MEGACOLON TXICO

ROBERTO J. PALOMINO M. MR. CIRUGIA GENERAL

Definicin
Marschak 1958
Dilatacin < 6 cms. Signos de toxicidad sistmica

CLASIFICACION
MEGACOLON TOXICO

MEGACOLON CONGENITO

MEGACOLON ADQUIRIDO

por la ausencia, en un segmento intestinal, de las celulas ganglionares de los plexus mientericos y submucosos del sistema neuroenterico

El megacolon puede ser idiopatico o multiples etiologias y esta asociado al estreimiento. Puede ser megacolon toxico agudo y cronico.

Incidencia
Colitis ulcerosa
1-2.5% de pacientes con CU presentan megacolon a lo largo de su vida. 10% de los ingresos con CU presentan megacolon txico.

Colitis pseudomembranosa
Notable aumento de la incidencia. Mortalidad alta (38-80%)

Megacolon Aquirido
CAUSAS DE MEGACOLON ADQUIRIDO

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Enfermedad de Chagas Clostridium difficile

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS

Hipokalemia Hipotiroidismo Porfiria INFLAMATORIA

Seudobstruccion intestinal neuropatica Enfermedades de Parkinson Neuropatia-diabetica

ENFERMEDADES METABOLICAS

Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Etiologa

Inflamatoria

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Infecciosa:

Clostridium difficile Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Amebas Citomegalovirus Cryptosporidium

Isqumica

Historia Natural
Mortalidad alta Revisin de la literatura (Strauss, n=600)
Mortalidad global 19% Manejo mdico 27% Ciruga precoz 16.5%
Perforacin Sin perforacin 41.5% 8.8%

Seguimiento de pacientes con supervivencia tras tratamiento mdico: colectoma en un 57% (datos previos al uso de inmunosupresores)

Factores agravantes

Colonoscopia Enema opaco Opiceos Anticolinrgicos Supresin de esteroides

Patogenia
Desconocida
Alteracin de motilidad colnica Inflamacin de la capa muscular Destruccin de plexos mientricos Papel del NO (Gastroenterology, 1995)

Diarrea con o sin sangre

Constipacin (tarda)

Dolor y distensin abdominal

Disminucin de ruidos hidroareos

Shock Fiebre

MANIFESTACIONES CLNICAS DE MEGACOLON ADQUIRIDO

Cuadro clnico
Manifestaciones de colitis severa Los signos peritonticos pueden quedar enmascarados por los esteroides.

Signos radiolgicos
Dilatacin del colon (transverso o ascendente < 6 cms.) Distensin gstrica y de asas de delgado La presencia de asas de intestino delgado distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon. TAC: descartar complicaciones Perforacin Absceso Pileflebitis

CRITERIOS DE JALAN DE TOXICIDAD EN EL MEGACOLON TXICO

3 de los siguientes:

Fiebre <38.5 Taquicardia >120 Lpm Leucocitosis >10.500/mL. Anemia

Deshidratacin Alteraciones mentales Trastornos hidroelectrolticos Hipotensin

Ms 1 de los siguientes:

Laboratorio
Signos de mal pronstico:
Hipoalbuminemia <3 G/DL Hipocaliemia

Endoscopia
Diagnstico diferencial:
Colitis ulcerosa Colitis pseudomembranosa Citomegalovirus

Extrema precaucin No insuflar aire Solo rectosigmoidoscopia (la extensin de la enfermedad no modifica el manejo)

Tratamiento
Cuidados generales

Cuidados generales:
Control mdico-quirrgico Dieta absoluta Rehidratacin y electrolitos IV (correccin alteraciones) Excluir etiologa infecciosa (coprocultivo, toxina C. difficile)

Descompresin: Sonda rectal Sonda nasogstrica o intestinal Cambios posturales para redistribucin del gas colnico (supino-prono / rodillascodos) Descompresin endoscpica

Tratamiento
Tratamiento mdico

Tratamiento mdico (EII)

Corticoides: pueden enmascarar signos de peritonismo. Antibiticos de amplio espectro (bacteriemia) Nutricin parenteral (preparacin preoperatoria) Ciclosporina: no es aconsejable (inmunosupresin y toxicidad renal en pacientes potencialmente spticos)

Tratamiento mdico (Colitis pseudomembranosa) Retirar antibitico responsable Metronidazol IV - Vancomicina VO No retrasar ciruga si no hay respuesta inmediata

Tratamiento
Tratamiento quirrgico Momento oportuno para la ciruga: Ciruga precoz (Goliguers dictum: save the patient, not the colon) Reduccin de la tasa de perforacin del 32.5% al 11.6% y de la mortalidad del 20% al 7% mediante ciruga precoz (Goliguer, 1970) Trial corto de corticoides previo a la ciruga (Jalan, 1969)

Ciruga:
Colectoma total + ileostoma Colectoma subtotal + fstula mucosa + ileostoma Indicaciones absolutas: Perforacin Hemorragia incontrolable Dilatacin progresiva

 El megacolon txico es una complicacin con alta morbimortalidad. El diagnstico es clnico y radiolgico. Requiere tratamiento inmediato. Pistas radiolgicas precoces: distensin gstrica y asas de intestino delgado. El momento de la ciruga es crucial. La ciruga temprana en pacientes sin evidencia de perforacin, tiene menor mortalidad, de 2% a 8%, comparada con la colectoma realizada luego de perforacin, 20% a 50%. El pronstico a largo plazo de los que salvan el colon es pobre (colectoma total antes del ao)