TEP

se clasifica como un trastorno vascular del pulmn que consiste en una oclusin patolgica del lecho vascular por una agente proveniente del sistema venoso El agente causal puede ser variado por ejemplo, aire, grasa, tumor, mbolo, etc. El 90% proviene de las venas de las extremidades inferiores y generalmente es un mbolo

Un cogulo que llega hasta el lecho vascular del pulmn ocluyndolo genera en l una alteracin V/Q del tipo Espacio muerto

Se inicia generalmente en vencidad de vlvulas venosas que acumulan plaquetas que liberan sustancias trombonicas generando un cogulo fibrinoso. Generalmente los trombos son disueltos por sistemas trombolticos del organismo que si dejan residuos son incorporados a la pared del vaso deformando el mismo

 Las

probabilidades de oclusin del mbolo se dividen en tres: -Oclusin de arteria principal ->TEP masivo con muerte sbita, shock e hipoxemia grave. -Oclusin de arteria lobular que produce cuadro clnico usual. -Oclusin de vasos pequeos que no da manifestaciones clnicas inmediatas.

 Los

efectos del TEP son cuatro: -Aumento E.M. (V/Q >>> 1) -Broncoconstriccin (Hipocapnia local) -Taquipnea (Estimulacin receptores J) -Hipoxemia

 Pueden

producirse atelectasias pequeas por prdida del surfactante pulmonar Si la oclusin es de un 60% a un 75% de la circulacin pulmonar produce un cor pulmonale agudo con una alta disminucin del gasto cardaco, esto, sumado al aumento de la postcarga del ventrculo derecho puede desencadenar en isquemia ventricular derecha que puede producir la muerte

De WELLS: para saber cul es la probabilidad clnica que el paciente tenga TEP.
Hallazgo Puntaje

Hallazgos de trombosis venosa profunda (edema o color) Diagnstico de TEP ms probable que diagnstico alternativo Pulso > 100/min Inmovilizacin por 3 das (excepto ir al bao) o ciruga dentro del mes previo (4 semanas previas) Antecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar Hemoptisis Cncer de tratamiento actual o tratado dentro de los 6 meses previos

3 3 1,5 1,5

1,5 1 1

Probabilidad baja < 2 puntos Probabilidad media entre 2 y 6 puntos Probabilidad alta > 6 puntos

Escala de Ginebra.
Variable Edad Puntaje 60 a 79 1 80 2 Antecedente de Trombosis venosa profunda 2 o TEP Ciruga reciente (1 mes) 3 Pulso > 100/min 1 PaCO2 (mmHg) < 36 2 36 a 38,9 1 PaO2 (mmHg) < 48,7 4 48,7 a 59,9 3 60 a 71,2 2 71,3 a 82,4 1 Radiografa de Trax Atelectasias planas 1 Elevacin del 1 hemidiafragma

Probabilidad Alta 9 puntos Probabilidad intermedia 5 a 8 puntos Probabilidad baja 4 puntos

Variables Factores de Riesgo

Sntomas Signos

Edad >65 aos TVP o TEP previos Ciruga con anestesia general o fractura de miembro inferior durante el ltimo mes Neoplasia activa Dolor en un miembro inferior Hemoptisis Frecuencia cardiaca: 75-94 lpm 95 lpm Dolor a la palpacin en trayecto venoso y edema unilateral

Puntuacin 1 3 2 2 3 2 3 5 4

<

2 de estos baja probabilidad > 2 alta probabilidad

 Infarto agudo al miocardio Insuficiencia cardaca congestivo Asma Cncer intratorxico Neumotrax Dolor musculoesqueltico Neumona Hipertensin pulmonar primaria. Pericarditis Fracturas costales Osteocondritis Ansiedad

Angiotac de trax (actual Gold Standard. De Alto costo )

Resonancia nuclear magntica: se usa rara vez, y generalmente la piden los mdicos especialistas
Cintigrama ventilacin/perfusin ( de eleccin en mujeres por la irradiacin. Inespecfico en pacientes cardio/resp por alteracion V/Q )

Ecocardiografa (para evaluar la funcin cardiaca , la hipertensin pulmonar de ventrculo derecho)

Dmero-D (dmero producto de la fibrinlisis de fibrina, es producida por el trombo.)
Ecodoppler venoso EE.II Rx de torax (es inespecfica) Electrocardiograma (Lo ms normal taquicardia sinusal) Gases arteriales Troponina en TEP masivo (es liberada por el ventrculo derecho)

Heparina no fraccionada, para pacientes inestables. Heparinas de bajo peso, es de eleccin en pacientes estables.(tiene efecto de 12 horas, por lo que no se podra controlar hemorragias) Posteriormente al tercer da se sigue el tratamiento con anticoagulacin oral(warfarina) , lo cual se sobrepone al uso de heparina, esto porque se sabe que durante el segundo al tercer da el anticoagulante oral tiene una fase de hipercoagulabilidad. Luego slo se sigue con el anticoagulacin oral.

Filtro de vena cava inferior: se usara en algunos casos para frenar trombos. Tromblisis: en caso de TEP masivo y cuando hay un trombo en el corazn derecho, caso que es muy poco frecuente. En este ltimo caso la mortalidad entre hacer o no trombolisis disminuye de un 100% a un 11%, por lo que si alguna vez llegamos a ver un paciente con un trombo en el corazn derecho hay que hacer tromblisis o el paciente se muere. Tromboendoarterectomia: en casos de TEP masivo muy particulares, tiene alta mortalidad porque es un ltimo recurso en casos de shock cardiogenico.

