Incluye: Angina estable. SCASEST: - Angina inestable. - IAM no Q. SCACEST: - IAM. - MS. Isquemia silente.

CAUSAS.
AE, espasmo coronario, alteracin de la microcirculacin (Sd. X), MCH, EAo severa.

CAUSAS: Sd. X.
- Angina con isquemia demostrada (ergometra +). - Coronariografa con arterias coronarias normales. - Alteracin de la microcirculacin.

FISIOPATOLOGA
Isquemia miocrdica

Miocardio:

1 alteracin diastlica. Obstruccin severa y crnica metab. Basal

- Hibernado No se contrae

- Contundido Obstrucc. Aguda Revascularizacin zonas peri-IAM.

ECG

ECG
Onda T: Positiva (isoelctrica): isquemia subendocrdica. Negativa: isquemia subepicrdica.
ST: Descenso: lesin subendocrdica. Elevacin: lesin subepicrdica. Onda Q: necrosis.

ECG: onda T
Isquemia subepicrdica

Isquemia subepicrdica hiperaguda

ECG: segmento ST.

Lesin subendocrdica

Lesin supepicrdica

ECG: onda Q.

- >0.04 mseg.
- Profunda. - >1/4 de la siguiente R. - En derivacin congruentes. - Clnica de IAM pasado.

ANGINA DE PECHO ESTABLE

CLNICA
Isquemia miocrdica transitoria

Clnica cuando

obstruccin >70%. Dolor anginoso: - Inicio gradual. Relacin con esfuerzos. Ms frecuente por la maana y postprandial. - Duracin 1-15. - Retroesternal, opresivo, recoco. - Irradiado cuello, mandbula, interescapular - Otros sntomas diaforesis, nauseas, disnea (mal px)

DIAGNSTICO
Clnica.
Exploracin fsica. ECG. Ergometra o prueba de esfuerzo. Ecocardio de estrs. -grafa. Coronariografa

DIAGNSTICO
Exploracin fsica:

- Generalmente normal. - Puede S3 y S4. - hTA: mal px.

ECG:

- ST. - Sin clnica 50% normal.

DIAGNSTICO
Ergometra.
- Prueba de eleccin: dx, px y valoracin respuesta tto. - Vlida: 85% de su FCM (220-edad). - Positiva: dolor tpico, S ST o ST. - Negativa: no clnica ni alteracin ECG.
T

DIAGNSTICO
Ergometra. - Signos de mal px Coronariogx. - + precozmente (<6 min). - Recuperacin tarda (>5 min). - Isquemia en 5 ms derivaciones. - ST. - ST (2 mm). - TV. - hTA o no TA.

DIAGNSTICO
Ergometra.
- Contraindicaciones: IC descompensada. IAM reciente: <5 das. Arritmias severas. Angina inestable. EAo severa, MCH.

DIAGNSTICO.
Ergometra. - F+:
Mujeres jvenes. Digoxina. Alteracin del k+.

- No valorable: WPW. BRI. MP.

DIAGNSTICO
-grafa. - Deteccin de zonas isqumicas tras esfuerzo y 4h despus. - Esfuerzo:
Fsico. Frmacos VD: dobutamina o dipiridamol.

- Indicaciones: Alt en ECG basal: ST>1mm basal (HVI, cubeta digitlica), WPW, BRI, MP. Resultado de ergometra dudoso.

DIAGNSTICO
Ecocardio de estrs.
- Respecto a -grafa: >E y <S.
- Estrs: fsico o farmacolgico (dobutamina o

dipiridamol). - Alteraciones segmentarias de la contractilidad.

DIAGNSTICO
Coronariogx. - Estenosis significativa: >70% y >50% en TCI. - Indicaciones en A.E.
PD anteriores no concluyentes. A.E. que no se ctrl con tto mdico. Mal px en ergometra. Paciente joven con vida activa y ergometra + (preg.348).

TRATAMIENTO
Agudo:

- NTG.
Crnico:
Contraindicaciones BB
-EPOC avanzado. -Bradicardia severa (<40 lpm). -IC avanzada (III-IV). -Claudicacin intermitente. -Depresin.

- Antiagregantes plaq. - Antianginosos. - Estatinas. - (IECAs: DM o HTA).

Niveles de LDL:
- Sin cardiopata isqumica y <2 FRCV: <160 mg/dl. - Sin cardiopata isqumica y 2 FRCV: <130 mg/dl. - Con cardiopata isqumica: <100 mg/dl.

TRATAMIENTO
Revascularizacin:

- ACTP:

- Signos de isquemia grave o de difcil control.

- Estenosis de 1 2 vasos. Indicaciones M 04% - Estenosis de injerto coronario. IAM 15% xito 95-99% Reestenosis: por cicatrizacin excesiva de la ntima (hiperplasia intimal). 30-45% con dilatacin con baln. 25-30% stent convencional. 5% con stent recubierto. Doble antiagregacin: 1m o 6m.

