Ga Some Tria

Distrbios do Equilbrio cido / Bsico
Gasometria a lgica do raciocnio

Paulo R. Margotto
Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS/SES/DF)
- Margotto.PR. Assistncia ao Recm Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Braslia, pg 158, 2006
DISTRBIOS DO EQUILBRIO CIDOBSICO(interpretao da gasometria) Autor (s): Paulo R. Margotto
( www.paulomargotto.com.br Distrbios Metablicos )
No necessrio muito esforo Para entender a gasometria. necessrio Raciocnio!
www.paulomargotto.com.br
Todos confortavelmente acomodados !?
Muito ateno!

Interpretao da Gasometria
- Equilbrio entre cidos e bases : depende de reaes
para correo dos desvios da homeostase - Metabolismo normal : H+ no fludo extracelular
Para neutralizar esta carga cida ( e manter o pH)
Ao dos tampes do organismo - Regulao Respiratria - Regulao Renal

Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Sistemas de Tampes: 4 principais - Sistema tampo cido carbnico bicarbonato ( 45% da capacidade tampo total ) - Sistema tampo de fosfato ( glbulos vermelhos, clulas tubulares renais ) - Sistema tampo de protenas ( clulas dos tecidos ) - Sistema tampo de hemoglobina dos glob.vermelhos
- Transporte de CO2 : - 5% - Plasma - 20% - Hemcias - 75% - Bicarbonato

Ao do tampo cido carbnico bicarbonato HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl CO2 + H2O
pH = pK + log [HCO3 -] (Equao de Henderson Hasselbach ) [ H2CO3 ]
[HCO3 -] = 24 mEq/l [ H2CO3 ] = Como calcular ? 1,2 mEq/l

[H2CO3 ] :
H2CO3 ( 500 ) (1) ( Lei da Ao das Massas ) [CO2 ] plasma
CO2 + H2O
em funo da pACO2
paCO2 = pACO2 = 40 mmHg

[ CO2 ] plasma : 0,03 x paCO2 = 1,20 mEq/l
ndice de solubilidade na gua


pH = pK + log [HCO3 -] Componente metablico paCO2 x 0,03 Componente respiratrio pK = 6,1 HCO3 - plasma pH = 6,1 + log 24 = 6,1 + log 20 = 6,1 + 1,3 = 7,4 1,20
Assim : HCO3 ou HCO3 ou
paCO2 paCO2
pH : ALCALOSE pH : ACIDOSE

-HASSELBALCH a nossa linha bsica de raciocnio diagnstico
pH = 6,1 RIM PULMO
ENQUANTO responsvel pela concentrao do HCO 3 responsvel pela concentrao do CO2
O pulmo manter a concentrao do CO2
O RIM manter a concentrao do HCO3-
O p H SER MANTIDO

- Regulao Respiratria:
-paCO2: espelha os acontecimento em nvel alveolar (reflexo da funo respiratria) -Como as alteraes primrias na [ HCO 3 ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratrios

pH = pK + log [HCO 3 ] paCO2 x 0,03
HCO3 Frequncia
Centro Respiratrio
Movimentos Respiratrios ou
RESULTADO pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 ) A relao HCO3- / H2CO3 se mantm p.H SE MANTM
Profundidade
Regulao Respiratria: Com as alteraes primrias na [ HCO 3 ] podem ser regulados pelos mecanismos respiratrios
pH = pK + log [HCO 3 ] paCO2 x 0,03
HCO3 Frequncia
Centro Respiratrio
Movimentos Respiratrios ou
RESULTADO pACO2 ( e paCO2 e H2CO3 ) A relao HCO3- / H2CO3 se mantm p.H SE MANTM
Profundidade

Regulao Renal do pH A) Reabsoro do bicarbonato
INTERSTCIO CO2 CLULA TUBULAR LUZ TUBULAR NaHCO3A C + H2O H+ H2CO3 HCO3NaHCO3 Na+ HCO3 H2CO3 H2O CO2
AC: Anidrase carbnica Diagrama de permuta de H+ pelo Na+ do bicarbonato do filtrado urinrio

