Dr.

Eduviges lvarez JEFE DEL AREA DE ECOGRAFIA

Hospital Teodoro Maldonado Carbo Guayaquil - Ecuador

INTRODUCCION
Uno de los principales objetivos de la Obstetricia es conocer el estado fetal, especialmente cuando se sospecha de algn grado de compromiso por diferentes motivos . Si bien es cierto, la altura uterina, la Cardiotocografa, la Ecografa, el Perfil Biofsico nos ha permitido acercarnos a evaluar el estado de salud fetal, ninguno de ellos prevalece sobre los dems; por lo tanto la utilizacin combinada de ellos es la que debe establecerse como lo mas recomendable. En este contexto con el advenimiento de la Velocmetria Doppler se puede determinar la calidad del flujo de sanguneo fetal placentario y materno; posibilitando un mejor entendimiento de las influencias que tienen los factores intrnsecos y extrnsecos sobre la unidad fetoplacentaria.

EFECTOS DOPPLER Y FLUJO SANGUINEO.

Consiste en la medicin de la velocidad sangunea en un punto de un vaso cualquiera, siendo el elemento mvil el hemate, pero la sangre no solo se compone de hemates; existen otros componentes que se distribuyen y concentran en forma arbitraria afectando de esta manera a las caractersticas de la velocidad por lo que la valoracin cuantitativa del flujo sanguneo presenta limitaciones fsicas determinadas por el medio.

ESTUDIO DE ONDA DOPPLER

EXAMEN DOPPLER VELOCIMETRICO.

Lecho Vascular Materno(Art. Uterinas) Comp. Materno . Lecho Vascular Placentario (Art. Umbilicales) Comp.

Placentario.
Lecho Vascular Fetal (ACM-Ao-AR-DV)Comp. Fetal.

ARTERIA UTERINA

ACM NORMAL

ACM PATOLOGICA

DUCTUS VENOSO ANORMAL DUCTUS VENOSO ANORMAL

AORTA FETAL

VENA UMBILICAL

A. UMB ANORMAL

A. UMB ANORMAL

DOPPLER:INDICES VELOCIMETRICOS
IP = S - D (Gosling) Vel. Media IR = S - D (Pourcelot) S
RELACION AB = S/D (Stuart)

(E. Ingleses)

(E. Franceses)

(E. Americanos)

PERFIL HEMODINAMICO FETAL MODIFICADO (PHFM).

FASE I : Fisiolgico. FASE II : Centralizacin (Redistribucin fisiolgica de Sangre frente al Estrs). Estado 1 : Pre-centralizacin. Estado 2: Centralizacin Hemodinmica. Estado 3: Centralizacin Clnica. FASE III : Descentralizacin - No Centralizacin.

FASE II: E.1 PRECENTRALIZACION.

D. Art. Uterinas D. Art. Umbilical D. Art. Cerebral PHF ILA RCTG Normal o Alterado Normal Normal/Vasodilatacin (Inicio Resistencia ) Normal (<1.0) Normal Normal

FASE II: E.2

D. Art. Uterinas D. Art. Umbilical D.Art.Cerebral PHF ILA RCTG

CENTRALIZACION HEMODINAMICA (NORMOXEMICA). Alterado Limite / Anormal Anormal (Vasodilatacin) Alterado (> 1,0) Normal / Disminuido Normal (Central Normoxmica)

FASE II: E.3a

D. Art. Uterinas D. Art. Umbilical

CENTRALIZACION CLINICA CLASICA (HIPOXEMICA)

Alterado Anormal ( IR x Vasoconstriccin) Anormal (IR x Vasodilatacin) Anormal (IR ) Alterado (> 1,0) Disminuido (Oligoamnios )

D.Art.Cerebral
D.Art.Renal PHF ILA

RCTG

Alterado (No Reactivo)

FASE II: E.3b

D. Art. Uterinas D. Art. Umbilical D.Art.Cerebral D.Art. Renal

CENTRALIZACION CLINICA MAXIMA (Hipoxmica Acentuado) Alterado ( IR Incisura Protodiastlica) Anormal distole ausente (IR Vasoconstriccin) Anormal ( IR x Vasodilatacin) Anormal (IR )

PHF
ILA RCTG

Alterado ( > 1,0 )

