Manejo mdico de pacientes con sndrome diarreico

Dr. Jacinto Santiago Meja Depto. de Farmacologa, Facultad de Medicina, UNAM. Abril de 2010

Caso clnico
Beb con diarrea y: Orina, poca o nada, Prdida de peso Boca seca, Ojos hundidos, sin lgrimas. Fontanela anterior deprimida (mollera hundida). Irritacin, letargo, ... Disnea, tiros intercostales Pulso dbil, sed intensa

Fisiopatologa de la diarrea:

Al daarse la pared intestinal: - Daa la absorcin - Se pierden lquidos, en grandes cantidades - Ocurre hipotensin, choque y dao renal - Finalmente la muerte de ms de 2 mill de nios en Amrica Latina, Asia y Africa.

Manejo mdico estndar

1. 2. 3. 4. Terapia de hidratacin va oral Manejo nutricional Antibiticoterapia Mdidas generales y comunitarias

La estrategia mejor: Reposicin de lquidos y electrolitos

Plan A, hidratacin va oral:
El lquido ofrecido debe tener las sales que se pierden en mayor proporcin durante la diarrea. Administrar en cantidad adecuada al volumen de prdida (1 tasa por c/evacuacin, con una cucharita). Debe ser administrado desde el comienzo y mientras contine la diarrea.

Solucin oral:
Para prevenir y tratar la deshidratacin por diarrea de cualquier etiologa y a cualquier edad. La OMS, UNICEF y todos los servicios de salud recomiendan hidratacin con frmula a base de:
agua, electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonatos, citratos) y glucosa (como facilitador del transporte de sodio),

En caso contrario, para un litro de agua hervida:

cucharadita de sal cucharadita de bicarbonato 3-4 cucharadas soperas de azcar Jugo de dos limones o naranjas (fuente de citrato)

En Mxico: Vida Suero Oral. Existe la capacidad para que todas las personas tengan acceso.

Transportar al nio a ver un mdico si. . .

Existen Signos Graves: 1. 2. 3. 4. 5. No puede o no quiere tomar lquidos. Si est vomitando bastante. Ausencia de orina durante 6 horas. Presencia de sangre en la diarrea, y fiebre alta. Si la diarrea dura ms de 2 das.

Hay muchas causas de diarrea. Si el nio sigue mal, debe ver a un mdico, en forma urgente.

Ejercicio sobre sndrome diarreico, principalmente infeccioso

Causa? Tipos de diarrea? Cules son susceptibles a tratamiento antimicrobiano? Qu opciones farmacolgicas tenemos? Qu medidas generales implementara usted? Alguna medida nutricional, vitaminas o minerales?

Cul es el impacto que tiene este manejo, en particular la hidratacin oral, sobre la morbilidad y mortalidad?

Sndrome diarreico
Evacuaciones numerosas de baja consistencia, generalmente lquidas. Tipos, segn su mecanismo: I. Diarrea acuosa aguda (no inflamatoria) II. Sndrome disentrico (inflamatoria) III. Penetracin, a travs de la mucosa, al sistema reticuloendotelial Otras diarreas. Diarrea persistente

Tipos de diarrea
1. Acuosa aguda (80%). Duracin usual 7 das, en ocasiones hasta 14. Contenido acuoso, sin sangre visible: agua de arroz. La ms asesina; el manejo adecuado puede prevenir el 100% de muertes. Un ej: clera. 2. Disentrica (10%). Causa: toxinas bacterianas (o parasitarias) daan la mucosa intestinal. Capas de tejido daado (moco), protenas y sangre aparecen en las heces. Los sntomas incluyen prdida de peso rpida, anorexia. Puede ser mortal. 80% prevenible. (ej., desintera por Shigellae, Entamoeba histolytica, etc). 3. Persistente (10%), generalmente es parasitaria, otras causas: intestino irritable, hipertiroidismo, sx carcinoide, frmacos, etc. Inusualmente tarda largos periodos (al menos 14 das). Inicia como un cuadro agudo o disentrico, una vez iniciado es difcil de quitar. Se pierde peso de manera significante. La muerte es 80% prevenible (ej., Cryptosporidium parvum)

Causas infecciosas: ingestin de ciertos virus bacterias o parsitos presentes en la comida o agua

