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Tratamento
“Pacientes e médicos, necessitam
reconhecer que o tratamento do diabetes tipo
2 é como uma longa viagem. Uma viagem
que geralmente começa com modificações
no estilo de vida e termina no tratamento
com insulina, seja isolada ou em combinação
com fármacos orais”.
REDUÇÃO DE COMPLICAÇÕES ATRAVÉS DE
BOM CONTROLE GLICÊMICO
12%
Menor 16%
Menor 21%
Risco de Menor 24%
evento final Risco de
Menor 25%
relacionado infarto do
Risco de Menor
ao diabetes miocárdio
Retinopatia
Risco de
em 12 anos *
amputação Risco de evento
Catarata * final
Macrovascular *
50 * Diminuição com significância estatística
p= 0,052
20
10
Risco relativo de 16%
(95% IC: 0% a 29%)
0
0 3 6 9 12 15
Anos desde a randomização
Abordagem
Multifatorial
Complicações Crônicas
– dieta
– exercício
– orientações
• Terapêutica farmacológica
• Glicemia de jejum
< 126 mg/dl
• Glico-hemoglobina
– padrão-ouro para a avaliação do DM tipo 1
– reflete o controle do DM nos 120 dias
prévios
• Frutosamina
– reflete o controle nas 3 semanas anteriores ao
exame
CONTROLE DOMICILIAR
DA
GLICEMIA CAPILAR
METAS DO TRATAMENTO
no
RESISTÊNCIA DEFICIÊNCIA
INSULÍNICA INSULÍNICA
DIABETES
• Dieta
↓ resistência insulínica
Dieta
• Carboidratos - 55 - 60% do VCT
– complexos - arroz, espaguete etc.
– simples - açúcares (absorvidos mais
rápido)
• Proteínas - 10 - 20 % do VCT
– de origem animal e vegetal
– diminuir se nefropatia diabética
Dieta
• Lipídios - 30 % do VCT
– origem animal (leite, carne, banha) -
aumento dos níveis de colesterol
– origem vegetal - proteção sistema
cardiovascular
Secreção de insulina
prejudicada
Hiperglicemia
Consumo reduzido
Aumento da de glicose
produção
hepática de Tecido adiposo e músculo
glicose
Resistência à insulina
Classe Ação
Glitazonas: rosiglitazona, Liga-se ao PPAR-gama no músculo, tecido
pioglitazona adiposo e fígado para diminuir a resistência
insulínica
Secretagogos da insulina: Estimula as células-beta do pâncreas a
sulfoniluréias (gliburida, aumentar a produção de insulina
gliclazida, glimepirida);
repaglinida, nateglinida
Retardam a absorção
de carboidratos
Reduzem a produção
excessiva de glicose no Estimulam a secreção
fígado alterada de insulina
Acarbose
Miglitol
Glitazonas
Sulfoniluréias
Metformina Reduz
Repaglinida
Hiperglicemia
Nateglinida
Metformina
Glitazonas
Reduzem a resistência
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303 periférica à insulina
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
DAS SULFONILURÉIAS
RENAL 50%
Glibenclamida 5 20 10 18-24
BILIAR 50%
RENAL 70%
Gliclazida 80 320 6-12 16-24
BILIAR 30%
RENAL 70%
Glicazida MR 30 120 20 24 BILIAR 30%
RENAL 80%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 20%
RENAL 60%
Glimepirida 2 8 9 24
BILIAR 40%
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir
GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am
26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
SULFONILURÉIAS – MECANISMO DE
SECREÇÃO DE INSULINA
K+ Ca++
SULFONILURÉIAS despolarização
GLICOSE K+
METABOLISMO fecha
(ATP)
(Ca++ )
(ADP)
AMINOÁCIDOS
PROINSULINA
Ref. Scheen AJ. Drugs 54:355-368,1997, Dunn CJ, Faulds D. Drugs 60:607-615,2000, Luna B, Feinglos MN. Am Fam Fhysician 63:1747-56,2001
O risco relativo de morte aumenta paralelamente com
o aumento dos níveis de glicemia de 2 horas,
independentemente dos níveis de glicemia basal
2,5
Risco relativo mortalidade CV
2,0
1,5
1,0
≥200
0,5 140-200 )
g /dl
m
<140 h(
0,0
PP2
<110 110-125 126-140 ≥140 G
• Hipoglicemia
• Aumento de peso
• Reações alérgicas
Raras
• Manifestações gastrointestinais
Gestação
Insuficiência Hepática
Insuficiência Renal
GLITAZONAS
CARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Dieta + placebo
Dieta + metformina
1
+0.4%
0
n = 632
–1
* –1.4%
* * *
* *
–2
0 9 13 17 21 25 29
* P<.001 Tratamento (semanas)
1.5 Placebo
Acarbose
1.0
0.5 n = 77
0.0
P<.01
–0.5
–1.0
–1.5
0 3 6 9 12
Tratamento (meses)
Chiasson, et al. Am J Med. 1994;121:928-935, with permission from Excerpta Medica Inc.
TERAPIA COMBINADA
MELHORAS RELATADAS NO CONTROLE
GLICÊMICO
1
Mudança na média de HbA1c (%)
+0.2%
0
* –0.4%
* * *
-1
-1.7%
-2 † †
† †
† †
n = 632
-3 Gliburida
0 9 13 17 21 25 29
Metformina
Treatment (wk) Metformina +
gliburida
*P<.01; †P<.001, vs gliburida monoterapia
DeFronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549, com permissão.
INDICAÇÕES DO USO DE
INSULINA NO DM2
• Hiperglicemia severa
• Grande perda de peso
• Descompensação cetótica e não-cetótica
• Hiperglicemia apesar do tratamento oral combinado
• Enfermidade intercorrente com hiperglicemia
• Gravidez
• Corticoterapia
INSULINA NO DM2
ULTRA-RÁPIDA
• Lispro ou Aspart (Análogos) < 0,25 0,5 - 1,5 3 - 4 4 - 6
RÁPIDA
• Regular (Solúvel) 0,5 - 1 2 - 3 3 - 6 6 - 8
INTERMEDIÁRIA
• NPH e Lenta 2 - 4 6 - 10 10 - 16 14 - 18
PROLONGADA
• Ultralenta 6 - 10 10 - 16 18 - 20 20 - 24
• Glargina (Análogo) 2a4 não tem 24 24
DURAÇÃO DA AÇÃO DAS INSULINAS
70
60
50 Intermediária
Glargina
40
Ultra-rápida
30 Regular
20
10
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
horas
DISTRIBUIÇÃO DA DOSE
DIÁRIA DE INSULINA
100%
Dose total: 0,7 U/kg/dia
BASAL PRÉ-PRANDIAL
50-65 % 35-50%
Café
Jantar
Almoço Lanche
Tratamento
no
• Exercício
• Insulina
PILARES FUNDAMENTAIS DO
TRATAMENTO DO DM1
INSULINOTERAPIA
MUDANÇAS NO ESTILO
DE VIDA AUTOMONITORIZAÇÃO
• Dieta TRATAMENTO • Glicemia
• Programa de atividades DO DM1 • Glicosúria
físicas
EDUCAÇÃO EM DIABETES
AS CANETAS DE APLICAÇÃO DE INSULINA
• Tratamento orientado a
objetivos ...
• Controle metabólico
adequado e constante ...
• De uma patologia
progressiva.