Jaime Mario Garza Benavides R2 MR

Desorden primario del control del movimiento y la postura.

Resultado de una lesin no progresiva en un

cerebro inmaduro.
Ocurre en perodo prenatal, perinatal o postnatal y hasta los 3 aos despus del nacimiento.

Cucurullo Sara MD, Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, 2010.

Incidencia
2-3 por cada 1,000 habitantes. 70-80 % ocurren durante el perodo prenatal.

Prenatales
Hemorragia intracraneal Complicaciones placentarias Toxinas gestacionales Agentes teratgenos Malformaciones congnitas del cerebroOclusin Vascular

Perinatales con Producto Prematuro

Productos < 32 semanas de gestacin

Productos con <2,500 gramos Los vasos sanguneos son vulnerables en la zona lateral a los ventriculos laterales en los capilares de la matriz germinal.

Infecciones congnitas Causas maternas

Factores Socioeconmicos Ineficiencia reproductiva Lesin hipoxica prenatal resultado de: Embarazo multiple, hemorragia materna, uso de drogas, Idioptica

Producto de Termino Placentarias Aspiraciones Meconiales

Postnatales Trauma Toxinas

Hiperbilirubinemia
Nacimiento traumtico Infecciones

Enfermedades vasculares cerebrales

Infecciones Procesos neoplsicos Anoxia Hemorragia intracraneal.

Convulsiones
Bradicardia Hemorragia Perinatal

Espstica Piramidal 75% Diskintica Extrapiramidal Mixta

Manifiesta signos de sndrome de neurona motora superior.

Hiperreflexia
Clonus Respuesta de Babinsky Despus de los 2 aos

Persistencia de reflejos primarios.

Aumento del tono muscular.

Monoplega Dipleja Tripleja Cuadripleja Hemipleja

Rara Involucro de una extremidad con presentacin clnica moderada.

4 extremidades
Predominio por

miembros inferiores, por el dao en capsula interna de las fibras piramidales.

80% de prematuros que desarrollan PCI.

Historia de hemorragia IV 28-32 semanas de gestacin. Hipotona precoz seguida de espasticidad. Retraso en el desarrollo en las funciones motoras gruesas.

Incoordinacin moderada en MS, con sntomas de neurona motora superior en MI. Marcha Diplejica
Espasticidad de aductores de cadera, gemelos, y

flexores de cadera.

Estrabismo: 50% Deficiti visual: 63% Convulsiones: 20-25% Retraso mental: 30%

La mayora de ellos logra la deambulacin. Algunos requieren de dispositivos de ayuda.

3 extremidades
Inferiores y una extremidad

superior

Marcha
Patrn en tijera y equino

Incoordinacin moderada

4 extremidades Grupo que tiene el mas alto grado de discapacidad

25% Involucro severo
50% Involucro moderado

Etiologa
Evento hipxico grave Usualmente durante el nacimiento

Prenatal: 50 % Perinatal: 30 % Posnatal: 20%

Patrones
Hipotona axial e hipertona apendicular Hipertona de todo el cuerpo

Postura de Opistotonos
Comienza en la infancia

Disfuncin oromotora
Riesgo de aspiraciones

Convulsiones: 50%

:
Son independientes en ambulacion con

modificacion en AVDH.

:
Ambulacin asistida con AVDH asistidas.

:
Completamente dependientes

Frecuente mas el MS que el MI. 70-90%

Congnito.

10-30%
Vasculares Inflamatorios Traumticos

Lesiones unilaterales en cerebro

66%

Presentacin
Incapacidad para utilizar la mano afectada La conversacion es normal

Tienen la habilidad de cambiar la dominancia

hasta los 6 aos.

Presentacin
Gateo asimtrico Errores de Refraccion

Convulsiones se presentan antes de los 5 aos.

Leve retraso mental a o retraso mental Deficit sensorial cortical.

Deficit Sensorial: 68%

Deficit Visual: 25% Retraso mental: 28%

Convulsiones: 33%

Habitualmente adquirida a los 2 aos de edad a menos que se encuentra un retraso severo en el desarrollo asociado.

25% en combinacin con las mixtas Patrones de movimiento extrapiramidal secundarios a una anormalidad
Regulacin del tono
Defectos en el control postural Defectos de coordinacin

Atetosis
Movimientos involuntarios en retorcijones en

regin distal de extremidades

Corea
Movimientos abruptos, irregulares y torpes en la

cabeza, cuello y extremidades

Coreoatetoide
Combinacin de movimientos Movimientos involuntarios de gran amplitud

El patron atetoide es dominante.

Distnico
Movimiento lento y ritmico con cambios en el

tono encontrado en el tronco y extremidades, asociado con anormalidades en la postura.

