TRASTORNO FACTICIO Y SIMULACIN

Dr. Manuel Alberto Valencia Cullar

Introduccin

Los pacientes con un trastorno facticio fingen o simulan estar enfermos; se considera que no son conscientes de los motivos que les impulsan a ello, y mantienen en secreto esta simulacin o induccin de la enfermedad. En la nomenclatura psiquitrica oficial, el nombre de trastorno facticio ha sustituido al de sndrome de Munchausen, para describir a los pacientes con comportamiento facticio crnico.

Etiologa

Abuso, negligencia o abandono paterno. Experiencias temprana de enfermedad crnica u hospitalizacin. Una relacin significativa con un mdico en el pasado. Experiencias de errores mdicos que dan lugar a un rencor contra este colectivo. Trabajo relacionado con la medicina. Alteracin cerebral orgnica.

Epidemiologa

Los trastornos facticios son relativamente infrecuentes pero probablemente estn infradiagnosticados. La tasa de prevalencia para el trastorno facticio con predominio de signos y sntomas psicolgicos en pacientes menores de 65 aos en un hospital psiquitrico es aproximadamente del 0.4%.

Manifestaciones Clnicas

Son heterogneas. Habitualmente se inician antes de los 30 aos; existen frecuentemente comportamientos prodrmicos en la infancia y la adolescencia. Refieren haber tenido un nmero inesperadamente elevado de enfermedades y operaciones durante la niez, y ello puede tener alguna relacin con la atencin mdica recibida.

Manifestaciones Clnicas

Se han hallado tasas elevadas de abuso de sustancias, trastornos del humor y trastorno lmite de la personalidad.

Clasificacin

En el DSM-IV se diferencian 4 subtipos principales de trastorno facticio. 1. Con predominio de signos y sntomas psicolgicos. 2. Con predominio de signos y sntomas somticos. A) Infecciones autoinducidas. B) Enfermedades simuladas. C) Obstaculizar la recuperacin de lesiones o heridas preexistentes. D) Automedicacin subrepticia.

Clasificacin

3. Con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y somticos. 4. No especificado.

Criterios Diagnsticos CIE-10 F68.1

A. El individuo muestra un patrn persistente de produccin intencionada o simulacin de sntomas y/o dao auto infringido para producirse los sntomas. B. No hay evidencia de una motivacin externa, tal como una compensacin econmica, escapar de un dao o tener mayor asistencia mdica (si existe tal evidencia ha de utilizarse la categora de simulacin Z76.5) C. Criterio de exclusin usado con ms frecuencia. No existe evidencia de un trastorno mental o fsico que pueda explicar los sntomas.

Criterios Diagnsticos DSM-IV 300.xx

A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p. ej., una ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de la simulacin).

Criterios Diagnsticos DSM-IV 300.xx

Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos [300.16]: si los signos y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los psicolgicos Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos [300.17]: si los signos y sntomas que predominan en el cuadro clnico son los fsicos Trastornos facticios con signos y sntomas psicolgicos y fsicos [300.18]: si existe una combinacin de signos y sntoma psicolgicos y fsicos sin que en el cuadro clnico predominen unos sobre otros.

Diagnstico Diferencial

Los trastornos facticios se diferencian de los trastornos somatomorfos, en los que los sntomas fsicos, aunque no estn causados por una alteracin fsica, no estn producidos intencionadamente. La distincin entre el trastorno facticio y la simulacin es ms difcil. Los simuladores, tienen objetivos bien definidos, a menudo un beneficio personal, y ausencia de antecedentes azarosos y de procedimientos innecesariamente agresivos.

Evolucin y pronstico

El trastorno facticio puede limitarse a uno o ms episodios breves, pero habitualmente es crnico. El pronstico puede estar determinado por el modo de tratar a los pacientes cuando se descubren sus falacias. El apoyo psicolgico posterior al alta hospitalaria podra estar asociado a un mejor pronstico. Los no errantes con una red social ms estable pueden tener un mejor pronstico que

Tratamiento y Prevencin

No hay estudios sistemticos o controlados sobre el tratamiento en pacientes con trastornos facticios. Las emociones negativas que afloran en el mdico deben tratarse antes de dar cualquier para para intentar atrapar al paciente en cualquier intento teraputico. El tratamiento esencial es el psicolgico, utilizando estrategias de confrontacin y no confrontacin.

Estrategias de confrontacin

Este proceso es ms sencillo si el mdico tiene pruebas tangibles de la farsa del paciente. El modus operandi durante la confrontacin y despus de sta debe ser no punitivo y de apoyo, resaltando la necesidad de seguir recibiendo asistencia sanitaria, y manifestando, que el paciente es una persona enferma que necesita ayuda.