Protozoarios
Giardia

Rotavirus

Entamoeba

Enterotoxigenic E. Coli Shigellae Salmonellae Vibrio Cholerae Campylobacter jejuni Cryptosporidium

E.Coli

Diarreas, Factores Predisponentes:

1. Diseminar causas (virus, bacterias o parsitos) con utensilios, manos, moscas 2. Manejo inadecuado de excretas. Favorece el contacto fsico 3. Alimentos sin refrigeracin 4. Lactancia inadecuada:
No cumplir con la lactancia exclusiva en los primeros 4-6 meses Descontinuarla antes del ao Uso inadecuado de viverones

5. Educacin insuficiente 6. Factores del hospedero

Inmunosupresin Infecciones agudas (p.ej., sarampin) Desnutricin

Distribucin mundial de muertes (en miles) causadas en nios menores de 5 aos en el ao 2000

Amebiasis o amebosis
Como fundamento para la revisin del uso de: 1.Metronidazol 2.Quinfamida, 3.Yodohidroxiquinolena 4.Nitazoxanida 5.Para casos de diarrea bacteriana, vase frmacos especficos

Amebiasis
Agente etiolgico Entamoeba histolytica Reservorio hombre Elemento infectante quiste tetrgeno Hbitat intestino grueso

Sndrome disentrico
Evacuaciones numerosas, compuestas por moco y sangre, acompaadas de fiebre, ataque al estado general, dolor abdominal (clicos), pujo y tenesmo (sensacin imperiosa de seguir haciendo). Mecanismo: destruccin inflamatoria o citotxica de la mucosa colnica, fundamento de su presentacin clnica.

Pujo

Tenesmo

Formas clnicas
Asintomtico, lo ms comn (portadores sanos ?) Sintomtico
Intestinal ( colon y recto)
sndrome diarreico disentrico ( diarrea con sangre) diarrea crnica no disentrica

Extraintestinal (metstasis va sangunea o linftica)

Heptico: Absceso heptico amebiano otros: pulmn, cerebro, corazn, piel , etc.

Amebiasis intestinal
dos tipos
disentera aguda
diarrea mucosa con sangre (amebas con glbulos rojos), dolor abdominal, perdida de peso , pujo y tenesmo rectal

diarrea crnica no disentrica

Evolucin en Px asintomticos, la infeccin puede continuar sin sntomas clnicos por semanas o meses
puede resolverse espontneamente (autolimitada)

Amebiasis intestinal
lceras en colon (botn de camisa)
bordes elevados, bien definidos, fondo limpio, linfocitos, clulas plasmaticas, neutrfilos , mayor compromiso necrtico en submucosa

complicaciones
perforacin (perinonitis) amebomas fstulas (masa granulomatosa palpable) megacolon txico
Fig 2. Amoebic colitis

Amebiasis intestinal, diagnstico

Parasitolgico
examen directo al fresco coproparasitolgico de concentracin
una o ms muestras PAF y o Teleman

raspado de lceras (trofozotos) biopsias de lceras (trofozotos) antgenos en diversas muestras PCR en diversas muestras

Amebiasis Extraintestinal

Amebiasis heptica
hgado (absceso heptico amebiano)
zona de lisis tisular

complicaciones del absceso heptico

ruptura a peritoneo, pleura, bronquio, pericardio, piel

Sntomas
Ataque al estado general (astenia, adinamia, anorexia) dolor opresivo en hipocondrio derecho
Absceso heptico amebiano roto a cavidad pleural

signos
hepatomegaliadolorosa tos, fiebre, leucocitosis

Amebiasis heptica, diagnstico

Clnico tcnicas por imagen ecografa, TAC puncin heptica lquido achocolatado (tejido heptico necrotico) , en la periferia de la lesin en zona de tejido sano aparecentrofozotos serologa Ig G en suero ( ELISA, IET) importante en pases de baja prevalencia, valor predictivo positivo del test (VPP) de dudosa interpretacin en Chile

Amebiasis Cutnea
generalmente en zona perianal sntomas y signos
lcera dolorosa de bordes bien definidos, con eritema alrededor crecimiento rpido, de sangrado fcil

Frmacos tiles en el tratamiento de la amibiasis

Amebicidas luminales Diyodohidroxiquinoleina (iodoquinol) Quinfamida Otras alternativas: Paromomicina, eritromicina: amebicidas directos Amebicidas tisulares (de accin sistmica, intestinal y extraintestinal) nitroimidazoles: metronidazol, tinidazol, secnidazole Nitazoxanida

