en contra de la presencia de ascitis.

Historia Clnica
Instalacin ms frecuente en das a semanas. La grasa tiene instalacin en meses. Antecedentes (Neoplasias, ICC, SD Nefrtico).

Como la cirrosis es la causa ms frecuente, debemos preguntar al paciente por sus factores de riesgo:

Factores de Riesgo Ascitis A) Consumo de alcohol. Generalmente se requiere la ingesta de 80 grs/da por 10 a 20 aos (1 botella de vino) B) La hepatitis alcohlica generalmente causa ascitis, con o sin cirrosis. C) Factores de riesgo para infeccin por virus de hepatitis B y C.

D) Historia familiar de enfermedades hepticas.

E) Si no hay consumo de alcohol, buscar factores de riesgo para EHNA.

F) Si no es as, buscar historia que sugiera las otras causas: Cncer, insuficiencia cardiaca, TBC, dilisis y pancreatitis.
G) Otras causas ms raras son: trauma linftico o ureteral, Sndrome nefrtico, LES, mixedema, complicaciones de la infeccin por HIV.

Examen Fsico

Buscar Estigmas de DHC

Palma heptica. Enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar en un cirrtico. Se observa adems, importante atrofia muscular.

Araas vasculares

Circulacin colateral

Ictericia

Hipertrofia parotdea

Matidez de flanco

La ausencia de matidez en el flanco habla en contra de la presencia de ascitis. Si existe, movilizar al paciente para verificar que sea desplazable.

Test de Imgenes

Ecografa: Confirma la presencia de Ascitis, evala morfologa heptica, esplenomegalia y signos de hipertensin portal. Descartar Ca hepatocelular Descartar trombosis vena porta Estimar tamao del hgado. Descartar patologa renal y urinaria. Otros: Rx Trax, De Abdomen, TAC y/o RNM.

Paracentesis

La paracentesis ms el anlisis del lquido asctico obtenido es una forma eficiente de confirmar la presencia de ascitis, buscar la causa y descartar la infeccin.

Indicacin de paracentesis Abdominal en pacientes con Ascitis

Nuevo episodio de Ascitis En el momento de cada hospitalizacin El deterioro clnico, ya sea hospitalario o ambulatorio a) Fiebre b) Dolor Abdominal c) Sensibilidad Abdominal d) Compromiso de conciencia e) leo f) Hipotensin Anormalidades en el examen de laboratorio indicatorias de infeccin a) Leucocitosis b) Acidosis c) Empeoramiento de la funcin renal Hemorragia Digestiva

Aspecto del lquido

Claro: Ascitis no complicada en el contexto de cirrosis, generalmente es de color amarillo translcido. Turbio: Sospechar que el lquido est infectado. Opalescente: Indica la presencia de altas concentraciones de triglicridos, que se ve raramente en el contexto de la cirrosis. No confundir con pus.

Aspecto del lquido

Lechoso: Indica una concentracin de triglicridos alta, a veces > 1000 mg/dl (ascitis quilosa). Causas: neoplasia, cirrosis. Sanguinolento: Generalmente tiene una concentracin de GR >10.000/mm3. Puede deberse a puncin traumtica, neoplasia. El LA de la peritonitis tuberculosa es raramente sanguinolenta. Caf: Se puede dar en el contexto de ictericia marcada, pero en casos extremos pensar en perforacin de lcera duodenal o ruptura vesicular.

Anlisis del Lquido Asctico

Objetivo Est infectado? Hay hipertensin portal?

Test Opcionales Concentracin de Glucosa LDH Gram Amilasa Test Inusuales Frotis TBC y cultivo Citologico Triglicridos Bilirrubina

Test de rutina Recuento diferencial de clulas Gradiente de Albmina Concentracin total de protenas Hemocultivo

Anlisis del Lquido Asctico

Recuento celular con diferencial - PMN 250/mm3: Considerar tto ATB. Gradiente Albmina (suero-Ascitis) - si es 1.1g/l hay HTP 97% de exactitud

Anlisis del lquido Asctico

Cultivos: Volumen de al menos 10ml. Otros exmenes: - Protenas: <1g/l alto riesgo de PBE - Glucosa: si es menor, bacterias, leucocitos, clulas neoplsicas. - LDH - Gram: muy poco sensible. - Amilasa: en LA aumenta en Ascitis pancretica y perforacin intestinal.