TRATAMIENTO
Revascularizacin: - Ciruga: by-pass: Indicaciones Injertos Complicaciones:

- Estenosis TCI >50%. - Estenosis signifivativa de 3 ms vasos. - Estenosis signifivativa de 2 vasos si uno es la DA o tiene FE deprimida

M 1-5% IAM 5-10% Reoclusin

-Injerto arterial: permeable >90% a los 10 a. -Injerto venoso: oclusin 10-15% 1 ao y 40% a los 10 aos

Disfuncin VI empeora resultados.

Mejor sin CEC.

SCASEST

CAUSAS
Placa complicada Espasmo coronario: A.Printzmetal AE progresiva Reestenosis de ACPT A.Estable + anemia

CLNICA
Dolor de reciente comienzo (> 2 meses). Progresivo. Prolongado De reposo o mixto Post-IAM (< 1 mes).

DIAGNSTICO
Clnica. ECG:

ST o inversin de onda T

M.C: normales. Si aumentan: IAM no Q.

Coronriogx: antes de 48h en alto riesgo

PRONSTICO
Escala TIMI
- >65 aos - 3 FR c-v: DM, HTA, fumador, hiperC - Enfermedad coronaria conocida: coronariogx + - Cambios en ST >05 mm - Uso de AAS 7das. - 2 episodios de angina en ltimas 24 h. - Elevacin de MC.

PRONSTICO
Factores de mal px:
- Edad avanzada.
- IC. - Elevacin MC y PCR.

- Regurgitacin mitral.

TRATAMIENTO
Medidas generales: - Ingreso. - Reposo absoluto. - Monitorizacin. - Si mucho dolor: morfina o meperidina.

TRATAMIENTO
Antitrombticos:
- Doble antiagregacin: AAS+Clopidogrel. - Heparina.

- Anti IIb-IIIa: SCASEST alto riesgo (TIMI 5-7)

Antianginosos:
- NTG iv. - BB: no en fase aguda, pero precoces.

Coronariografa antes 48 h (alto riesgo: TIMI5)

TRATAMIENTO
Tto crnico:
- Antiagregacin: AAS. Si stent AAS+clopi. - Antianginosos. - Estatinas. - IECAs.

ANGINA DE PRINTZMETAL

CLNICA
Dolor anginoso:
- Brusco. - En reposo. - Nocturno.

ESPASMO CORONARIO

DIAGNSTICO
ECG:

ST.

Coronariogx.

Test con sustancias VCr.

Test de hiperventilacin

TRATAMIENTO
Nitratos + Antag. Ca. Mg: puede controlar algunas crisis. Stent.

BB contraindicados

favorecen vasoespasmo

SCACEST

CAUSAS
Oclusin completa del vaso
Trombosis coronaria: placa complicada.

Embolia coronaria.
Diseccin a. coronaria. Vasoespasmo: cocana, ergotamina, estrs emocional,

Printzmetal
Isquemia aguda miocrdica Necrosis

CLNICA
Dolor: - Ms intenso y prolongado. - Frecuente a 1 horas de la maana. - 25% silentes o atpicos: DM, ancianos, PAN. Clasificacin de Killip: - I: no IC. - II: IC moderada. - III: EAP. - IV: shock cardiognico.

DIAGNSTICO
ECG: - 1: isquemia: ondas T picudas y simtricas. - 2: lesin: ST convexo. - 3: necrosis: onda Q y desaparicin de onda R. Localizacin: - Ant: V1-V4. Complicaciones mecnicas. - Inf: II, III y aVF. Alteraciones del ritmo. - Lat: V5, V6, I y aVL.

DIAGNSTICO
Enzimas cardacos: (Patrn temporal valor dx)
Inicio Troponina CPK-Mb Mioglobina 4-6 h 4-8 h 2-4 h Fin 7-10 d 48-72 h 24 h Caractersticas IAM evoluc Alg neo Reinfarto

DIAGNSTICO
Ecocardio: - En casos dudosos.

- Alteraciones segmentarias de la contractilidad.

- Posteriormente para dx complicaciones. Ergometra:

- A los 5 das tras IAM.

- Px.

IAM VD
- +30% de los IAM inf.
- Triada clnica: - hTA - Ingurgitacin Yugular - AR normal.

- Signo de Kussmaul: aumento PVC con la inspiracin.

- Dx: elevacin ST V3R y V4R y ecocardio. - Tto: lquidos iv. Nunca NTG ni diurticos.

ALGORITMO
IAM+hTA TQ Pulso paradjico? Si T. Cardiaco No Atropina
IC, IAM VD, Rot ms. Papilar, CIV

BC Cuadro vagal Isquemia n.sinusal

TRATAMIENTO
1Fase: Inmediata. - Antitrombticos: Antiagregantes: AAS+Clopidogrel. Heparina. - Antianginosos: NTG iv.

- Ctrl TA: HTA: NTG iv. hTA:

Lquidos iv DVA o inotropos

- Ctrol del dolor.

