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Metabolismo da

Bilirrubina/Diagnóstico
Diferencial das
Icterícias/colestase

Prof. Eduardo Emerim


Conceitos Chaves:

Bilirrubina- composto orgânico


insolúvel em água, alaranjado,
derivado da degradação do
heme, cuja eliminação é
essencial para a vida dos
mamíferos
*antioxidante
• Heme- Composto tetrapirrólico
cíclico,grupo prostético presente
em hemoproteínas essenciais
como : Hemoglobina,
mioglobinas e citocromos.
Metabolismo da Bilirrubina
Icterícia- Coloração
amarelada da
esclera, membranas
mucosas e pele que
ocorre quando a
bilirrubina
plásmática excede
3 mg/dL.
Fontes de Bilirrubina

• 70%-Destruição
70%- de eritrócitos
velhos(S.R.E. )
• 10-20%-eritrócitos
10-20%- jovens/hemólise
intravascular(medula óssea)
• 10%-hemoproteínas
10%-
Metabolismo da Bilirrubina
Metabolismo da Bilirrubina
Hemoglobin
a
Co, FE
Heme Heme
oxigenase*
Biliverdina
Biliverdina
redutase
Bilirrubina
Metabolismo da Bilirrubina

BNC+AL BNC-
Heme
B BC
(Sangue) (Fígado)

BC BDC
(Vias (Intestino
Biliares) )
UBG(Fezes, CEH,Rins)
Metabolismo da Bilirrubina

Transporte: Albumina ( 4 sítios)


*Competição por Drogas)
Captação: Ligandina - R.E.
Conjugação:Glicuronil transferase
Excreção : Sódio dependente/contra
gradiente de concetnração
Metabolismo da Bilirrubina

Hepatócito
Sangue BNC+LIG Vias
Biliares
(RE)
BNC + ALB BNC+AUDG
BC
-UDPGT-
Hiperbilirrubinemias
Hereditárias

Grupo de síndromes em que


a hiperbilirrubinemia ocorre como
anormalidade bioquímica isolada

NÃO
CONJUGADA
CONJUGADA
Hiperbilirrubinemias
hereditárias
Não Conjugadas:
#Aumento na produção-(Anemias
hemolíticas/hemoglobinopatias/talassemia
# Defeito no clareamento
(Síndrome de Gilbert/Síndrome
deCriglerNajar I e II)

* (Hematomas /Infarto
pulmonar/Transfusão sangue velho}
Hiperbilirrubinemias
hereditárias

CONJUGADA:
#Síndrome de Dubin-Johnson
#Síndrome de Rotor
#Síndrome do
armazenamento hepático
Síndrome de Gilbert

• < 7% da população
• Bb< 4 mg /dL
• Atividade GT diminuída
• defeitos associados:hemólise leve (<50%)
• Bile: BDG diminuída
• Efeito do Fenobarbital na conc. Bb:diminui
Síndrome de Gilbert
Hiperbilirrubinemias
Hereditárias
• Síndrome de Crigler Najar - Tipo I
• Bb- 18-50 (>20mg/dL)
• s/Hemólise
• Atividade GT- ausente
• Kernicterus
• Resposta ao fenobarbital:Não
• Prognóstico: Morte
Síndrome de Crigler-Najar
Hiperbilirrubinemias
Hereditárias

• Síndrome de Crigler -Najar -Tipo II


• Bb- 6-45 (<20)
• s/Hemólise - raro Kernicterus
• Atividade GT-muito diminuída.
• Resposta ao fenobarbital- sim
• Prognóstico - usualmente bom
Síndrome de Dubin-Johnson
• Bb -2-5mg/dL (até 25) -60% Conjugada
• Defeito excreção Bb Conj.
• s/Hemólise - autossômica recessiva
• Patologia-Fígado com pigmento/preto
• BSP-teste anormal/queda/elevação
• Prognóstico -Bom/ evitar estrógenos
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome deRotor

• Características Clínicas semelhante


Dubin- Johnson
• Defeito excreção ou armazenamento
• BSP- Retenção - sem elevação
• Fígado sem pigmento
• Prognóstico bom
Hiperbilirrubinemias
Hereditárias