Regulao Renal do pH B) Acidificao dos sais tampes de fosfato
INTERSTCIO AC CO2 CLULA TUBULAR LUZ TUBULAR Na2HPO4 H+ Na HPO4 Na+
-
+ H2O H2CO3 NaHCO3
HCO3
NaH2PO4
Diagrama de troca de H+ pelo sdio do fosfato NaH 2PO4 de dissdio ( Na2HPO4 ) do filtrado que desce pelos tbulos so nfron

Secreo de Amnia
INTERSTCIO
AC
CLULA TUBULAR
LUZ TUBULAR
NaCl
+ H2 O
CO2
H2CO3 H+ NaHCO3 HCO3Glutamina glutaminase NH 3

NaCO3 NH4
Na+
Cl-
NH4 Cl
Diagrama de troca de H+ pelo sdio do cloreto de sdio (NaCl) urinrio com a ajuda da amnia (NH3)

Regulao Renal do pH: ACIDOSE : ( Urina ) - pH : 4,5 -Excreo de HCO3- diminui ou desaparece - Excreo de sais de amnio ( NH4Cl) aumenta ALCALOSE: ( Urina ) -pH : 7,8 -Excreo de HCO3 aumenta -Excreo da Na+ e K+ aumenta

H um trabalho em conjunto para acalmar os ons H
INFUSO EXPERIMENTAL EV DE SOLUO DE HCl (cido clordrico )
+
1 linha de defesa: sistematampes qumicos

( ao imediata); clula: difuso do H+ para as clulas ( 2 a 4 horas )
2 linha de defesa: pulmes, ajuda em 50% ( 10 a 30 minutos )

3 linha de defesa: rins,depende da modificao do intracelular ( 1 a dias )

Medida Clnica do Equilbrio cido Bsico
pH: logaritmo do inverso da concentrao hidrogeninica pH: log _1_ [ H+ ] Valores Normais: pH : 7,35 7,45 ( mdia : 7,40 ) RN < 1500 g : pH > 7,20 RN > 1500 g : pH > 7,25 - O pH quantifica o fenmeno, porm, isoladamente no qualifica - o - Realizar imediatamente, devido formao de cido lctico pelo desdobramento da glicose

Interpretao da Gasometria paCO2
- Mede a frao dissolvida no combinada de CO2
Depende basicamente da ventilao pulmonar

Normal : paCO2 : 35 45 mmHg ( mdia: 40 mmHg )
RN < 1500 g : paCO2 at 55 pH > 7,20

( hipercapnia permissiva )

Interpretao da Gasometria Bicarbonato
- Real : [ HCO3 - ] plasmtico independente da paCO2 - Standard: [ HCO3 - ] plasmtico aps equilibrio da paCO2 para 40 mmHg
CO2
sangue (Hb)
AC
+ H2O
H2CO3
H+ + HCO3 + Hb
HHb + HCO3
Plasma

Em indivduos normais , bicarbonato real e standard tm valores iguais na pCO2 de 40 mmHg CO2
CO2
[ HCO3 - ] real > [ HCO3 - ] standard

[ HCO3 - ] real < [ HCO3 - ] standard
Fcil de entender : reveja a reao
No memorize : risco fatal de tudo resvalar pelo labirinto do esquecimento


Excesso de base ( BE ) : Expressa o que teria que acrescentar ( BE negativo) ou subtrair ( BE positivo ) para corrigir o pH Valor normal: - 2,5 a + 2,5 ( RN : at 8 mEq/l ) O que significa BE de 18 - Excesso de cido mobilizou 18 mEq/l de HCO3 do sistema tampo ou -Depleo de lquidos orgnicos ricos em bicarbonato Ou seja: significa queda do bicarbonato ; h 18 mEq/l de base a menos em relao a um paCO2 de 40 mmHg

Interpretao da Gasometria paO2
- 50 70 mmHg
- Avalia a hipoxemia arterial - No assegura a presena de hipoxia tecidual - Avaliao da hipoxemia sob FiO2 > 21% - Hipoxemia no corrigida: paO2 < limite satisfatrio no ar ambiente - Hipoxemia corrigida: paO2 > limite satisfatrio no ar ambiente - Hipoxemia excessivamente : paO2 > 100 mmHg corrigida
paO2 = FiO2 x 5 ou x 3