Oligoamnios Moderado / Acentuado Alterado ( No reactivo / Desaceleraciones Dip II)

FASE III:
D. Art. Uterinas D. Art. Umbilical D.Art.Cerebral D.Art. Aorta D.Venoso(VCI-VU-DV) PHF ILA RCTG

DESCENTRALIZACION.
Alterado ( IR + Incisin Protodiastolica) Anormal-distole Reversa ( Patrn Terminal) Patrn Paradjico ( IR ) Anormal ( IR )

Patrn Terminal Alterado ( > 1,0 ) Oligohidramnios Acentuado Alterado (No Reactivo Patrn Terminal)

FASE III:
D. Art. Uterinas Art. Umbilical
D.Art.Cerebral PHF

NO CENTRALIZACION POR FACTOR INTRINSECO.

Normal Anormal Distole Cero

Patrn Anormal o Normal Alterado ( > 1,0 )

ILA
RCTG

Normal
Normal / Alterado (arritmia?)

FACTORES QUE DISMINUYEN EL IP DE ACM.

Fase de Crecimiento Cerebral.
Despus de Contracciones Uterinas. Frecuencia Cardiaca Fetal alta.

Anemia Grave.
Despus de la Transfusin Fetal. Amniocentesis Teraputica. Constriccin Conductal e Insuf. Tricspidea. Hipoxemia y Acdemia Fetal. Drogas.

FACTORES QUE ELEVAN EL IP DE ACM.

Contracciones Uterinas.
FCF baja. Oligohidramnios.

Compresin de la Cabeza Fetal.

Hipoxemia sustentada con Acidemia. Hidranencefalia. Utilizacin de la Indometacina.

CORTICOTERAPIA MATERNA Y LA HEMODINAMIA FETAL.

(Hitrit y col. : 26 fetos) Dexametasona 4mg./sem./6sem. Existe disminucin de Impedancia de ACM de forma transitoria , significativa e inexplicablemente en el 4 da despus del tratamiento, sin modificacin de la Art. Umbilical.

Edward y col.: 12 fetos) Con la presencia de Distole Cero en Art. Betametasona 11,4mg./Imd/2 Umbilical confirmaron cambios en el flujo veces fetoplacentario, a las 4 horas y 8 horas se observo velocidad diastlica final en Art. Umbilical de IP en Art. Aorta y ACM durante 24 horas luego volvi a distole Cero. Wallace y Baker Demostraron que el efecto permanece 3 das.

La Corticoterapia materna ha sido asociada a Mov. Corpreos y Respiratorios del Perfil Biofsico a la Respuesta del Estimulo Vibro acstico Alteracin de la Cardiotocografa Fetal.

CRITERIOS MAYORES: ESCORE DE PHFM.

0
US Alteracin fetal

2
Perc. Peso 10 15% Alteracin Anexial

4
Normal

ILA
UNIDAD PLACENTARIA ART. UMBILICALES UNIDAD FETAL ART. CEREBRALES

<5 >22
Cero o Reversa

5 - 7,9
Resistencia

8 - 22
Normal

Resistencia Postdilatacin

Resistencia

Normal

CRITERIOS MENORES: ESCORE DE PHFM.

0
ANAMNESIS ANTEC. PERSONALES Interecurrencia Obsttrica / Clnica

1
Antec. Positivos

2
Normal

UNIDAD MATERNA ART. UTERINA

Incisura Bilateral

Resistencia sin Incisura

Normal

INTERPRETACION DEL ESCORE DEL PHFM.

PUNTUACION
NORMAL PRECENTRALIZACION CENTRALIZACION HEMODINAMICA CENTRALIZACION CLINICA DESCENTRALIZACION 18 - 20 puntos 15 - 17 puntos 11 - 14 puntos 03 - 10 puntos 00 - 02 puntos

CASOS CLINICOS

CONDUCTA PRENATAL
CLASIFICACION DE LA PREMATURIDAD EN FUNCION A LA EDAD GESTACIONAL.
A B C D PREMATURIDAD EXTREMA (GRAVE) PREMATURIDAD INTERMEDIARIA (PREOCUPANTE) MADUREZ DEBIL PRETERMINO ADAPTADO 26 - 27,9 SG 28 - 31,9 SG 32 - 34,9 SG 35 - 36,9 SG

TERMINO

37 - 40 SG

FETO CENTRALIZADO

>35 SG PESO 2500g PRETERMINO ADAPTADO TERMINO

RESOLUCION INMEDIATA ELECTIVA HASTA 48HORAS

Valente Isfer - Ayrton

FETO CENTRALIZADO

32 34 Sem. 6 ds.* Peso 1500 - 2499 g. Prematuridad Dbil

A.A. - A.U. distole Doppler Venoso Normal

A.A. - A.U. sin distole Doppler Venoso Anormal

Programar resolucin en 48h - 72h.

