SEPSIS NEONATAL

Claudia Bazn Retegui

DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por la presencia de los signos sistmicos de infeccin acompaados de bacteriemia durante el primer mes de vida.

INCIDENCIA
1 5/10 por cada 1000 nacidos vivos. Incidencia aumenta en neonatos con muy bajo peso al nacer. Tasa de mortalidad elevada: 13 25% (mayor en prematuros y neonatos con comorbilidades).

CLASIFICACIN
Con base en el momento de presentacin:

5 7 das Inicio sbito y curso fulminante. Transmisin vertical: Transplacentario, RPM, flora vaginal o patgenos que ascienden, aspiracin de LA infectado.

Inicio Tardo
Desde los 5 das Ms insidiosa y menos fulminante. Transmisin horizontal: bacterias de tracto genital despus del nacimiento, por contacto humano, equipo contaminado.

Inicio Temprano

MICROBIOLOGA
Sepsis Inicio Temprano:
Estreptococos grupo B.
Enterobacterias GRAM(-): E. coli (RN muy bajo peso al nacer). Listeria monocytogenes. Staphylococcus. Anaerobios. Haemophilus influenzae.

Sepsis Inicio Tardo:

Staphylococcus epidermidis.
Bacilos GRAM (-): Pseudomonas, Klebsiella, Serratia y Proteus. S. aureus Estreptococos grupo B. Hongos.

FACTORES DE RIESGO

DIAGNSTICO
El diagnstico clnico de sepsis en el recin nacido es difcil debido a que muchos de los signos de sepsis son inespecficos y se pueden observar con otras condiciones no infecciosas. Aunque examen un fsico normal es evidencia de que la sepsis no est presente, puede existir bacteriemia en ausencia de signos clnicos. Las pruebas diagnsticas disponibles no son tiles para decidir qu neonatos requieren tratamiento antibitico emprico, pero pueden ayudar en la decisin de interrumpir un tratamiento.
Management of Neonates With Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis. Pediatrics 2012; 129(5): 1006-1015

SIRS y Sepsis en pacientes peditricos

SIRS: 2 ms de las siguientes condiciones: Inestabilidad trmica (<35c >38,5c) Disfuncin respiratoria:

Disfuncin cardiaca:

Taquipnea > 2 DS sobre media para la edad (60 rpm), con quejido o desaturacin Hipoxemia (PaO2 <70mmHg en aire ambiental) Taquicardia >2 DS sobre media para la edad (*180 100 lpm) Llenado capilar > de 3 segundos Presin arterial >2 DS por debajo de media para la edad Oliguria (diuresis <0.5 ml/kg/h) Acidosis lctica (lactato srico aumentado y/o pH arterial <7.25) Alteracin de estado de conciencia.

Anomalas de la perfusin:

SEPSIS: Respuesta inflamatoria sistmica a un proceso infeccioso.

Criterios clnicos para diagnstico de Sepsis

Convulsiones. FR >60 rpm Tiraje torcico intenso. Aleteo nasal. Quejido. Fontanela abombada. Drenaje purulento desde odo. Eritema alrededor del ombligo. Irritabilidad, letargia o inconsciencia. Disminucin de movimientos. Incapacidad para lactar.

DIAGNSTICO

ESTUDIOS DE LABORATORIO
Cultivos
Sangre y otros lquidos corporales estriles. (neonatos < 24 hrs no se requiere de muestra estril de orina dado que infecciones urinarias son raras en este grupo).
Cultivos bacterianos positivos confirman sepsis. Hemocultivos automatizados identifican hasta 96% de todos los microorganismos despus de 48 hrs de incubacin. Los resultados pueden variar: ATB administrados a madre antes del nacimiento, muestra con pequeo volumen (Muestra optima: 1- 2 ml).

 Tincin GRAM para lquidos corporales. Hemograma:

o Recuento diferencial de leucocitos:
Valores aislados son muy inespecficos. La relacin entre abastonados y segmentados > 0,3 y entre abastonados y polimorfonucleares > 0,1 tienen buen valor predictivo. Trastornos que alteran recuento de neutrfilos: HTA y fiebre materna, asfixia neonatal, oxitocina intraparto, hipoglicemia, SALAM.

 Reactantes de fase aguda:

o Protena C reactiva:
o Secrecin inicia 4-6 h despus del estimulo inflamatorio y alcanza pico a las 36-48 hrs. Valor normal no descarta infeccin. Elevacin en neonatos no infectados: hipoxia fetal, sndrome disneico, aspiracin de meconio, luego de traumatismo o ciruga.

o Citocinas IL-6, IL-8 y TNF o Procalcitonina:

No es til en septicemia temprana porque suele aumentar en las primeras 48 horas de vida.

Pruebas diversas:
Bilirubina, glucosa y sodio.

IMAGENOLOGA
Radiogrrafa de trax Imgenes de tracto urinario (ecografa, cistouretrografa)

A. Profilaxis de EGB:
Prueba de colonizacin vaginal o rectal a las 3537 sem. Quimioprofilaxis con

Penicilina G: 5 millones UI + 2,5 millones UI c/4h EV

Ampicilina: 2 g + 1 g c/4h EV

B. TERAPIA INICIAL:

a) Pencilina (Ampicilina) + Aminoglucsido (Gentamicina/Amikacina)

Ampicilina: RN < 7 das: 100 mg/kg/da EV c/12 horas RN > 7 das 100-290 mg/kg/da EV c/8 horas Gentamicina:
RN < 7 das 2.5 mg/kg/dosis c/12 a 18 horas RN > 7 das 2.5 mg/kg/dosis c/8 horas

b) Sepsis nosocomial valorar flora de UCIN. Suele iniciarse cobertura estafiloccica: Vancomicina + Gentamicina/Amikacina

C. Continuacin de terapia se basa en resultados de cultivos y sensibilidad, curso clnico y dems datos de laboratorio.

COMPLICACIONES
Respiratorias: asegurar oxigenacin adecuada, AGA. Cardiovasculares: monitorizar FV y balance hdrico para
evitar shock.