Farmacoterapia de la amibiasis
Infeccin Colonizacin intestinal asintomticaPortador Frmaco Iodoquinol Dosis en adultos 650 mg, tres veces al da por 20 das Dosis nica Dosis en nios 10 mg/kg 3 veces al da por 20 das Dosis nica Comentario

Quinfamida Metronidazol,

Colitis amebiana

500-750 mg 3 veces al da x 7-10 das

35-50 mg/kg/da dividido en 3 tomas por 10 d.

Continuar con un curso de emebicida luminal

Tinidazol Metronidazol, Absceso heptico amebiano Tinidazol

2 g una vez al da, mejor tolerado que metronidazol 750 mg 3 veces al da x 7-10 das

50 mg/kg una vez al da

35-50 mg/kg/d en 3 tomas x 7-10 d

2g una vez al da por 5 das

Medidas comunitarias
Saneamiento ambiental: adecuada eliminacin de excretas, red de agua potable Control de alimentos, manipuladores de alimentos Terapia a portadores Educacin a grupos de alto riesgo (evitar transmisin fecal oral)

Farmacologa del metronidazol

Derivado imidazlico, tiene efectos antibacterianos contra anaerobios (bacteroides y clostridios) Amplia distribucin tisular (exudado vaginal, lquido vaginal) , llega a LCR; se metaboliza en el hgado, excrecin renal. Va admn: oral (inmediatamente despus de las comidas), tambin disponible para va IV, vaginal y tpica. RAF: nausea, diarrea, estomatitis no se debe tomar alcohol: efecto disulfiram (antabus) efecto teratognico en animales

Otros nitroimidazoles: tinidazol, secnidazol

METRONIDAZOL, antecedentes
Es un profrmaco que difunde a todas las clulas y slo se activa en organismos y clulas anaerobios. Fue desarrollado contra T. vaginalis (1959)
Metronidazol vs E. histolytica, 1966; G. lamblia, 1970s.

En 1962, Px tx por vaginitis por tricomona cura de una gingivitis bacteriana.

Extendi su uso contra bacterias anaerobias. 1970: G como bacteroides, G+ como clostridios.

Metronidazol: agente bactericida, amebicida y tricomoniacida.

A pH fisiolgico es no ionizado, puede penetrar bacterias y clulas incluyendo a las hospedero. En micoorganismos y clulas susceptibles, genera radicales libres (nitroreductasa tales como ferrodoxina) los cuales tiene efectos txicos (p.ej., dao al ADN, inhibicin en la sntesis de cidos nuclicos). Su espectro de actividad incluye a la mayor parte de las las bacterias anaerbicas obligadas y a muchos protozoarios. Organismos q se desarrollan en un ambientes anaerobios: lumen intestinal, vagina, abscesos tisulares
Grampositivos como Clostridios, Eubacterium, Peptococcus, y Peptostreptococcus. Gramnegativos como Bacteroides fragilis, Fusobacterium y muchas otras. Adems de Helicobacter pylori, E. histolytica, (principalmente trofozoitos, limitada contra quistes). T vaginalis, G. lamblia, y Balantidium coli.

La mayora de eucariontes y eubacterias, carecen de dicho sistema (base de su toxicidad selectividad).

Metronidazol
reduce su grupo nitro la enzima ferrodoxina del parsito radicales libres que interfiere en el transporte de electrones y rompe biomolculas como el DNA.

Metronidazol, usos
1. 2. 3. 4. Amebiasis intestinal, combinar con amebicida luminal (como diloxanida) Tricomoniasis urogenital Vaginitis no especfica Giardiasis

5.

Contra cocos G+ anaerobios, bacilos G- , bacilos G+ anaerobios (colitis por Clostridium difficile, asociada a antibiticos),
Es eficaz en el Tx de abscesos (hepticos, cerebrales, etc) que estos protozoarios y bacterias ocasionan Combinado con subsalisilato de bismuto y amoxicilina, es til contra Helicobacter pylori. til en la profilaxis de infecciones (abdominales y plvicas) quirrgicas, y endocarditis por B. fragilis.
Clin Chest Med 2002;23(2):309-28.