Resolucin inmediata Emergencia - 24h.

* Asociar Corticoterapia hasta 33 SG.

FETO CENTRALIZADO 28 31,6 SG * Peso 1000 1499 g Prematuridad Intermedia Doppler Arterial 2/2 das Distole Cero A.A. Umbilicales Distole Presente A.A. Umbilicales <5 Doppler Arterial y Venoso diario ILA >5 Doppler Arterial y Venoso 2/2

Doppler Venoso Normal

Programar Resolucin en 48 h.

Doppler Venoso Anormal

Resolucin Inmediata Emergencia en 24 h.

NORMAL

ANORMAL

NORMAL

ANORMAL

* Asociar Corticoterapia

Programar Resolucin en 3-5 das.

Resolucin Emergente en 24 h.

Programar Resolucin en 5-7 das

Resolucin Inmediata Emergente en 24 h.

FETO CENTRALIZADO 26 27,6 SG* Peso < 1000 g Prematuridad Extremo Doppler Venoso 2/2 das

Normal Resolucin y/o Conducir hasta 28 SG

*Asociar Corticoterapia

Anormal Resolucin hasta 72 horas

CONCLUSION.
La intencin de la Obstetricia moderna es identificar de manera

precoz a los fetos que presentan trastornos en su vitalidad, y disminuir de esta manera los ndices de morbimortalidad perinatal. Que los criterios utilizados por la CTR y PBF no son suficientes para un diagnstico prenatal preventivo de las secuelas neurolgicas del feto. Es necesaria la utilizacin del estudio Doppler (PHF) para determinar el periodo ptimo de la resolucin del embarazo en los casos de Alto Riesgo, sin que haya, prejuicio para el feto. Que es preferible proporcionar a los Neonatologos nios Prematuros Normoxmicos que al contrario, nios menos Prematuros pero Acidticos o Hipoxmicos

01/12/08:19H20

Pcte. 22 aos. Primigesta. FUM: 29/marzo/08 Trabajo: Operadora M.C: Dolor Abdominal + STV escaso E.A: Paciente presenta dolor abdominal a nivel de hipogastrio que se irradia a regin lumbar acompaado de st v escaso. E.F: Cabeza: Normocfalo, Abdomen: globuloso doloroso a la palpacin, presencia de tumoracin compatible con embarazo, Genital Ext.: Normales TV: crvix posterior, Blando , Cerrado
Examen Laboratorio: Hb 11,2 (11 18) Hto. 34% (32 53)

FQS: Bacterias incontables Dx: Emb 35,4sg + IVU + APP

 AU IR: IP: S/D: FCF: ACM IR: IP: PS: FCF: AORTA IR:

Doppler
0,79 1,45 4,75 143x 1 3,55 57,8 135 X 0,96 P > 95 P > 95 - P > 95

P > 95 P > 95 P > 50

- P90

 IRCU: 1,26 P50

ILA: 10cm Fundica anterior Grado III/III

Arteria cerebral media presente, ausencia diastlicas

Registro Doppler compatible con vasoconstriccin a

nivel central Cerebral Dx. Emb 35sg + Doppler con valores de vasoconstriccin Cerebral (edema)

Gasometra De Arteria Umbilical

Temp. Pcte. 37C Hb 14,5g/dl FIO2 21% Valores Calculados: pH 7,16 pCO2 68,9 mmHg pO2 16 mmHg CO2 26,9 mmol/L HCO3 24,8 mmol/L Beb -5,5 mmol/L Befect -4,0 mmol/L HCF 32% Na 1329 mEq/L K 10,1 mEq/L Ca 2,32 mEq/

ECOGRAFIA TRANSFONTANELAR 05/Dic./2008

Se realiz0 estudio y no se identifican imgenes

anormales de dilatacin ventricular , el estudio esta dentro de lo normal

CASO CLINICO
Pcte acude a control mdico por embarazo de alto riesgo de dispensario, el 28 de agosto del 08 cursaba

Emb. de 33 Sem. con antecedentes de HIE. Controlada particularmente con nifedipina 10mg TID y alfa metil dopa tab 250 mg TID.