Estrategias que evitan la confrontacin

Se interesan menos por el origen de la enfermedad y ms por modelar comportamientos futuros. Una estrategia es el doble ciego teraputico. En este enfoque, el paciente debe elegir entre dos opciones: probar que su trastorno no es facticio, respondiendo a una intervencin mdica relativamente menor y benigna, o probar que el trastorno es facticio, no respondiendo al tratamiento.

Trastorno de Simulacin

Introduccin

La simulacin consiste en fingir o exagerar deliberadamente sntomas fsicos o psicolgicos para conseguir beneficios obvios y comprensibles. (p. ej., una compensacin monetaria, un estatus de minusvala, evitar un juicio criminal, etc.)

Definicin

DSM-IV: sugiere que la simulacin debe sospecharse fuertemente, cuando pueden aplicarse dos o ms de los siguientes factores: contexto mdico-legal, trastorno antisocial de la personalidad, discrepancia entre las quejas y los resultados obtenidos y falta de colaboracin en la evaluacin diagnstica. CIE-10: La produccin intencionada o fingida de cualquier sntoma o discapacidad fsica o psicolgica, motivada por incentivos o factores estresantes externos.

Etiologa

Existen tres modelos de anlisis de este complejo comportamiento, el cual es considerado loco, malo o adaptativo. La teora del comportamiento loco conceptualiza que los sujetos intentan tener un sentido de control incipiente de los sntomas reales sobreenfatizndolos y presentndolos de forma dramtica ante los mdicos. Esta teora predice que posteriormente a la simulacin puede desarrollarse una trastorno genuino.

Etiologa

El modelo criminolgico (comportamiento malo) parece haber influido fuertemente en los criterios del DSM-IV, pero fracasa en dar una explicacin a la generalidad de los comportamientos de simulacin.

Etiologa

La adaptacin se ha propuesto como el modelo ms simple para explicar la simulacin: es ms probables que ocurra la simulacin cuando la evaluacin se percibe como enemiga, cuando las metas personales son muy elevadas y cuando no hay otras alternativas que parezcan viables.

Epidemiologa

Existen pocos datos sistemticos sobre la prevalencia, aunque generalmente se considera que la exageracin de sntomas reales es ms comn que la simulacin completa.

Caractersticas Clnicas

Las psicosis simuladas, pueden tener lugar en diferentes circunstancias, en personas sin hogar, pacientes psicticos cuya alta es inminente o en delincuentes acusados. Los sntomas positivos de las enfermedades son frecuentemente imitados. Los sntomas son obvios durante la evaluacin y menos obvios cuando el paciente no se siente observado.

Caractersticas Clnicas

Estn ausentes muchas caractersticas sutiles de las psicosis verdaderas, como las alteraciones del pensamiento y los sntomas negativos. Las alucinaciones floridas pueden no ir acompaadas de ideas delirantes, cosa poco comn en las psicosis autnticas. En el marco forense, incluye fingir dficit mnsicos, y la aparicin de amnesia aislada en un presunto delincuente obliga a incluir la simulacin en el diagnstico diferencial.

TEPT Simulado o exagerado

La mayora de los casos, implican traumas civiles menores dramticos, habitualmente accidentes de trfico. En mucho ms comn la exageracin de los sntomas verdaderos que la simulacin completa.

Simulacin de un dficit cognitivo

Los pacientes litigantes con una lesin cerebral leve realizan una ejecucin peor que un grupo no litigante con una lesin cerebral grave. En la evaluacin clnica, la memoria reciente es importante, pues incluso, los paciente amnsicos orgnicos (p. ej., con sndrome de Korsakoff) ejecutan con normalidad las prueba que la evalun. Las afirmaciones de ser incapaz de recordar informacin personal (nombre, fecha de nac. Etc. ), son sumamente sugerentes, pero slo se observan en casos grotescos.

Simulacin de una alteracin fsica

Lesiones posterior a accidentes en la espalda y cuello, que esta involucrado un litigio o que busca el pago de indemnizacin.

Diagnostico

La evaluacin de una supuesta simulacin requiere el uso metodolgico de todas la fuentes de informacin: Estar atentos a la posibilidad de exageracin. Actitud neutral. Preguntas abiertas al inicio. Preguntas desagradables. Estado mental: cambio de humor adecuado al tema. Informantes. Observacin abierta o encubierta. Informes mdicos. Buscar la coherencia de las explicaciones.

Tests Psicolgicos

1. Patrones incongruentes de respuestas en instrumentos estndar. 2. Subescalas como la del inventario multifsico de personalidad de Minnesota ndice 2 3. Diversos instrumentos especializados (Inventario estructurado de sntomas intencionados, pruebas de respuestas forzadas, test de reconocimiento de dgitos de portland) 4. Entrevista clnica estructurada.

