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ESQUELETO CARTILAGINOSO
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1. Hueso hioides 2. Epiglotis 3. Ligamento hioepiglotico 4. Membrana tirohioidea 5. Cartlago tiroides 6. Aritenoides 7. Cricoides 8. Membrana cricotiroidea o cono elstico 9. Trquea 10. Grasa preepigltica
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5 8
La subdivisin de la laringe en tres reas antmicas (supraglotis, glotis y subglotis), tiene su base en consideraciones embriolgicas y sirve adicionalmente como barrera para la diseminacin vertical de los tumores. Adems como consecuencia de ello cada porcin anatmica tiene una circulacin linftica independiente.
REGIONES DE LA LARINGE
Supraglotis
Glotis
Subglotis
CANCER DE LARINGE
Es una enfermedad locorregional que afecta a la laringe y con frecuencia genera metstasis regionales en las cadenas ganglionares del cuello. Epidemiologa y etiologa Representa del 2-5% de todas las neoplasias malignas. Mxima incidencia entre los 55 y 65 aos Ms frecuente en el sexo masculino, de forma que en las mujeres su incidencia no alcanza el 1%.
Ca. Laringe
Virosis
Factores genticos
Factores ocupacionales
Factores virales
ANATOMA PATOLGICA
Segn su forma macroscpica
Vegetante: Epiglotis Vestibulo laringeo Ulcerado: Region supraglotica, Cuerda vocal Infiltrante: Corion y mucosa Asociacion de los anteriores
CLASIF TOPOGRAFICA
Lesiones precancerosas
La laringe se afecta por una serie de procesos, inicialmente benignos, que con frecuencia variable se transforman en carcinomas, por lo que deben ser considerados en este captulo. A este grupo corresponden los papilomas y las queratosis. a. Papiloma Larngeo Dejando aparte el papiloma juvenil, enfermedad virisica de curso recidivante, el papiloma del adulto, de asiento cordal Y" generalmente solitario, recidiva con frecuencia y su ndice de transformacin en carcinoma vara desde un 3 -10 %de los casos. b. Queratosis Es necesario trazar la distincin entre la queratosis simple, con citologa normal, Y las queratosis asociadas con alteraciones celulares atpicas. El grado de atipia puede variar y se considera leve, moderada y severa. Tanto la queratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero, desde el punto de vista estadstico, las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a la instauracin posterior de un carcinoma.
Carcinoma verrucoso
Este tumor, grande y vegetante, se asienta normalmente en la regin gltica. Microscpicamente presenta unos pliegues papilomatosos muy engrosados, cubierto por epitelio pavimentoso queratinizante bien diferenciado. Su histologa es benigna, se trata de una lesin clnicamente maligna. Muchas veces los patlogos interpretan estas lesiones como queratosis, incluso en las muestras repetidas. Ante esta situacin y si se sospecha un carcinoma verrucoso, conviene que el patlogo observe la lesin, mediante laringoscopia directa, junto con el cirujano para que pueda relacionar la patologa con la presentacin clnica.
Seudosarcoma Es una neoplasia rara que contiene elementos mesenquimales y epiteliales malignos. Su tratamiento no difiere del carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma Representa menos del 1% de las neoplasias larngeas. Asienta generalmente a nivel de las bandas ventriculares y regin subgltica. Presentan adenopatas en el 50% de los casos, frecuentemente recidivan y no son excepcionales las metstasis a distancia.
Carcinoma epidermoide Desde el punto de vista macroscpico puede dividirse en: exoftico, ulcerado e infiltrante. Microscpicamente no todos los carcinomas larngeos poseen la misma madurez por lo que se subdividen en grados de diferenciacin: alto, moderado y bajo grado de diferenciacin.
CANCER DE LARINGE
CLASIFICACIN
Supragltico Gltico
Subgltico
DRENAJE LINFATICO
SUPRAGLOTIS. Tiene una rica red linftica.A
Anterior: a travs de la membrana cricotiroidea, drena a los ganglios yugulares medios. Posterior: a travs de la membrana crico-traqueal drena a los ganglios yugulares bajos.
GLOTIS: la cuerda no tiene linfticos Como resultado, el cncer de cuerdas vocales limitado a las cuerdas verdaderas rara vez se presenta con complicacin de ganglios linfticos.
b. Cnceres glticos
Los tumores que aparecen en el margen libre de la porcin membranosa de la cuerda vocal, se diseminan inicialmente a lo largo de sta. Asimismo pueden extenderse hacia adelante y afectar la comisura anterior y a partir de la comisura anterior, los tumores pueden diseminarse a la cuerda vocal contralateral o al interior del espacio subglotico anterior.