TRATAMIENTO
2 Fase: Reperfusin.

NECESARIO ST

- < 3 horas: Fibrinolisis - 3-12 horas: fibrinolisis o ACPT 1. - ACTP de rescate: no reperfusin con fibrinolisis en 90-

100 min. - Criterios de reperfusin:

Cese del dolor, estabilizacin HD. Cambios elctricos: ST>50%, RIVA. Pico precoz de CPK (<12h).

Contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis:

- Hemorragia cerebral. - Hemorragia interna activa. - Neo intracraneal o TCE reciente. - ACV isqumico <6m. - Ciruga mayor <2sem. - Sospecha diseccin Ao o rotura cardaca. - Embarazo.

TRATAMIENTO
3 FASE: Post-IAM: - Antiagregantes: AAS (+/- clopi). - Antianginosos: BB +/- NTG. - Estatinas. - IECAs. - Eplerenona: FEVI<40%. - Ecocardio: Datos de mal px?
Si: coronariogx.

No: ergometra >5 das.

TRATAMIENTO
Complicaciones.
- TV: lidocana o CVE. - FV: desfibrilacin.

- Shock cardiognico: Inotrpicos. BCIA. IAM ant extenso: inotropos +.

INDICACIN CORONARIOGX POSTIAM

Angina post-IAM. Disfx VI. Complicaciones mecnicas. Ergometra +. Arritmias ventriculares.

PRONSTICO

M 1 mes: 30%. Clasificacin de Killip. Mejor indicador px: FE. Supervivencia: AAS BB IECAs Estatinas: LDL<100 Reperfusin Desfibrilacin: si FV. Causa de muerte:
Extrahospitalaria: FV.

Hospitalaria: IC.

COMPLICACIONES ELCTRICAS
Extrasstole ventricular: Arritmia ms frec. No tto, excepto si politpicas y frec: lidocana. TV: lidocana o CVE. Mal px. FV: 1causa de muerte extrahospitalaria. Mal px si despus de 24 horas. BRI: MP transitorio. Bradicardia sinusal: Frec. en IAM inf. Atropina.

COMPLICACIONES ELCTRICAS
BAV: IAM ant:

Infrahisiano y permanente. No respuesta a atropina. Mal px.

IAM inf: Suprahisiano y transitorio. Responde a atropina. Buen px.

RIVA: Frec. en IAM inf. Signo de reperfusin en fibrinolisis.

COMPLICACIONES MECNICAS
Rotura pared libre. CIV. IM. Aneurisma ventricular. IAM VD. ICI. ICD

COMPLICACIONES MECNICAS
ROTURA PARED LIBRE IAM ant -1-4d tras 1 IAM. -+frec: VI, mujer, ancianos, HTA. -DEM. Muerte sbita -IC grave. -Soplo pansistlico. -Frmito paraesternal -Soplo sist axila. - IM masiva: EAP y shock cardiog. -D. pericrdico -Salto oximtrico. -Ecocardio Cx inmediata

CIV

-Septo ant: +frec. -Septo post: peor px.

- 2-3 das.

-Cx urgente -BCIAo -Nitroprus. -Disfx: plastia o Cx. -Rotura: recambio valv+BCIAo+ VD

IM

-Ms papilar post. -IAM inf

- +frec en IAM pequeos.

-Ecocardio. -Onda V gigante en PCP.

COMPLICACIONES MECNICAS
Aneurisma ventricular - IAM ant -No rotura cardiaca. -15%

-Complic.: ICC, embolia art, arritm.

-Elevacin ST persist. -Eco

- Cx 3m para que M no>10% -Volumen -Inotrop. + -NO: diurticos ni NTG.

IAM VD

- IAM inf
-+HTA y ancianos. -Ncr 25% -Ncr40%: shock

-hTA -Eco -I.yugular -Precordiale -AR normal s derechas -S.Kussmaul -Disnea, crepitantes -Shock:hTA, descenso PCP.

ICI

-IAM ant

-IECAs -Diurticos

COMPLICACIONES: OTRAS.
TE(5%): +frec en:
IAM ant extenso. IC.

Trombos en VI.

Angor post-IAM: 25%. Ms frec en:

IAM no Q: Fibrinolisis.

Pericardio:
MOMENTO PERICARDITIS 1-3d CARACT. Frec en IAM transmural Frec recidivas CLNICA Dolor pleurtico Roce pericrdico Fiebre+pleuritis+pe ricarditis+neumoni tis TTO AAS

Sd. DRESSLER

1-2 sem

AAS+CTC

BCIAo
Se infla en distole y se desinfla en sist: GC 0.5-0.7

l/min
perfusin miocrdica en distole.
postcarga al desinflarse.

Contraindicaciones: IAo severa. Diseccin Ao.

BCIAo.
Indicaciones:
Shock cardiognico.
Post-cx cardaca con bajo GC. Angor inestable resistente a tto md que espera

coronariogx urgente. Complicaciones mecnicas del IAM. Puente al Tx.