Curso y Pronostico

Los simuladores son tan heterogneos, que es imposible realizar un pronstico general. Hay pocos estudios de seguimiento aceptables. La simulacin habitualmente es episdica, asociada a circunstancias particulares, como un alta inminente, un juicio o cambio en las condiciones de encarcelamiento. El comportamiento habitualmente cesa cuando las circunstancias no empeoran a lo largo del tiempo, aunque pueden repetirse.

Tratamiento y posibilidades de prevencin

Hay muy pocos datos sobre su tratamiento, que depender en gran parte de si se trata del mdico responsable del caso, o bien ha solicitado la opinin de una tercera persona. En la prevencin se limitan a la simulacin posterior a la lesin. En primer lugar debe acelerarse el sistema judicial. En segundo lugar, un tratamiento de rehabilitacin.

Neurastenia

Introduccin

El trmino neurastenia ha tenido una historia con altibajos y, aunque se mantiene como entidad diagnstica en la CIE-10, no aparece en el DSMIV. Entidad nosolgica. Expresin para designar malestar Comportamiento relacionado con la enfermedad culturalmente sancionada. Modelo explicativo de una constelacin de sntomas somticos. Eufemismo para evitar el estigma de un trastorno mental .

Etiologa

Predisponentes: genticos, personalidad. Sociales: industrializacin, exceso de trabajo, complejidad de la civilizacin moderna. Orgnicos: toxinas, infecciones, desequilibrio endocrino, desnutricin, efectos txicos de reprimir la libido, hipotona muscular, desequilibrio electroltico. Psicolgicos: pereza, evitacin de trabajo, represin de conflictos psquicos. Mecanismos mediadores: debilitacin de la energa nerviosa o psquica.

Epidemiologa

La prevalencia de la neurastenia, definida segn los criterios de la CIE-10 era de un 1% durante un perodo de 10 aos. Igual entre varones y mujeres durante las etapas iniciales, pero las mujeres presentan una tasa 1.6 veces ms alta que los varones en etapas posteriores. En centros de atencin primaria se encontr una prevalencia del 1.7% de neurastenia, y de 5.4% cuando el sndrome se diagnosticaba comrbidamente a la depresin o la ansiedad. Tiende a afectar a pacientes ms jvenes, menos de 45 aos.

Criterios Diagnsticos CIE-10 F48

A. Presencia de alguno de los siguientes:

1. Quejas persistentes y molestas de sensacin de agotamiento tras esfuerzos mentales mnimos (tales como realizar o intentar realizar tareas cotidianas que no requieren un esfuerzo mental inusitado). 2. Quejas persistentes y molestas de sensacin de cansancio y debilidad corporal tras esfuerzos fsicos mnimos.
B. Al menos uno de los siguientes sntomas debe estar presente:

1. Sensaciones de dolores o molestias musculares.

2. Mareos. 3. Cefaleas tensionales. 4. Alteraciones en el sueo.

Criterios Diagnsticos CIE-10 F48

C. El paciente es incapaz de recuperarse de los sntomas del criterio A. 1 o 2 tras descansar, relajarse o entretenerse. D. La duracin del trastorno es de al menos tres meses. E. Criterio de exclusin usado con ms frecuencia. El trastorno no se produce ante la presencia de un trastorno de labilidad emocional (astnico) orgnico (F06.6), un sndrome postencefaltico (F07.2), algn trastorno del humor (afectivo) (F30-F39), un trastorno de pnico (F41.0) o un trastorno de ansiedad generalizada (F41.1).

Diagnstico Diferencial

La fatiga es un sntoma omnipresente. En culturas donde el termino se utiliza holgadamente probablemente los pacientes cumplan criterios para un trastorno de ansiedad o trastorno depresivo. Las causas fsicas tambin se hallan entre causas frecuentes de fatiga.

Evolucin y pronstico.

Aproximadamente el 50% de los pacientes continuaban presentando sntomas al final de 10 aos de seguimientos en estudios clnicos. Pacientes con un diagnstico de neurastenia haban estado incapacitados un promedio de 7-8 das durante el mes anterior al diagnstico.

Tratamiento

Los pacientes se pueden manejar mejor mediante una relacin de apoyo que contemple sus necesidades psicolgicas y psicosociales. Estrategias generales no especficas: incremento gradual del ejercicio regular, la promocin de una mejor higiene del sueo, tcnicas cognitivas para romper el crculo de sntomas que conducen a un decremento en la actividad, y fortalecimiento del apoyo social.

GRACIAS