Pueden crecer verticalmente atravesando el ventrculo hacia el interior de la laringe supraglotica o a la regin subglotica lateral .
Diseminacin Ganglionar: El porcentaje de invasin ganglionar es muy bajo. Los ganglios prelarngeos son los que se afectan con mayor frecuencia.
Cncer Gltico
Es la localizacin mas frecuente (50 a 60%) Borde libre de la cuerda vocal Metastatizan de manera tarda al invadir estructuras con mayor drenaje linftico. Se extienden verticalmente a las paredes del ventrculo o la subglotis. Pueden causar fijacin de cuerdas vocales.
No hay tejido linfoide en la regin gltica Adenopatas infrecuentes Cambios en la voz. DISFONA: - Por afectacin de la superficie de la cuerda. -Por alteracin de su movilidad. Disfonia Permanente, Progresiva, Voz spera, leosa.
Sntomas tempranos
Disfona permanente y progresiva, de meses de evolucin Disnea por obstruccin de la luz larngea
Sntomas tardos
Ronquera en un hombre que pasa los 50 aos, fumador crnico y que no cede al tratamiento mdico a corto plazo .
DIAGNOSTICO
Laringoscopa indirecta Laringoscopa directa Biopsia concomitante. TAC RMN
T3
Tumor del plano gltico, con fijacin de cuerda y/o afectacin leve del cartlago. T4a Tumor que invade ampliamente los cartlagos larngeos y/o extensin extralarngea: tejidos blandos del cuello, msculos profundos de la lengua, prelarngeos, glndula tiroides o esfago. T4b Como el anterior, pero con diferente extensin extralarngea: espacio prevertebral, cartida o mediastino.
Cncer supragltico
Corresponde el 20 o 30% de los carcinoma de laringe Sitios de asiento son la epiglotis y el repliegue aritenoepiglotico Puede infiltrar el cartlago tiroides Las metstasis son frecuentes y bilaterales Metstasis ganglionares en el 40 a 50% de los casos La supervivencia a 5 aos es del 73% 4 2
1. 2. 3. 4. 5.
SUBSITIOS DE LA SUPRAGLOTIS Bandas ventriculares (cuerdas falsas) Aritenoides Epiglotis suprahioidea Epiglotis infrahioidea Repliegues aritenoepiglticos (cara larngea)
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Cncer Supragltico
Sntomas temprano Molestias faringolaringeas Sensacin de cuerpo extrao Necesidad de carraspeo Sntomas intermedios Otalgia unilateral Odinofagia moderada homolateral Sntomas tardos Dolor local espontaneo Odinofagia Disfagia Alteraciones del timbre de la voz Disfonia Expectoracion hemoptoica Halitosis y disnea
DIAGNSTICO
Laringoscopia indirecta Nasofibrolaringoscopa Biopsia Tomografa axial
Tumor de subglotis
< 5% de todos los tumores de laringe. Habitualmente, el diagnstico se realiza en estadio avanzado con afectacin de las cuerdas vocales. Los pacientes consultan por obstruccin respiratoria o disfona. Crecimiento agresivo, Invade la glndula tiroides y la trquea. Hay metstasis ganglionar en el 50% de los tumores extenso Son bilaterales, con predileccin por ganglios paratraqueales
Laringoscopia indirecta
Fibrolaringoscopia
Biopsia el tumor.
Subglotis
Tis Tumor in situ. T1 Tumor limitado a la subglotis T2 Tumor extendido a la glotis con movilidad de la cuerda normal o disminuda. T3 Tumor limitado a la laringe con fijacin de las cuerdas. T4a y b como en las anteriores localizaciones.
Metstasis a distancia
MX M0 M1 No valoradas. No hay metstasis a distancia. Presenta metstasis a distancia.
Estadios
0 I II III Tis N0 M0. T1 N0 M0. T2 N0 M0. T3 N0 M0. T1-2-3 N1 M0. IV a,b y c. Todos los T4, los N2 y 3, y los M1
Cncer de laringe
EVOLUCIN CLNICA. En su evolucin, los tumores van adquiriendo caractersticas clnicas de afectacin de otros planos anatmicos.