Consulta externa
Fecha 2008/ago/28 2008/sep/01 2008/sep/08 P/A 130/70 mmHg 130/70 mmHg 150/100 mmHg Peso 194 lb 194 lb 191 lb

Controles de P/A
FECHA 8/sep/2008 8/sep/2008 8/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 10/sep/2008 11/sep/2008 HORA 14:45 16:00 21:00 05:30 08:00 12:50 18:00 19:25 22:30 14:30 04:30 P/A 150/90 125/80 140/90 120/60 120/80 141/65 99/50 P.O. 115/60 110/68 110/80 110/70 FECHA HORA P/A

11/sep/2008
12/sep/2008 12/sep/2008 13/sep/2008 13/sep/2008 14/sep/2008 14/sep/2008 15/sep/2008 16/sep/2008 17/sep/2008 18/sep/2008

14:50
04:00 16:40 05:00 14:00 04:20 15:20 04:00 05:00 14:55 04:00

120/85
130/90 120/70 110/70 110/80 110/80 130/90 110/70 120/80 130/90 120/80

examen glicemia urea Creat Ac. rico Protenas tot albumina globulina LDH

29 de ago 08 71 41.8 0.9 7 4.5 2.4 2.1 130

09 de sep 08 71 44 1 7.4 5.6 2.1 3.50 134

Rango 70-110 12-40 0.5-1.4 2.6-7.2 6.5-8.2 3.5-5 3-4.5 290-480

TGO
TGP TP TPT

31
64 10.2 27.6

57
74 -----

10-42
10-60 11.5-13 25-35

GB
N HGB HTC PLAQ

11840
62.7 14.3 42.9 319

-----------

4-10
60-68 11-18 32-53 130-450

Eco 3 de septiembre
HC: 30.85 cm 33.3 sem AC: 30.1 cm 34.2 sem FL: 6.6 cm 33 sem BDP: 8.34 cm 34 sem ILA: normal Placenta Anterior GII/III Peso: 2350 g. I/D Embarazo de 33-34 semanas

Eco 9 de septiembre
HC: 30.80 cm 33.3 sem AC: 28.41 cm 32.3 sem FL: 6.58 cm 33.6 sem BDP: 8.30 cm 33.3 sem ILA: 11.39 cm Placenta Anterior GII-III/III Peso: 2130 g.
P 20%

ECO DOOPLER
A. UMBILICAL IR: 1 P 95 IP: 2.46 P 95 Ausencia de distole 1 Crisis de bradicardia Redistribucin mxima ACM IR: 0.52 P 5 IP: 0.76 P 5 S/D: 2.10 P 50

 09/sep/08 11:45 am. Posterior a Doppler; se decide

interrumpir embarazo por va alta. 09/sep/08 17:30 se obtiene Rn vivo nico de sexo femenino peso 1850 g. apgar 7` 9 -5` Pcte permanece por 9 das en hospitalizacin hasta evolucin satisfactoria de su estado.

Depuracin de protenas y creatinina en orina de 24 h (17 de sep 08)

creatinina

0.42 mg/dl creatinina en orina de 24 h 270 mg/24h creatinina urinaria 45 dl protenas en orina de 24 h 108 mg/24 h proteinas urinarias 18 dl vol de orina 24 h 600 ml/24 h Depuracin de creatinina en orina 24 h 45.43

EXAMENES P.O HOSPITALIZACION

Examen Glicemia Urea Creatinina Ac. Urico Prot tot Albumina TGO TGP 14/sep/2008 108 28 0.71 6.17 6.42 3.06 384 754 16/sep/2008 98 24 0.72 5.98 6.62 3.29 309 383 rango 70-110 12-40 0.5-1.4 2.6-7.2 6.5-8.2 3.5-5 10-42 10-60

LDH GB
HGB HTC PLAQ

754 10.57
13.5 41.1 431

---9.54
14.1 42.8 489

290-480 4-10
11-18 32-53 130-450

REPORTE DE NEONATOLOGIA
Nace 9 de sep 08; 16:00 sexo femenino
Apgar: FC 2

FR 2 COLOR DE PIEL 1 TONO MUSCULAR 1 REFLEJOS 1 7 5 8 10 9 Peso: 1850 g. Talla : 43 cm. Pc: 32 cm. Pt: 28cm. Pa: 26 cm.