Atxico
Movimientos incorrdinados con inestabilidad Asociado Nistagmo Dismetra Base de sustentacin amplia

Emergen entre los 1-3 aos de edad. Se incrementan durante el stress o la actividad voluntaria. Durante el reposo el tono muscular es normal y el movimiento involuntario se detiene. Los nios afectados de manera severa padecen hipotona persistente.

Convulsiones: 25 % Paralisis de la mirada conjugada Hipotona al nacimiento Los movimientos anormales se desarrollan primero en los dedos y en las manos. Evidentes a los 18 meses a los 3 aos Inteligencia normal en el 78%

:
Logran la marcha despus de los 3 aos.

:
No ambulatorios dependientes en AVDH.

Incluye patrones espsticos y diskinticos. Predominio

Espstico-Atetoide

Nivel Nivel 1 Nivel 2 Marcha: Sin restricciones Limitaciones en las funciones gruesas avanzadas Marcha: Posible sin dispositivos de ayuda. Limitaciones en marcha extramuros en la comunidad. Marcha Posible con dispositivos de ayuda Limitaciones en la marcha extramuros en la comunidad. Movilidad independiente con limitaciones Lo transportan o usa dispositivos elctricos para los traslados en la comunidad.

Nivel 3

Nivel 4

Nivel 5

Movilidad independiente limitada severamente aun con el uso de dispositivos de ayuda.

Patrn en tijera Caderas

Flexionadas y en aduccin

Rodillas
En flexin con valgo

Tobillo
Equino

Cadera
Debilidad a la flexin Circunduccin

Tobillo
Debilidad a la dorsiflexion

Pie
Supinado en fase de apoyo

Factor Sentado

Gateo Reflejos Primitivos Tipo de PCI

Sentado independiente ocurre a los 2 aos, es bueno 1.5 a 2.5 aos es bueno Persistencia de 3 o mas a los 18-24 meses es pobre

Retraso Mental

Incidencia General: 50% Asociado

Microcefalia Convulsiones Disfuncion neuromuscular Cuadriplejas espsticas y los tipos

Mayor

Menor

atnicos

Hemiparesia espstica y Dipleja

espstica

Convulsiones

Incidencia General: 50% Mas frecuente en Cuadriplejas espasticas.

50%

Menos frecuente en diplejas y diskinticas.

25-33%

Dficitis Visuales

Estrabismo es el ms frecuente
25-60% Cuadriplejas y Diplegas espsticas

Paralisis de la mirada conjugada hacia arriba

Kernicterus

Nistagmus
Ataxica

Hemianopsia homonima 25%

Hemipleja

Dficits Auditivos.

Sordera Neurosensorial 12% en nios menores de 15 aos Mas frecuente en tipos atetosicos.

Hata los 2 aos de edad alguna lesion del hemisferio dominante conduce a Afasia La conversacion alterada resulta de la paralisis pseudobulbar y la paralisis espatica supranuclear o de la incoordinacion diskinetica de los musculos inervados por los nervios craneales bajos. 50% de los atetoides bilaterales tienen disartria.

Compromiso Repiratorio

Desenso en la capacidad vital Desenso en la capacidad aerobica Enfermedades pulmonares restrictivas.

Trastornos del comportamiento

Deficit de atencion Distracciones Control de impulsos Hiperkinesis Labilidad emocional

Trastornos gastrointestinales

Reflujo Gastroesofgico Estreimiento

Trastornos urologicos

Relacionados con la disfuncin motora de origen central y el desarrollo cognitivo del paciente.

Trastornos oromotores

Dificultad
Tragar Succionar Masticar

Incoordinacion motora conlleva a pobre cierre de boca, retraccion de la lengua, y movimientos de la lengua deprimidos.

Problemas dentales

Maloclusion Trastornos del esmalte Caries dental

Cervicalgia:
50 % en el grupo espsticos 75% en el grupo diskintico

Escoliosis
No ambulatorios

Fertilidad
Casi igual que la poblacin general
No hay correlacin entre el grado de discapacidad

y el nivel de actividad sexual.

Pronstico General

PARA LA VIDA INDEPENDIENTE

Factores positivos
Asistencia a la escuela de manera

regular Termino de escuela secundaria. Movilidad independiente Habilidad para desplazase dentro de la casa Buenas habilidades de manos Vivir en comunidad pequea Tener espasticidad como la disfuncin motora

Pronstico en general

PARA EL TRABAJO

Factores pronsticos
Moderado involucro fsico Buen apoyo familiar. Entrenamiento vocacional Buenos contratos de empleo.

Implica un sistema de programas que trabajen con el paciente y la familia para prevenir o minimizar los efectos adversos.