Dosis enoxiparina: (heparina de bajo peso molecular)

1mg/kg de peso cada 12 h (menos en obesos, cncer, cogulos externos en ellos se prefiere usar la heparina no fraccionada), va subcutnea. Monitorizacin no necesaria (salvo en obesos mrbidos, embarazo, IMC bajo y insuficiencia renal) Reduccin de 50% de la dosis en insuficiencia renal severa (esto es aproximado porque no se conoce bien la frmacocintica en la falla renal) o preferir la heparina clsica

 Tratamiento: este es para un pacientes con TEP

inestables se usa la heparina no fraccionada.

Lo primero que utilizamos es heparina no fraccionada, en una dosis de 80 U/kg endovenosa y luego la dosis se cambia 18 U/kg/hora en bomba de difusin continua (BIC).

Se controla TTPK (tiempo de tromboplastina parcial activada) cada 6 horas pretendiendo anticoagular prolongando este valor de 1,5 a 2 veces el valor basal en 24 horas (anticoagulacin efectiva) Una vez logrado el nivel teraputico se controla el TTPK cada 24h Iniciar anticoagulacin oral cuando TTPK en rango teraputico.

Sangrado: Si la hemorragia amenaza la vida del paciente se puede usar el antagonista sulfato de protamina (1 mg neutraliza 100 Ul de heparina) Trombocitopenia, ms frecuente en la heparina no fraccionada.

 Padua

prediction score risk

Puntaje 3 3 3 3 2 1 1 1 1 1

Factores de Riesgo Cncer activo TEP previa Movilidad reducida Trombofilia Trauma o ciruga > 1 mes >70 aos IAM O ACV isqumico Infeccin o trastorno reumtico Obesidad IMC >30 Tratamiento hormonal actual

Se consideran de alto riego todos los pacientes que tienen un SCORE >4. En todos los pacientes crticos se realiza profilaxis universal

TABLA N II Caractersticas principales de cada sndrome

Sndrome TEP Masivo TEP Moderado o Severo TEP Leve a Moderado Infarto Pulmonar

Presentacin
disnea, sncope hipotensin arterial obstruc. mayor del 50% lecho vascular

Disfuncin del VD.

Presente

Tratamiento
heparina + trombolisis o intervencin mecnica

P. Art. normal defecto perfusin > al 30% en el cintigrama P. Art. normal

Presente

heparina + Trombolisis o Intervencin Mecnica

Ausente

Heparina

Dolor pleurtico hemoptisis frotes Raro pleurales embolia pequea

Heparina + AINES

Embolia Paradgica Embolia no Trombtica

Evento emblico sbito ej: Acc. Vascular Comnmente: aire grasa, tumoral, lquido amnitico

Raro

Variable

Raro

Terapia de Sostn

Caso clnico

 Mujer de 80 aos con antecedentes de hipertensin, tabaquismo de 12 paquetes/ao, se presenta despues de un viaje en bus de 14 horas, con sncope, disnea y cianosis

Ex Fsico
PA: 78/40 mmHg; FC: 120x; FR 33x; SaO2 74%; Ingurgitacin yugular en 45 Examen cardaco: sin alteracin Examen pulmonar: sin alteracin Examen abdominal: sin alteracin Examen extremidades: Sin edema, piel fra, con pulsos dbiles, Sudoracin fra

Examenes de ingreso
Dimero D 1200 ng/ml; Creatinina: 1.2 mg/dL; BUN: 15 mg/dL; Hemoglobina: 13,5 gr/l; Leucocitos 16.000; Plaquetas 180.000/uL; TP 11,5 seg; TPT: 29 seg Gases arteriales: pH:7.3; pCO2: 45mmHg; pO2:90mmHg; FIO2: 80%; HCO3 16 meq/l AngioTac: Trombo en arteria lobar superior derecha e inferior izquierda, dilatacin ventricular derecha en relacin al ventriculo izq mayor de 2 cms.

Diagnstico
TEP masivo. Se valora riesgo: beneficio de la trombolisis, sin otra contraindicacin ms que la edad, se inicia alteplase 100 mg en 100 salino para 2 horas. Con mejora de la oxigenacin y restauracin de la estabilidad hemodinmica sin complicaciones hemorrgicas.

 Mujer de 80 aos con antecedentes de hipertensin, tabaquismo de 12 paquetes/ao, se presenta despues de un viaje en bus de 14 horas, con sncope, disnea y cianosis

Ex Fsico
PA: 78/40 mmHg; FC: 120x; FR 33x; SaO2 74%; Ingurgitacin yugular en 45 Examen cardaco: sin alteracin Examen pulmonar: sin alteracin Examen abdominal: sin alteracin Examen extremidades: Sin edema, piel fra, con pulsos dbiles, Sudoracin fra

Examenes de ingreso
Dimero D 1200 ng/ml; Creatinina: 1.2 mg/dL; BUN: 15 mg/dL; Hemoglobina: 13,5 gr/l; Leucocitos 16.000; Plaquetas 180.000/uL; TP 11,5 seg; TPT: 29 seg Gases arteriales: pH:7.3; pCO2: 45mmHg; pO2:90mmHg; FIO2: 80%; HCO3 16 meq/l AngioTac: Trombo en arteria lobar superior derecha e inferior izquierda, dilatacin ventricular derecha en relacin al ventriculo izq mayor de 2 cms.

Diagnstico
TEP masivo. Se valora riesgo: beneficio de la trombolisis, sin otra contraindicacin ms que la edad, se inicia alteplase 100 mg en 100 salino para 2 horas. Con mejora de la oxigenacin y restauracin de la estabilidad hemodinmica sin complicaciones hemorrgicas.