REPORTE DE NEONATOLOGIA
Normocfalo
Fontanelas anteriores normales Trax simtrico

CsPs: ventilados.
RsCs: rtmicos Silverman: 2/10 estado respiratorio Abdomen simtrico, blando no visceromegalias Cordn umbilical normal. Extremidaes Simtricas

REPORTE DE NEONATOLOGIA
09/sep/08: ingreso a ucin 17:09 por neonato prematuro

+- 36 sem con dx diferencial de: RCIU PEG SDR Riesgo infeccioso por antecedente materno Sufrimiento F. 10/sep/08: condicin clnica estable, supera dificultad respiratoria, pasa a termocuna. En pediatra present al 4 da: signos de infeccin como vmitos e ictericia. Con pronstico reservado y condiciones clnicas delicada.

REPORTE DE NEONATOLOGIA
El 13 de sep; se cambia a 2 nivel de ATB (cefalosporina

de 2 generacin), su evolucin es trpida con manifestaciones de sepsis generalizada por lo que es tratado con 3 er nivel de ATB (Imipenen).

REPORTE DE NEONATOLOGIA
Alta mdica a los 24 das de nacido, peso 1880 g, talla

43 cm, despus de haber superado septicemia. 17 de oct.: peso 2495 g. evolucin satisfactoria 14 de nov.: control peso 3799 g.

Pc: 37 cm Talla 53 cm.

Caso clnico

 Paciente de 39 aos G3 C1 A1 FUM: 22/MAYO/08 HIE desde la semana 22 de gestacin Controles prenatales en alto riesgo en UMI del HTMC. Antecedente de ingreso a este hospital por embarazo

de 31 SG + HIE el 25/12/2008

 Hasta 28/12/08 da que solicita el alta. -PA: 165/95 mmHg -Cefalea -Ecografa (24/12/08):

HC: 27 cm 29.3 SG DBP: 7.59cm- 30.3 SG AC: 4.86cm 29.1 SG FL: 5.59cm 29.3 SG CEREBELO: 3.50cm 29.2SG LA normal

 Placenta anterior en queso de gruyer con zonas de trombosis intravellositaria Grado II/ III Grosor placentario 3.99 cm FLUJO DOPPLER:

A. UMBILICAL A.C.M. IR: 0.83 P95 0.85 P 5 IP: 1.46 P95 2.01 P25 S/D: 5.91 P95 6.98 P70 IRCU: 1.02 P5 REDISTRIBUCION DEL FLUJO FETAL

 -RBSS PATRON REACTIVO -LCF: 156 X' MF ++ ACTIVOS NO ACTIVIDAD

UTERINA -TTO: Alfametildopa 500 mg c/8 hs VO ( 24 hs despus c/6 hs) y Nifedipina 10 mg c/8 hs VO -Durante su ingreso:

*No signos de alerta *PA variable 140/90 mmHg; 160/100 mmHg *glicemia: 99 acido urico: 4.36 prot tot 7.31 alb 3.62

 globulina 3.68 hto 33.2% hb 11g PLT 403.000; albuminuria + -Tiene eco particular(31/12/08) que reporta embarazo

de 31.4 SG+ Oligohidramnios (ILA 7 cm) con flujo Doppler alterado (Aumento del IR UMBILICAL Y VASODILATACION CEREBRAL) -Acude a control el 5/01/09 indicndole ingreso lo que la paciente no acept. -Es atendida por emergencia refiriendo ausencia de movimientos fetales -Se realiza ecografa el 10/01/09: Ausencia de LCF Anhidramnios Derrame pleural y pericrdico

 -Ingreso por bito fetal

-Cesrea:

feto nico macerado, lquido amnitico escaso teido +++.