ACIDOSE : [ H + ] no sangue
Excesso de CO2 de bases / excesso de cidos orgnicos
( acidose respiratria)
( acidose metablica )
ALCALOSE:
[ H + ] no sangue
CO2 ( alcalose respiratria )

bases / perdas de cidos orgnicos ( alcalose metablica )

ACIDOSE /ALCALOSE Respiratrias e Metablicas -Descompensadas pH anormal -Compensadas pH normal - Parcialmente compensadas pH prximo ao normal
ACIDOSE METABLICA compensada

-pH = 6,1 + log HCO3 H2CO3 ( Relao HCO3 / H2CO 3 : 24 = 20 : NORMAL ) 1,2 - Acidose metablica descompensada : diarria -Relao metablica 12 = 10 1, 2 ( a paCO2 no se alterou ! )

Acidose metablica compensada : diarria Relao 12 = 20 0,6
( a pCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou )

Se o pH no voltar ao normal apesar da ajuda pulmonar, escrevemos : acidose metablica parcialmente compensada

Acidose metablica
Para ficar mais claro:

-Relao HCO3 - / H2CO3 : 24/1,2 = 20 ( normal ) - Acidose metablica descompensada, temos: 12 = 10 ( exemplo : diarria) 1,2
-Acidose metablica compensada , temos:

12 = 20 0,6

Distrbios Metablicos: Ganho ou perda de cidos ou bases
Distrbios Respiratrios:
Diminuio ou aumento da ventilao pulmonar

Acidose Metablica Hipoxia tecidual, jejum, erro inato do metabolismo Deficiente contratilidade do miocrdio Hipotenso arterial e acidose metablica 40% dos RN ventilados 1 24 h de vida
( em 50% dos casos deficientes contratilidade do miocrdio )
Alterao na excreo de H+ : Insuf. Renal , acidose tubular renal distal Perda de bicarbonato : diarria , ocluso intestinal, acidose tubular renal proximal

Acidose Respiratria: Pulmo SAM , DMH, pneumotrax, broncoespasmo, derrame pleural, edema pulmonar, depresso SNC Correo : Tratar causa bsica
NaHCO3 se acidose metablica concomitante e com

controle das condies ventilatrias

Alcalose Metablica Estenose hipertrofica do piloro ( perda de lquido gstrico ) Excesso de NaHO3 Condies que expoliem K+ ( furosemide ) Correo
Tratar a causa bsica Condies renais p/excretar excesso de NaHCO3 ( aporte adequado de cloreto, Na +, K+ )

Alcalose Respiratria Encefalite, meningite, ventilao mecnica,
Alteraes do SNC ( hiperventilao cerebral )

Correo Se pH > 7,60 : VM para Tratar a causa bsica espao morto e reter CO2

Correlao entre K+ e clcio e o Equilbrio cido Bsico
1) K+ : hipocalemia : diarria, uso de diurtico, HV

com reposio inadequada de K+ SNC RIM - Economizar bases Ordens cidas H+ 3K+
- Eliminar o H+
- Alcalose Metablica
clula
2 Na +
Hipocalmica com urina ( paradoxalmente ) cida

Correlao entre K+ e clcio e o Equilbrio cido Bsico
Acidose e K + :
ou de 0,1 unidade do pH alterao de 0,6 mEq/l na calemia no sentido inverso Ex.: pH 7,1 K+: 4,8 mEq/l . Qual o K+ real ? pH baixou de 7,4 - 7,1 ( 3 x 0,1 = 0,3 ) e o K+ srico aumentou 3 x 0,6 = 1,8 K+ real = 4,8 - 1,8 = 3,0 ( o paciente est hipocalmico)

Correlao entre K+ e clcio e o Equilbrio cido Bsico Clcio:
Ca ++
acidose
Cada
de pH de 0,1 unidade ,
equivale a uma queda na

Ca ++
alcalose
calcemia inica
de 0,46 mg%

nion Gap ( diferena de aniontes ) : Lorenz e cl ( J Pediatr 135; 751, 1999 )
Mostra o acmulo de aniontes anormais como : Fosfato,sulfatos, lactato, cido ceto-actico.
( Na+ + K+ )-(HCO3 - + Cl -)
> 16 mEq/l : acidose lctica ( geralmente > 22 mEq / l) < 8 mEq/l : ausncia de acidose lctica
8 - 16 mEq/l:no til para o diagnstico diferencial
Anion gap srico no diagnstico diferencial de acidose metablica em recm nascidos crticos. Lorenz et al. Apresentao:Joseneide, Lucia, Marcia Pimentel e Paulo R. Margotto
CORRELAO DA ANLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES.

Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180
CORRELAO DA ANLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180
CORRELAO DA ANLISE DOS

GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180
CORRELAO DA ANLISE DOS

GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180
Correlao arterial, venosa e capilar para o PaO2 na presena de hipotenso
CORRELAO DA ANLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180
CORRELAO DA ANLISE DOS GASES ARTERIAIS, VENOSOS E CAPILARES. Yildizdas D, Yapicioglu H, Yilmaz HL, Sertdemir Y. (Turquia) Arch Dis Child 2004; 89:176-180 Os estudos demonstram uma boa correlao dos valores de pH, PaCO, bicarbonato de sdio e base excess nas amostras de sangue arterial, venoso e capilar; no sendo recomendado o uso das amostras sangneas venosa e / ou capilar para determinar o PaO. Correlao da anlise dos gases arterial, venosa e capilar Autor(es): Yildizdas D et al. . Apresentao: Ana Marily Soriano Ricardo, Albaneide Formiga, Paulo R. Margotto

Paciente ( histria clnica )
pH : acidose / alcalose HCO3 - real e BE : parmetros metablicos paCO2 : parmetros respiratrios ndice de 95% de confiana

ndice de 95% de confiana
Ann Internal Med 66 : 312, 1967

Interpretao da Gasometria Casos Clnicos:
Lactente com diarria e desidratao do II grau pH = 7,20 pCO2 = 25,0 HCO3 = 9,0 BE = - 17,0
parcial porque o pH no est normal Acidose metablica parcialmente compensada:

Lactente com diarria e desidratao do II grau pH = 7, 35 pCO2 = 25,0 HCO3 = 14,0 BE = - 11
Acidose metablica compensada:
o pH normalizou s custas da hiperventilao pulmonar

RN em um respirador pH = 7, 52 pCO2 = 28 HCO3 = 22,0 BE = +1
O pH alcaltico o bicarbonato est normal;
esta alcalose s pode ser explicada pela HIPERVENTILAO ALVEOLAR
e portanto, temos uma:

ALCALOSE RESPIRATRIAESCOMPENSADA
Alcalose respiratria aguda; no houve tempo para ao dos mecanismos renais que agiro HCO3 Margotto, PR ESCS/ SES/DF

RN em um respirador pH = 7, 44 pCO2 = 24 HCO3 = 16 BE = - 6
Agora estamos diante de uma
ALCALOSE RESPIRATRIA COMPENSADA esta compensao foi graas aos mecanismos
renais que agiram perdendo bicarbonato.

Lactente com diarria e broncopneumonia
pH = 7, 24 pCO2 = 44,0 HCO3 - = 18
ACIDOSE METABLICA DESCOMPENSADA ou ACIDOSE METABLICA E RESPIRATRIA (ACIDOSE MISTA)
BE = - 7
( veja no ndice de 95% de confiana para a

acidose metablica e ver que as linhas
encontrar-se-o bem acima da faixa de
confiana).

RN em uso de furosemide K+ = 2,0
pH = 7,56 pCO2 = 40,0 HCO3 - = 34 BE = + 11
pH : 7,44 pCO2 : 65,0 HCO3 - : 34 BE : + 11, 0
ALCALOSE ( veja o pH ) METABLICA ( veja o bicarbonato e o BE)
DESCOMPENSADA (veja o pH). Compensao ?