No hay evidencia que esta intervencin prevenga la discapacidad o produzca cambios en la organizacin cerebral. Hay evidencia que esta estrategia minimiza las complicaciones secundaria y da apoyo a las familias

Que interfiera con alguna funcin Impacte negativamente en el posicionamiento. Dificulte la independencia en las AVDH Que cause dolor Dificulte la movilizacin por un tercero Interfiere con el sueo o descanso.

No existe evidencia cientfica actual que pueda determinar la utilizacion de algun medicamento via oral para tratar la espasticidad.

Se considera que pueden alterar la funcion de transmisores o neuromoduladores en el SNC o manifestar su accion sobre los sitios neuromusculares perifricos con supresion de la excitacin o incrementando la inhibicin.

Accion espinal y supraespinal Analogo del GABA Actua sobre receptores GABA-B inhibiendo la liberacion ne neurotransmisores excitatorios Antagonista post-sinptico de la sustancia P produciendo analgesia no opioide. Disminuye el reflejo H, relacion H/M y potenciales evocados post-sinpticos.

Inhibe reflejos mono-polisinpticos Disminuye las respuestas a los estmulos nociceptivos perifericos, efectivo en espasmos flexores espinales. En pacientes con potencial de marcha su uso debe de ser cuidadosamente evaluado. Dosis: 5-10mg hasta 80mg
Reducir progresivamente por alucinaciones.

Solo ejerce accion sobre los signos positivos del sindrome espstico.

Accion: Espinal y Supraespinal. Actua sobre GABA-A

Facilita efectos post-sinpticos del GABA Aumenta la inhibicion presinaptica en puntos

epsinales del SNC.

Comenzar con dosis de 2mg pudiendo llegar hasta 60mg al da. No suspender en forma brusca por potenciales sintomas neurolgicos y psiquiatricos.

Accin central
Facilitando la inhibicin presinptica de vias

polisinpticas evitando la liberacion de aminoacidos extitatorios tales como el glutamato.

Bloqueo neurolitico con fenol Toxina botulnica

Agente neuroltico que procude denervacin qumica no selectiva. A nivel muscular se produce atrofia de tipo neurognico inicial
Seguida de un proceso regenerativo con evidencia

de reinervacion a los 3 meses.

Se utiliza para bloqueo de puntos motores como en las ramas motoras de los musculos

Fenol al 3-% diluido en agua La aguja debe de ser teflonada. La dosis mxima recomendada por sesion es de 10cc. En paciente con marcha funcional se prefiere prueba teraputica con lidocana. En pacientes con sensibilidad puede ocasionar parestesias.

Efecto: Inmediato Duracin: 3-6 meses.

Exotoxina=Clostridium Botulinum. 7 subtipos. A y B. Bloqueo de la liberacion de acetilcolina Efecto: 72 horas Pico mximo a los 14 das. La repeticin no se aconseja antes de los 3 meses por posibilidad de generar anticuerpos.

Actun como estmulos irritativos que pueden desencadenar cuadro clnico espstico. En todo paciente que aparezca un cambio subito en el tono deber descartarse cualquier tipo de noxa.

Deben de ser instruidos sobre efectos positivos y negativos de la misma. Instruir sobre el posicionamiento que inhiba reflejos que interfieran en alguna actividad y la utilizacin de otros que faciliten las AVDH.

RmyNris et al: 5 grupos

Tecnicas de base: Instalacin, Posicionamiento,

Movilizacin, Posturas, Estiramientos. Neuromotores: Bobath, Kabat, Brunnstrom Sensitivomotores: Perfetti, Rood Electroterapia: Estimulacion electrica funcional, TENS, Biofeedback Agentes Fsicos.

Objetivo
Promocin de patrones de movimiento ptimos

que permita al paciente funcionar la manera ms efectiva posible Minimizar las contracturas Minimizar desarrollo de deformidades Reducir el dolor Mejorar la independencia funcional.

Los mtodos deben de considerar la elongacin muscular. De manera general se recomiendan sesiones mnimas de 30 minutos Las tcnicas de estiramiento incluyen
Valvas

Yesos
Posicionamientos

Objetivo
Restaurar el movimiento contemplando la

interaccin entre m. Agonistas y antagonistas y facilitar la accin del antagonista que trabaja en contra la espasticidad

2 fases
Antes de los 5 minutos puede incrementarse la

espasticidad debido a la esimulacin nociceptiva cutanea. Despues de los 10 minutos actua sobre el huso neuromuscular, con depresion del mismo

Los efectos duran generalmente 1 hora Ademas tiene la utilidad de incrementar la fuerza del antagonista.

Incremento en la temperatura produce una depresin de la actividad de los motoneuronas gamma. Se produce alteracin fisicoqumica del tejido fibroso, como el msculo el tendn, capsulas y tejido cicatrizal. 40-45 Grados.