Sntomas de los tumores evolucionados: - Disnea. - Expectoracin hemoptoica. - Presencia de adenopatas cervicales y metstasis a distancia. - Afagia y sialorrea. - Fetidez del aliento. - Dolor oncolgico y caquexia tumoral.
Procedimientos diagnsticos
a. Historia clnica Ante la sospecha de una neoplasia larngea, debemos tener en cuenta: - La edad del paciente. - Si es fumador y bebedor, su profesin - La encuesta debe centrarse desde el principio en los sntomas que refiere el enfermo tratando de esclarecer su cronologa, intensidad y orden de aparicin. - Fundamentalmente se debe indagar la existencia de: disfona, parestesias con sensacin de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe en relacin con la deglucin, necesidad de carraspera, disfagia y odinofagia, disnea, esputos hemoptoicos, otalgia asociada a la deglucin, prdida de peso, dolor localizado, fstulas cervicales y finalmente adenopatas que pueden ser el primer sntoma por el que el enfermo acude a consulta.
b. Exploracin Inspeccin y palpacin cuidadosa del cuello para reconocer las deformaciones del esqueleto larngeo, la existencia de dolor a la palpacin y la presencia de craqueo larngeo que supondr la participacin del esqueleto larngeo y extensin del tumor. c. Endoscopia y biopsia La laringoscopia directa o indirecta, adems de obtener la biopsia, nos va a permitir delimitar la extensin de la lesin para una correcta programacin teraputica.
d. Radiologa
El estudio radiolgico lateral de los tejidos blandos, detecta principalmente las lesiones en el plano sagital, que involucran la base de la lengua. epiglotis, espacio preepigltico, repliegues, aritenoides y pared farngea posterior. En las lesiones abultadas que invaden la faringe se puede complementar la informacin mediante estudio con contraste. La tomografa en proyeccin frontal permite ver la localizacin y extensin del tumor pero, para las lesiones pequeas pueden ser insuficientes por lo que se complementarn mediante una laringografa con contraste en proyeccin A.P. y lateral, durante la fonacin y con las maniobras de Valsalva.
e. La transconioscopia Es el estudio retrgrado del espacio subgltico, mediante la introduccin de un sistema ptico a travs de la membrana cricotiroidea. Puede estar indicada en el carcinoma gltico cuando no sea visible la extensin subgltica por laringoscopia. Est contraindicada en casos de extensa diseminacin o en tumores subglticos primitivos, ya que podemos caer en pleno tumor. j. El azul de toluidina La tincin con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con los carcinomas in situ y microcarcinomas, tiene un valor formal muy dudoso por el gran nmero de falsos positivos, teniendo en cuenta que la manchas de moco, las abrasiones. Ulceraciones y las queratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones. g. La citologa exfoliativa Carece de valor en el momento actual debido al gran nmero de falsos positivos y negativos en las series estudiadas.
Tratamiento
La ciruga y la radioterapia constituyen los dos mtodos teraputicos fundamentales. De una forma general podemos decir que: a. En las lesiones pequeas: L a radioterapia transcutnea por s sola. Proporciona los mejores resultados funcionales con buenas posibilidades de curacin y quedando la alternativa del rescate quirrgico. b. En las lesiones ms grandes se aconseja: -Una ciruga parcial si es posible, complementada con radioterapia postoperatoria, en funcin del resultado histolgico de la pieza operatoria cervical. -Una exresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria.
T2:
Laringuectoma parcial si la extensin subgltica no es mayor de 4mm en la comisura anterior y de 1cm. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes son traqueotomizados). Radioterapia
T3:
Laringectoma total ms vaciamiento radical ms radioterapia post-operatoria Radioterapia
T4:
Si es resecable laringectoma total ms radioterapia post-operatoria. Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluacin, si hay buen resultado: ciruga + Radioterapia, si no hay buen resultado se aplica radioterapia.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Tumores T1 infiltrante
Cordectoma
Ante el fracaso del tratamiento radiante Ante el fracaso del tratamiento microquirrgico
T4 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos + Radioterapia + Observacin. En casos de no respuesta si es posible Ciruga radical.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Laringectomia parcial horizontal Tratamiento primario para los tumores T1 supragltico Desinsercin de los msculos infrahioides
Se realiza traqueostomia
Si hay contraindicaciones de origen general, radioterapia exclusiva ms sobredosis en reas ganglionares irradiadas.