Anlisis Lquido Asctico

Baciloscopa: sensibilidad 0 al 2% Peritoneoscopa ms biopsia: sensibilidad 100% Peritonitis TBC puede simular PBE con cultivos (-) pero con predominio de MN. ADA: Cirrosis y TBC valores falsamente bajos Triglicridos: Ascitis quilosa >200 mg/dl, LA aspecto lechoso. Bilirrubina LA color caf. Citologa: sensibilidad 58-75% clulas neoplsicas

Manejo

A) Pauta Restriccin de Sodio y Diurticos: - Ascitis Grado I: Dieta hiposdica (2g/da)+ Espironolactona 50 a 100mg/da. - Ascitis Grado II: Espironolactona aislada si Na urinario>10mEq/da Na inferior y BUN normal: asociar a furosemida 40mg diarios. Crea1.2 BUN25: furosemida 80mg dia y espironolactona 200mg da. Controlar BUN y Crea cada 5 das.

Paracentesis Evacuadora

Ms eficaz que los diurticos Menor incidencia de complicaciones (falla renal, hiponatremia dilucional, encefalopata) Indicaciones: A) Ascitis Grado 3 (a tensin) B) Ascitis refractaria a Diurticos Agregar Albmina 6-8 g/l Ascitis extrada (prevencin de disfuncin circulatoria post paracentesis)

TIPS y Transplante Heptico

TIPS en pacientes con indicacin de TH donde Paracentesis Evacuadora no sea eficaz (+1 al mes) TH debe indicarse tras el primer episodio de Ascitis y Ascitis refractaria.

Manejo

Definicin

Infeccin del lquido asctico en ausencia de un foco intraabdominal, o sea no secundario a una apendicitis u otro foco.

Epidemiologa

Se presenta entre el 10-30% de cirrticos que ingresan al hospital. Recurrencia anual de 75%. Mortalidad asociada de 20%. El 70% son bacilos G - :E Coli 45%. Cocos G+ 30%. Anaerobios slo 5%

Clnica

Puede ser Asintomtica. Puede presentar signologa de peritonitis: - Dolor Abdominal + fiebre - O solo fiebre. O puede presentar deterioro heptico: - Encefalopata. Siempre debemos puncionar para descartar una PBE.

Cundo hacer una paracentesis diagnstica?

Diagnstico

Polimorfonucleares 250/l Se debe hacer sembrando 10ml en dos frascos de hemocultivo (para aerobios y anaerobios)

La sospecha se basa en las caractersticas del LA y en la ausencia de respuesta al tratamiento antibitico inicial. Debe sospecharse cuando coexisten en el examen del LA 2 o mas de los siguientes parmetros:

Peritonitis Bacteriana Secundaria

[glucosa] < 50 mg/dL [protenas] > 10 gr/L [LDH] > LDH plasma o Varios grmenes en cultivo LA, tincin de Gram LA o en ambos Ascitis polimicrobiana

Tratamiento

-Tratamiento AB emprico endovenoso, precoz: cefolosporinas de tercera generacion cefotaxima, ceftraxiona, ceftazidima por 5 das si la respuesta es adecuada. Va oral puede ser til. -La infusin de albmina 1.5gr/kg el primer da y 1g/kg el tercer da previene el deterioro renal y mejora la sobreviva.

Sin antecedentes de PBE (profilaxis primaria)

Norfloxacino Cefotaxima Ciprofloxacino Amoxicilina-Ac Clavulnico Durante 7 das

Profilaxis PBE

Protenas LA<10 g/l Norfloxacino oral 400mg/da.

Con antecedentes de PBE

Continuada con Norfloxacino oral 400mg/da

Referencias

Goic, Rodriguez, Chamorrro, Semiologa Mdica 2 Edicin, Mediterrneo. Rosa M Prez A, Simposio: Ascitis y peritonitis bacteriana espontnea. Avances en la patogenia y tratamiento, Gastroenterol. latinoam 2008; Vol 19, N 2: 86-92. Ascitis, Fisiopatologa, Diagnstico y tratamiento, http://escuela.med.puc.cl/publ/DHC/paginas/dhc_7407.ht ml Bruce A Runyon, Diagnosis and evaluation of patients with ascites, Uptodate 2012. Diagnstico y Tratamiento de enfermedades digestivas, Sociedad Chilena de Gastroenterologa 2008. M. Gonzlez Garca, L. Ruiz del rbol Olmos y A. Albillos Martnez, Actualizacin en Ascitis, Medicine. Servicio de Gastroenterologa. Hospital universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid.