Interventoria Del Regimen Subsidiado

La interventora del Rgimen Subsidiado
Julio Mario Orozco Africano MD, MSc.
La Interventora de contratos de gestin del Aseguramiento en el rgimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
CONTENIDO
Generalidades Interventora del ciclo de gestin territorial del rgimen subsidiado Preguntas de los participantes Interventora del ciclo de gestin del aseguramiento en salud Preguntas de los participantes
Importancia del tema

Salud y Seguridad Social como servicios pblicos El Rgimen Subsidiado de Salud como poltica pblica de Estado Cobertura del Rgimen Subsidiado de Salud Financiacin del Rgimen Subsidiado de Salud Diversidad de aseguradores Alta rotacin de los servidores pblicos genera riesgo financiero
Generalidades
Objetivos de la interventora
Verificar cumplimiento normativo Lograr la eficiencia en la aplicacin de los recursos Procurar la eficacia en la gestin del rgimen subsidiado Generar la informacin necesaria para evaluar tanto la gestin territorial del RSS como la gestin del Aseguramiento en Salud.
Artculo 3o. de la Ley 80 de 1993

Los servidores pblicos tendrn en consideracin que al celebrar contratos y con la ejecucin de los mismos, las entidades buscan el cumplimiento de los fines estatales, la continua y eficiente prestacin de los servicios pblicos y la efectividad de los derechos e intereses de los administrados que colaboran con ellas en la consecucin de dichos fines.
Artculo 26 de la Ley 80 de 1993

Los servidores pblicos estn obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratacin, a vigilar la correcta ejecucin del objeto contratado respondiendo por sus actuaciones y omisiones antijurdicas indemnizando los daos causados por ellas
Artculo. 51 de la Ley 80 de 1993

El servidor pblico responder disciplinaria, civil y penalmente por sus acciones y omisiones en la actuacin contractual en los trminos de la Constitucin y de la Ley
Artculo 53 de la Ley 80 de 1993

"Los consultores, interventores y asesores externos respondern civil y penalmente tanto por el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de consultora, interventora y asesora, como por los hechos u omisiones que le fueren imputables y que causen dao o perjuicio a las entidades, derivados de la celebracin y ejecucin de los contratos respecto de los cuales hayan ejercido o ejerzan las funciones de consultora, interventora o asesora"
Artculo 56 de la Ley 80 de 1993 ARTICULO 56. DE LA RESPONSABILIDAD PENAL DE LOS PARTICULARES QUE INTERVIENEN EN LA CONTRATACIN ESTATAL. Para efectos penales, el contratista, el interventor, el consultor y el asesor se consideran particulares que cumplen funciones pblicas en todo lo concerniente a la celebracin, ejecucin y liquidacin de los contratos que celebren con las entidades estatales y, por lo tanto, estarn sujetos a la responsabilidad que en esa materia seala la ley para los servidores pblicos.
Artculo 53. Ley 734 de 2002

Sujetos disciplinables. El presente rgimen se aplica a los particulares que cumplan labores de interventora en los contratos estatales; que ejerzan funciones pblicas, en lo que tienen que ver con estas; presten servicios pblicos a cargo del Estado, de los contemplados en el artculo 366 de la Constitucin Poltica, administren recursos de este, salvo las empresas de economa mixta que se rijan por el rgimen privado. Cuando se trate de personas jurdicas la responsabilidad disciplinaria ser exigible del representante legal o de los miembros de la Junta Directiva.
Artculo 48. Ley 734 de 2002:

Artculo 48. Faltas gravsimas. Son faltas gravsimas las siguientes:
34. No exigir, el interventor, la calidad de los bienes y servicios adquiridos por la entidad estatal, o en su defecto, los exigidos por las normas tcnicas obligatorias, o certificar como recibida a satisfaccin, obra que no ha sido ejecutada a cabalidad.
reas de la Interventora de contratos del Rgimen Subsidiado de Salud

Evaluacin jurdica Evaluacin la suficiencia de la red Evaluacin de la garanta del acceso a los servicios Evaluacin de la gestin del riesgo Evaluacin del Sistema de Informacin y Atencin al Usuario Evaluacin financiera y flujo de recursos
Ciclo de gestin de la Interventora
1. Etapa de Diagnstico de la gestin del Rgimen Subsidiado y planificacin de la Interventora
2. Etapa de seguimiento a los procesos de gestin del Rgimen Subsidiado y del contrato aseguramiento.
CICLO DE INTERVENTORA DEL RGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD
3. Etapa de cierre, resultados de la Interventora; reportes e informes para la liquidacin del contrato.
CICLOS DE GESTIN DE LA INTERVENTORA

Ciclo de gestin territorial Ciclo de gestin del aseguramiento
Diagnstico del estado de salud Dimensionamiento de la red
Seleccin y Priorizacin
Afiliacin
Activacin de derechos
Contratacin
Identificacin
Contratacin
Gestin financiera
Seguimiento a contratos
Informacin y atencin de usuarios
Articulacin de la red prestadora
Pago a la red prestadora
Evaluacin de la red
Interventora del ciclo de gestin territorial

Evaluacin inicial segn resolucin 2414 de 2008
Procesos de la gestin territorial del Rgimen Subsidiado

Gestin financiera Identificacin, seleccin y priorizacin Afiliacin Contratacin Administracin de la base de datos Interventora de contratos Liquidacin de contratos
Ciclo de gestin territorial del Rgimen Subsidiado de Salud
CONTRATACIN
SEGUIMIENTO A CONTRATOS
AFILIACIN
GESTIN FINANCIERA
IDENTIFICACIN SELECCIN PRIORIZACIN
Evaluacin de la Gestin financiera

Apropiacin de los recursos Expedicin de los CDP Registro presupuestal Garanta de continuidad de los recursos de esfuerzo propio territorial Verificacin de los pagos del ente territorial a las EPS-S por fuente de financiacin de los contratos
Evaluacin de la I.S.P.
Expedicin del Acto Administrativo de Identificacin d e los potenciales beneficiarios del RSS Expedicin del Acto Administrativo de Seleccin y Priorizacin de Beneficiarios Ejecutoria de los actos administrativos Participacin social y del Ministerio Pblico
Evaluacin de la afiliacin
Planificacin del proceso de libre eleccin Coordinacin de acciones con las EPS-S Garanta de transparencia en la libre eleccin Garanta de activacin de derechos en el acto pblico de afiliacin Manejo de la poblacin seleccionada que no alcanz a afiliarse en el acto de afiliacin
Contratacin de la firma interventora

Gestin financiera para garantizar los recursos del contrato Elaboracin de los estudios previos y los trminos de referencia para el Concurso Pblico de Mritos Convocatoria cerrada invitando a las entidades habilitadas en el departamento Audiencia de aclaracin de trminos Recepcin y evaluacin de propuestas Adjudicacin y contratacin Perfeccionamiento del contrato Notificacin a las EPS-S sobre la Firma Interventora Seleccionada
Contratacin de las EPS-S

Expedicin de los CDP Instructivo del MPS Elaboracin de las minutas Evaluacin del contenido de la minuta Citacin a los representantes legales o apoderados de las EPS-S para suscribir la minuta Remisin de la minuta suscrita y la base de datos a las EPS-S y a la Direccin Departamental de Salud Verificacin de que las minutas y las BD hayan sido remitidas al MPS y aparezcan en el aplicativo web
Break para preguntas

Pueden hacerlas mediante levantar la manito electrnica O mediante el chat
Interventora del ciclo del aseguramiento en salud

OBJETO DEL CONTRATO DE GESTIN DEL RGIMEN SUBSIDIADO
Naturaleza del contrato de aseguramiento

Contrato estatal De derecho privado Con uso de las clusulas excepcionales del derecho pblico En materia presupuestal se rige por el derecho pblico Contratistas son sujetos disciplinables y de control fiscal y penal Es un contrato bilateral, de adhesin, conmutativo, de tracto sucesivo. No es de naturaleza aleatoria
Cul es el objeto contractual:

Organizacin del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entindase por aseguramiento en salud, la administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada rgimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento
Ley 1122 de 2007, Artculo 14.
LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD SON:

1. Administracin del riesgo financiero 2. Gestin del riesgo epidemiolgico 3. Articulacin de la red de servicios que garantice el acceso efectivo a los servicios 4. Garantizar la calidad de los servicios 5. Representar a los afiliados ante todos los actores del sistema.
ENTENDAMOS CADA UNO DE LOS ASPECTOS DEL OBJETO CONTRACTUAL:
CICLO DE GESTIN DEL ASEGURAMIENTO

Diagnstico del estado de salud Dimensionamiento de la red
Activacin de derechos
Contratacin
Informacin y atencin de usuarios
Articulacin de la red prestadora
Pago a la red prestadora
Evaluacin de la red
1. Administracin del riesgo financiero

Contabilidad de costos para control de la ejecucin presupuestal del gasto mnimo en salud Margen de solvencia Suficiencia patrimonial Pliza de reaseguro de enfermedades de alto costo Diseo de una poltica de autorizacin de servicios Diseo de un modelo de contratacin de servicios que distribuya el riesgo financiero con los prestadores Pagos compartidos Programas de promocin y prevencin
2. Gestin del riesgo en salud

Diagnstico del estado de salud de la poblacin afiliada (epidemiolgico, demogrfico y socioeconmico) Identificacin de riesgos trazadores Diseo del modelo de atencin y de prestacin de servicios Diseo de programas de promocin y prevencin que minimicen los factores de riesgo
3. Articulacin de la red prestadora de servicios que garantice acceso efectivo

Diagnstico de necesidades de servicios de salud Dimensionamiento del tamao de la red prestadora requerida Evaluacin de la contratacin de la red prestadora Evaluacin del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de pacientes, muestras y estudios Contratacin y pago efectivo del 60% a la red pblica (Nota tcnica del POSS) Activacin de derechos
4. Implementacin de un SOGC
Verificacin de condiciones de habilitacin de la red prestadora de servicios Evaluacin del cumplimiento de los PAMEC Evaluacin de los indicadores de oportunidad en la atencin Evaluacin de cumplimiento de los programas de P y P.
5. Representar al afiliado ante los dems actores del SGSSS

Sistema de Informacin y Atencin a Usuarios
Sistema de Informacin

Informacin sobre contenidos del POSS y sus exclusiones Informacin sobre cmo acceder a los servicios no POSS Informacin sobre deberes y derechos Informacin sobre la red prestadora de servicios y el SRCR Informacin sobre pagos compartidos Informacin sobre trmite de quejas y reclamos
Acompaamiento en el trmite de servicios No POSS Trmite de quejas y reclamos Promocin de la participacin social Atencin de usuarios a travs de la Lnea Telefnica de Atencin Permanente Evaluacin de la satisfaccin de usuarios Escucha activa de usuarios
Sistema de Atencin de usuarios
Archivo de contratos del Rgimen Subsidiado de Salud

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Minuta en original debidamente firmada Base de datos Original de los CDP Certificacin de afiliacin efectiva Registro presupuestal Acuerdo de vigencias futuras Pliza de cumplimiento Acto administrativo aprobatorio de la pliza Actas de entrega de carn Validacin de las actas de entrega Plan de Promocin y Prevencin Informes trimestrales de P y P Red prestadora de servicios Contratos de primer nivel Contrato de medicamentos Reportes de novedades Actos administrativos de reemplazos y ajustes de la Base de Datos Pliza de alto costo Certificaciones de pago a la aseguradora Certificacin de pago a la EPS-S Comprobantes de egreso de pago a la EPS-S Correspondencia enviada Correspondencia recibida Acta de liquidacin del contrato
Liquidacin de los contratos del Rgimen Subsidiado

Participacin de la firma interventora
Inicio del contrato
1er. ao
Ejecucin del contrato
Terminacin del contrato 4 meses
Liquidacin bilateral
2 meses
2do. ao
Plazos para la liquidacin
Liquidacin unilateral
Caducidad de la accin
Liquidacin de contratos del Rgimen Subsidiado de Salud

1. Recoleccin de la informacin necesaria para liquidar 2. Clculo de la liquidacin 3. Elaboracin de la minuta de liquidacin 4. Citacin de la EPS-S 5. Conciliacin de la liquidacin y suscripcin del acta 6. Realizacin de los ajustes presupuestales necesarios
Derecho fundamental Las actuaciones de tipo penal o disciplinario deben obedecer los siguientes principios
Legalidad Favorabilidad Resolucin de la duda a favor del investigado Derecho a la defensa (presuncin de inocencia y publicidad) Igualdad ante la ley Respeto a la dignidad humana Revisin de decisiones judiciales No declarar contra si mismo o contra personas allegadas
El debido proceso en el Rgimen Subsidiado de Salud
MUCHAS GRACIAS
Julio Mario Orozco Africano
Mdico y Cirujano Universidad de Cartagena Magster Direccin y Gestin de Servicios de Salud, Universidad Alcal de Henares Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social Especialista en Gerencia en Salud, Universidad de Cartagena Especialista en Derecho de Seguridad Social, Universidad de Cartagena
Celular 3157552599, 3145076124 Juliomario.orozco@gmail.com

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Artculo 26 de la Ley 80 de 1993

Artculo. 51 de la Ley 80 de 1993

Artculo 53 de la Ley 80 de 1993

Artculo 53. Ley 734 de 2002

Artculo 48. Ley 734 de 2002:

reas de la Interventora de contratos del Rgimen Subsidiado de Salud

Ciclo de gestin de la Interventora

1. Etapa de Diagnstico de la gestin del Rgimen Subsidiado y planificacin de la Interventora

CICLO DE INTERVENTORA DEL RGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

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Informacin y atencin de usuarios

Articulacin de la red prestadora

Pago a la red prestadora

Interventora del ciclo de gestin territorial

Procesos de la gestin territorial del Rgimen Subsidiado

Ciclo de gestin territorial del Rgimen Subsidiado de Salud

IDENTIFICACIN SELECCIN PRIORIZACIN

Evaluacin de la Gestin financiera

Contratacin de la firma interventora

Contratacin de las EPS-S

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Cul es el objeto contractual:

LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD SON:

ENTENDAMOS CADA UNO DE LOS ASPECTOS DEL OBJETO CONTRACTUAL:

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Articulacin de la red prestadora

Pago a la red prestadora

1. Administracin del riesgo financiero

2. Gestin del riesgo en salud

3. Articulacin de la red prestadora de servicios que garantice acceso efectivo

5. Representar al afiliado ante los dems actores del SGSSS

Sistema de Atencin de usuarios

Archivo de contratos del Rgimen Subsidiado de Salud

Liquidacin de los contratos del Rgimen Subsidiado

Inicio del contrato

Ejecucin del contrato

Terminacin del contrato 4 meses

Plazos para la liquidacin

Liquidacin de contratos del Rgimen Subsidiado de Salud

El debido proceso en el Rgimen Subsidiado de Salud

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