( Pense na Equao de Henderson -Hasselbach )
Agora temos uma Alcalose Metablica Compensada

Rn com Doena da Membrana Hialina
pH = 7, 11 Acidose mista pO2 =48 ( Respiratria em funo do comprometimento pCO2 = 45 pulmonar e metablica devido a formao de cido HCO3 = 10 ltico pelo metabolismo anaerbio da glicose BE = - 13 consequente hipoxia). FiO2 = 100%
( paO2 menor que 50 mmHg )
Esse beb apresenta uma hipoxemia no corrigida

Paciente que ingeriu uma superdosagem de opiceos
pH = 7, 11 ( indicado respirador) : insuficincia ventilatria aguda ou pO2 =30 ACIDOSE RESPIRATRIA DESCOMPENSADA COM pCO2 = 85 HIPOXEMIA SEVERA NO CORRIGIDA HCO3 = 24 ( observe a paCO2). BE =-3
Para haver a compensao , como agiria o mecanismo renal? Raciocine com a Equao de Henderson-Hasselbalch: retendo bicarbonato

Criana com fibrose pulmonar
pH = 7, 36 pCO2 = 85 HCO3 = 47 BE = + 15
Acidose respiratria compensada ( ou insuficincia ventilatria crnica ).

Observe o bicarbonato, o BE. Observem que a alcalose metablica secundria acidose respiratria (raciocine com a Equao de Handerson-Hasselbalch) .

10 Exemplos clnicos
1 pH 7,20 pCO2 25 HCO3 9,0 BE -17 Diarria + Desidratao 2 7,35 25 14,0 -11 3 7,52 28 22,0 +1 4 7,44 24 16,0 -6,0 5 7,24 44 18,0 -7 Diarria pneumonia
Respirador
1. Acidose Metablica parcialmente compensada 2. Acidose Metablica compensada 3. Alcalose respiratria descompensada 4. Alcalose respiratria compensada 5. Acidose metablica descompensada ( acidose mista )

10 Exemplos clnicos
6 pH 7,56 pCO2 40,8 HCO3 34 BE +11 Furosemide K+=2 7 7,44 65 34 +11 8 7,24 85 24 -3 Opiceos 9 7,36 85 47 + 15 10 7,11 45,1 10,0 - 13
Fibrose PO2 = 48 Pulmonar DMH
6. Alcalose Metablica descompensada 7. Alcalose Metablica compensada 8. Acidose respiratria descompensada 9. Acidose respiratria compensada Insuficincia Ventilatria Crnica 10. Acidose mista ( respiratria e metablica )

Interpretao da Gasometria Casos Clnicos:diarria/desidratao
Conduta Teraputica
pH = 7, 14 Peso : 6 Kg/ FiO2:21% pCO2 = 15,1 pO2=105 K+ : 6,0 mEq/l HCO3 - = 5,0 Acidose Metablica parcialmente compensada BE = - 22,5 1. Fase rpida ( melhora da perfuso renal)
2. HCO3 - : peso x BE x 0,3 - 6 x ( 22,5 - 2,5 ) x 0,3 = 35 mEq de Na HCO3 - 1 12 - 36 h - Prescrever a 1/2 dose ( as frmulas so secas ) em soluo 1/5 em 60 min - Eletrlitos: K+ real do paciente : 4,2 mEq/l - Clcio : aps o uso do NaHCO3 Fazer gluco Ca 10% ( 3 - 4ml/Kg ) ( 1,5 - 2 mEq/Kg ) Margotto, PR ESCS/ SES/DF

Concluses:
1. Conhecer sempre a histria clnica 2. Raciocinar com os mecanismos respiratrios e renais ( ter em mente a relao 20/1)
3. No tratar a doena como diferenas de base e sim o fator causal
4. As frmulas so secas : deve -se apenas melhorar

( Nunca queira corrigir completamente )
No necessrio muito esforo Para entender a gasometria. necessrio Raciocnio!
Muito obrigado!

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paCO2 = pACO2 = 40 mmHg

ndice de solubilidade na gua

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O pulmo manter a concentrao do CO2

O RIM manter a concentrao do HCO3-

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+ H2O H2CO3 NaHCO3

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H2CO3 H+ NaHCO3 HCO3Glutamina glutaminase NH 3

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2 linha de defesa: pulmes, ajuda em 50% ( 10 a 30 minutos )

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Depende basicamente da ventilao pulmonar

RN < 1500 g : paCO2 at 55 pH > 7,20

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[ HCO3 - ] real > [ HCO3 - ] standard

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CO2 ( alcalose respiratria )

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ACIDOSE METABLICA compensada

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( a pCO2 se alterou, ou seja, o paciente hiperventilou )

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Para ficar mais claro:

-Acidose metablica compensada , temos:

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NaHCO3 se acidose metablica concomitante e com