Acta deprimiendo los reflejos tendinosos y reduce la espasticidad de los msculos antagonistas al msculo estimulado. Vibradores de frecuencia entre 100-200 Hz y amplitudes de 1 a 2 mm sobre el tendn.

De superficie en nervio o msculo por 15 minutos reduce la espasticidad. Acta por medio del mecanismo de inhibicin reciproca. No debe de ser utilizada en espasticidad severa o retracciones.

AFO
Ayudan en la marcha en el control del pie equino,

y en la deformidad del pie equino varo.

TRAFO`S
Caractersticas de estar diseadas con puntos

para deprimir los reflejos anormales Son mas efectivas durante la marcha Utilizadas durante el sueo, previenen contracturas

KAFO
Controlan la flexin y extensin de rodillas Controlan el varo y valgo

Aaden sobrecarga de peso.

HKAFO
Controlan la posicin de la cadera Ninguna KAFO o HKAFO mejoran de manera

importante la marcha, pero previenen deformidad.

Ejercicios de Contraccion-Relajacin Trabajo excntrico (estimulacion del OTG) Inhibicin Rrecproca (trabajo activo del antagonista) Crioterapia La acumulacin de estmulos de estiramiento de la cadena muscular antagonista de la cadena espstica ayuda a controlar la espasticidad.

El reparto de la espascticidad sobre ciertos grupos musculares genera esquemas sincinticos que parasitan el movimiento voluntario.

Inhibicin de los antagonistas espsticos utilizando posiciones especficas de los puntos clave distales, proximales o axiales.
Estas posiciones facilitadoras asociadas a esmulos exteroceptivos o propioceptivos van a permitir el movimiento voluntario.

Inhibicin de reflejos tnicos anormales por reduccin o estabilizacin de la hipertona. Facilitacin de reflejos posturales normales de enderezamiento y equilibrio con progresin hacia una actividad funcional normal.

Activacin de la postura adecuada, en base a que si se adopta la correcta el tono disminuye.

Cepillado suave de m. Antagonistas Evitar extension total. Estiramiento lento a soleo, cuadriceps, extensores lumbares y cervicales. Contracciones repetidas no resistidas en aductores de hombro, codos y dedos.

Educacin Muscular
Se activan los m. Antagonistas de los espasticos

con la intencion de poder obtener un equilibrio.

Concepto especfico motor Reaccion desmesurada al estiramiento en relacion con la velocidad y la importancia del estiramiento. Irradiacin patolgica Esquemas elementales:

Motilidad gruesa del paciente con componentes sinrgicos

y mas apreciable en la raiz de los miembros.

Dficti de reclutamiento motor:

Dificultad para activar un numero adecuado de unidades

motoras suficiente para la ejecucin de tarea motoras evolucionadas.

Ejercicios de 1er grado

El paciente aprende a relajar. No se solicita al paciente contraccin muscular.

Ejercicios para controlar la respuesta exagerada al

estiramiento.

Ejercicios de 2 grado
El paciente comienza a reclutar unidades motoras

de forma progresiva y guiada Hay actividad muscular y el movimiento no se desarrolla pasivamente.

Ejercicios de 3er grado

El paciente realiza de manera aun ms activa los

ejercicios.

Contraindicada en espasticidad severa de miembros inferiores. aductores y rotadores internos Relajacin muscular
Termoterapia Estimulacion vestibular determinada sobre los

movimientos del caballo.

Cuando la espasticidad no mejora con tx. Rehabilitador Objetivos

Aportar al paciente mejoras no realizables con

otras terapias. Ganar tiempo en la independencia motora Recuperar o adquirir una funcin

Neurolesivas
Monitoreo intraoperatorio Mejora del cuadro espstico con la mayor

preservacin posible sensitivomotora

Neurotomas Rizotomas Mielotomas

Neuromodulacin
Infusin intratecal de baclofeno.

Estimulacin de los cordones posteriores

Dolor neuroptico

Objetivo
Re-equilibrar las fuerzas en torno a la articulacin

y corregir las deformaciones en el tratamiento de la espasticidad

Cx de partes blandas
Liberar la tension de los musculos predominantes Tenotomias, alargamientos tendinosos,

neurectomas Potenciar los m. Debilitados: Transferencias tendinosas Recolocar articulaciones mal alineadas Inmovilizacion de 3-4 semanas.

1)

2) 3)
4) 5) 6)

Realinear desviaciones en los ejes de los 3 planos: Osteotomas rotacionales y angulares. Fijacin de la correcin obtenida Tcnicas que permitan la correccin de deformidades Cx. Paleativa de artroplastia de reseccininterposicin. Cx. Sobre cartilago de crecimiento Inmovilizacion durante 6-8 semanas