• Síndrome do Armazenamento hepático


• Em 1975 Dhumeaux e Berthelot
• descreveram hiperbilrubinemia cr6nica
semelhante Rotor-
• Bb- 3 -7mg/dL
• Mesmo distúrbio?
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias

• Anamnese
• Exame Físico

• Bem realizados -
Diagnóstico 70%
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias

• Idade: Drogas- incomun infância


• Hepatite A-comum na infância
• Neoplasia via biliar- Adultos
• Sexo- Mulher - Colelitíase
• Ca Vesícula
• Homem-Ca ductos biliares
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias

• Profissão- Garçon/empregados em
Bares(álcool) -Trabalhadores esgotos
(Leptospirose)
• História Familiar- Anemia
hemolítica/hiperbilirrubinemia
congênita/colelitíase
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias

• Contatos
Prévios:Hepatites/diálise/homossexuali
dade masculina/Drogadicção
• Uso de Medicamentos-ATENÇÃO
• Cirurgia Trato Biliar-estenose/
metástase hepática
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias

• Estado Geral-
Emagrecimento/anorexia-Neoplasias
• Prurido-Mais freqüente em doenças
malignas/Cirrose biliar primaria
• Dor abdominal-localização da dor/Tipo
da dor
• Colúria- Bb Conjugada
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias
• Exame Físico:(Geral)
• Anemia- Ca, Cirrose
• estigmas periféricos-cirrose
• Estado mental-EPS
• Alterações pele-
escoriações(Prurido),petéquias(hemos-
tasia
• Olhos-Anel Kayser-Fleischer/
• Hálito
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias

• Exame do abdome:
• Veias periumbilicais dilatadas-cirrose
• ascite-Cirrose/neoplasia
• Hepatomegalia- hepatite
• Consistência: aumentada /cirrose -
Pétrea/neoplasia
• Esplenomegalia-Cirrose/hepatite
Diagnóstico Diferencial das
Icterícias

• Exames Complementares;
• H,VSG,PFR,PFH(TGO-TGP-F.Alc.-
GGT-Bb-TP)
• Imagem- Eco, TC,
Cintilografia,CPRE,Colangio
transparietohepática. PBH
Colestase
• Incapacidade da
Bile Atingir o
Duodeno
• Evento Patológico
entre Hepatócito e
Ampola de Vater
Colestase
Colestase
• Classificação:
• Extra-Hepática: Cálculo colédoco
Estenose Benigna ducto
bilar
• Carcinoma Pâncreas
• Carcinoma de Papila
• Colangiocarcinoma
Colestase
Classificação :
Intra-Hepática-não há obstrução demonstrável.
Fármaco-induzidas
Hepatite Colestática
Hormônios
Cirrose Biliar Primária
Septicemia
Colangite Esclerosante Primária(Pode ser
também Intra-hepática)
Colestase
• Patogenia
• Alteração da membrana e citoesqueleto dos
hepatócitos: Fármacos/Hormônios/Sepse
• Alterações em Transportadores de
Membrana: Endotoxinas
• Alteração da fluidez da membrana
sinusoidal: estradiol
Colestase
• Histopatologia;
• Macroscopia: Fígado
aumentado/esverdeado/rombo
• Microscopia:
• Zona 3-Estase de Bb em hepatócitos,
células de Kupffer e canalículos
• Zona 1-Proliferação ductular
Colestase
• Manisfestações Clínicas:
• Prurido (Retenção de ácidos
biliares?)
• Má-absorção-ADEK
esteatorreia
• Fadiga: 70 a 80% colestase crônica
• Deposição de colesterol-Xantomas e
Xantelasmas
Colestase
• Tratamento:
• Extra-Hepática=Descompressão/Ressecção
• Intra-hepatica-tratamento da causa
• Clínico:
• Prurido:
Rotina:Colestiramina
Efeito Variável: Anti-histamínico/AUDC/Fenobarbital
Uso cauteloso: Rifampicina
Experimental:Naloxona/Ondasentron/s adenosil metionina/propofol
• Vitaminas/Nutrição -TCM