Tumores T3 Laringectomia total ampliada Laringectomia total En las recidivas de las cirugas parciales y de la radioterapia
HIPOFARINGE
BOCA ESOFAGIANA: REGIN RETRO-CRICOARITENOIDEA Se extiende del nivel de los cartlagos aritenoides y de los repliegues interaritenoides al borde inferior del cartlago cricoides SENOS PIRIFORMES: Se extiende del repliegue faringoepigltico a la extremidad superior del esfago cervical. Esta limitado lateralmente hacia afuera por el cartlago tiroides y hacia adentro por la cara externa del repliegue aritenoepigltico de los cartlagos aritenoides y cricoides. PARED POSTERIOR DE LA FARINGE: Se extiende del fondo del silln glosoepigltico a las articulaciones crico aritenoides.
Cncer de Hipofaringe
Epidemiologia
Representa menos del 10% de los cnceres de vas aerodigestivas superiores y slo el 0.5% de todas las neoplasias. Ms comn en el seno piriforme (66-75%) Rpida diseminacin ganglionar El 78% de los pacientes tienen ganglios palpables Son tumores muy agresivo La supervivencia a los 5 aos es del 35%
Factores de riesgo
> En mujeres
Estadiaje: TNM
T1: Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe
y 2 cm o menor en su mayor dimensin
T3: Tumor mide ms de 4 cm en su mayor dimetro con fijacin de la hemilaringe T4a: El tumor infiltra el cartlago tiroide/cricoide, el hueso hioide, glndula tiroides, esfago
o el tejido blando del compartimiento central, el cual incluye los msculos estriados prelarngeos y la grasa subcutnea
T4b:
El tumor infiltra la fascia prevertebral, envuelve la arteria cartida o envuelve las estructuras mediastnicas
Tumor de hipofaringe
Es 4 veces menos frecuente que los tumores de laringe Provoca sntomas tardos: Disfagia Dolor crnico de garganta Sensacin de cuerpo extrao Otalgia referida Bulto en cuello Hay tejido linftico :Adenopatas frecuentes
SUBSITIOS DE LA HIPOFARINGE
Cncer de la hipofaringe
Sntomas intermedios Sntomas temprano Otalgia Odinofagia unilateral persistente Son los mismo q los de los tumores supraglotico Sntomas tardos Odinofagia Disfagia Ptialismo Disfona disnea halitosis
Pueden extenderse
Vestbulo larngeo Vallecula lingual Base de la lengua Espacio paraglotico Pared posterior de la laringe
Patrones de diseminacin
Seno piriforme
Pared medial Pared lateral
Area marginal de la laringe Ala del cartlago Vertice del seno Pliegue tiroides piriforme ariepigltico Lobulo homolateral Pared posterior de Aritenoides de la glndula la faringe tiroides
Tumores avanzados
Afectan las 3 paredes Tendencia a invasin del cartlago tiroides
Area poscricoidea
Musculos cricoaritenoideos posteriores Cartlagos cricoides y aritenoides Lumen de la hipofaringe
Pared posterior
Pared posterior de las 3 porciones de la faringe Pilares amigdalinos posteriores Musculos prevertebrales Seno piriforme y laringe
Cuadro clnico
CANCER DEL SENO PIRIFORME
Trastorno deglutorios Otalgia reflejas Sialorrea Sintomatologia Disfagia intensa
Examen laringoscopico
Tratamiento
Tumores de seno piriforme
T4 Ciruga radical
T3 N0 - N1: Radioterapia en ausencia de disnea. Si la va laringea gltica esta estrecha y parcialmente obstruida: Se realizar en principio ciruga si no hay contraindicaciones quirrgicas. Radioterapia dos sesiones por da con intervalos + corticoterapia.
T4 N0 - N1 - N2 - N3: Ciruga ms radioterapia post-operatoria. Faringolaringuectoma ms vaciamiento ganglionar homolateral ms vaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral. T4 N2c - T4 N3: Inoperables Se administrar 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvante y se har valoracin previa decisin de Ciruga o Radioterapia
Patologa
Carcinoma Epidermoide representa el 95% de los casos
Lesiones infiltrantes o ulceroinfiltrantes: -Ms frecuente -Tiende a diseminarse a rganos adyacentes.
Diagnstico
Estudios diagnsticos y de extensin
Exmen fsico
Ca pared posterior = Espejo laringeo Palpacin cervical = Adenopatas
Faringolaringoscopa
Confirmar histologa Determinar extension Descartar segundos tumores
Prevencin
Tabaco
Alcohol