6.

7.

8.

Fig 2. Amoebic colitis

Absceso heptico amebiano roto a cavidad pleural

Metronidazol, efectos adversos de un Tx estndar:

750 mg va oral 1 1 1/da 10 das Frecuentes: GI leves, cefalea, nuseas, boca seca, sabor metlico, malestar epigstrico, clicos,.
Administrar con las comidas

Poco frecuentes: moniliasis bucal (infeccin de la boca por levaduras), vmitos, diarrea, disuria, orina oscura, leucopenia. Raros: neurotoxicidad (pero son motivo de interrupcin): neuropata perifrica: adormecimiento o parestesias; SNC: vrtigo, irritabilidad, convulsiones. Cuidado en enfermos del SNC. DESCONTINUAR Aunque no se conoce efecto teratognico, se recomienda no usar en embarazo.

Interacciones importantes
Alcohol: reacciones tipo disulfuram (bochornos, cefalea, nusea, vmito, clicos abdominales, sudoracin, etc.) Evitar hasta 3 d despus de terminado el metronidazol El Tx concomitante con:
inductores del sistema enzimtico de la oxidasa, incrementa su metabolismo y disminuye su t , (fenitona, fenobarbital); al contrario, inhibidores del sistema prolongan su t (cimetidina,) carbamazepina y ciclosporina aumenta su toxicidad

Otros: anticoagulantes orales, litio

Quinfamida
Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozotos y formas qusticas. Mecanismo de accin desconocido. Es til en el tratamiento del estado de portador asintomtico. Administracin en dosis nica. RAF: molestias gastrointestinales.
Quinfamide more effective than secnidazole; 239 children with asymptomatic intestinal amebiasis randomized to quinfamide 4.3 mg/kg single dose vs. secnidazole 30 mg/kg single dose, 85% vs. 73% had 3 serial negative stool exams (Clin Drug Invest 2000 Aug;20(2):89)

Diyodohidroxiquinolena
Amebicida luminal o de contacto. Activo con trofozotos y formas qusticas. Mecanismo de accin desconocido. Es til en el tratamiento agudo y crnico de amibiasis intestinal, en el estado de portador asintomtico e infecciones de Blastocystis hominis. Contraindicado en enfermedad heptica, riesgo en el embarazo categora C, se excreta en la leche materna. RAF: molestias gastrointestinales, iodismo (forunculosis, erupciones cutneas, urticaria). Tomar despus de las comidas, si exceder 1.95 g/da. Evitar uso crnico y dosis mayores, se asocia con neuropata ptica y perifrica Puede interferir con las pruebas de la funcin tiroideas

Nitazoxanida
Nitazoxanida y su metabolito activo, tizoxanida, tienen actividad antiprotozoaria. Debido a la interferencia con el transporte de electrones del sistema ferrodoxina oxidoreductasa, esencial para el metabolismo energtico anaerbico. In vitro, inhiben el crecimiento de esporozoitos y quistes de Cryptosporidium parvum y trofozoitos de Giardia lamblia. Otros organismos susceptibles incluyen E. histolytica, Trichomonas vaginalis, ciertas bacterias anaerbicas y microaerfilas grampositivas y gramnegativas (p.ej., H. pylori). Es til en el tratamiento de la diarrea por microorganismos susceptibles, principalmente C. parvum y G. lamblia y, como una alternativa, en la diarrea por Clostridium difficile. RAF: molestias gastrointestinales. Interacciones: no precisadas, pero seran las derivadas de su unin importante a protenas plasmtica.

Lecturas recomendadas
Canavan A, Arant BS Jr. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009;80(7):692-6. World Health Organization. 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea. http://www.who.int/chd/pub/cdd/meded/1med.html Petri et al. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J Clinical Invest 2008;118:1277-99. Gua de Farmacologa y Teraputica. Rodriguez-Carranza R, Vidrio-Lpez H, Campos-Seplveda AE (editores), 2a Ed, MacGrawHill-Interamericana, 2009. Captulos 39 (para enfermedades gastrointestinales y principios de quimioterapia), 43 (para antiamibianos) y 46 (para vitaminas). Bercu TE, Petri WA, Behm BW. Amebic Colitis: New Insights into pathogenesis and treatment. Current Gastroenterology Reports 2007; 9:429433.