Hematolgicos: CID tto puede incluir plasma fresco

congelado (10ml/kg), Vit K, infusin de plaquetas y posible exsanguinotransfusin.

SNC: convulsiones

Metablicas: Hipoglucemia, hiperglucemia, ac. metablica .

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (NEC)

DEFINICIN
Necrosis isqumica e inflamatoria del intestino que afecta principalmente a neonatos prematuros despus de inicio de alimentacin entrica. Urgencia vital digestiva ms frecuente en el perodo neonatal.

INCIDENCIA
1 - 5% de ingresos en UCIN. 6 - 10% de neonatos < 1500 gr. 10% ocurre en neonatos a trmino (secundaria). Mortalidad general: 10 30%.

* Incidencia y mortalidad inversamente proporcionales a PN y EG.

FISIOPATOLOGA
Causa desconocida Multifactorial.
Alimentaci n enteral Isquemia intestinal

leon distal y colon proximal frecuentemente afectados

Traslocaci n bacteriana

Peritonitis

Prdida de integridad de la mucosa

Invasin de pared intestinal: bacterias productoras de gas Neumatosis Intestinal

Perforacin en mltiples sitios Necrosis intramural (con coagulacin*)

 En los cultivos se asla con frecuencia bacterias y virus.

Escherichia coli, Klebsiella, Clostridium perfringens, Staphyloccocus epidermidis, astrovirus,
nororvirus y rotavirus.

Sin embargo en la mayora de los casos no se identifica ningn microorganismo.

FACTORES DE RIESGO
Prematuridad
Barrera mucosa inmadura, incapacidad para autorregular microcirculacin intestinal, desequilibrio entre factores pro y antiinflamatorios.

Sustrato para proliferacin de patgenos. Alimentacin Entrica Frmulas: pueden alterar permeabilidad de mucosa y no confieren inmunoproteccin.

Colonizacin bacteriana y Enteritis

Hemocultivos positivos en 20 30%.

Eventos hipxicos/isqumicos

Asfixia perinatal, cardiopatas congnitas, RCIU, policitemia y receptores de transfusiones.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Signos y sntomas variables. Inicio insidioso o repentino y catastrfico. Suele diagnosticarse a las 2 3 semanas de vida.

Criterios de Bell
I. Etapa I: sospecha de NEC. II. Etapa II: NEC probada(signos radiolgicos positivos) III. Etapa III: NEC avanzada: shock sptico y neumoperitoneo

DIAGNSTICO
1. Clnica:
Intolerancia a alimentacin + distensin abdominal + sangre en heces.

2. Laboratorio:

a) Hemograma completo: Trombocitopenia. Algunos leucopenia o normal. b) Cultivos: sangre, orina, heces y LCR. c) Electrolitos: hiponatremia, hipernatremia e hiperpotasemia. d) AGA: acidosis metablica/respiratoria. e) Perfil de coagulacin: si hay trombocitopenia y hemorragia. TP y TPT prolongados, fibringeno y productos de divisin de fibrina CID.

3. RADIOLOGA:
Rx simple de abdomen: leo, neumatosis, gases intrahepticos en vena porta. Ecografa abdominal: en aquellos con hallazgos no especficos o que no responden a tto mdico.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

NPO: reposo GI por 7-14 das. Descompresin gstrica con sonda orogstrica. Monitoreo de FV y circunferencia abdominal. Monitoreo para hemorragia gastrointestinal. Soporte respiratorio. Soporte circulatorio. Ingesta estricta de lquidos y monitoreo de produccin: mantener diuresis 1-3 ml/kg/h.

8. 9.

Catteres venosos y arteriales umbilicales de acuerdo a gravedad de enfermedad. Monitoreo de laboratorio: hemogramaa, electrolitos y cultivos.
Ampicilina + Gentamicina. Vancomicina si sospecha de estafilococos. Cobertura anaerbica: Metronidazol/Clindamicina en caso de peritonitis o perforacin

10. TTO ANTIBITICO por 10-14 das:

11. Monitoreo para CID.

12. Estudios radiogrficos cada 6-8 horas en etapa aguda para detectar perforacin.

13. Consulta quirrgica en NEC confirmada (etapas II y III).

 Indicacin absoluta: NEUMOPERITONEO. Indicaciones relativas:

Gases en vena Porta. Celulitis de pared abdominal. Asa centinela (Rx: segmento intestinal fijo dilatado) Masa abdominal sensible. Deterioro clnico refractario a tratamiento mdico.

LAPAROTOMA EXPLORATORIA
Se examina intestino y se extirpa segmentos necrticos. Enterostoma con una porcin viable. Reanastomosis despus de 8-12 semanas.

DRENAJE PERITONEAL
Alternativa en neonatos pretrmino inestables <1500gr. Similar mortalidad, necesidad de NPT y estancia hospitalaria. Laparotoma puede ser 24-48 horas si continua deterioro clnico o a medio plazo para tratar las complicaciones.