CALITATEA NGRIJIRILOR DE SNTATE

DEFINIIE
Calitatea ngrijirilor este gradul la care serviciile de sntate individuale sau pentru populaie cresc probabilitatea obinerea rezultatelor dorite n sntate i sunt consecvente cunotinelor profesionale actuale (Lohr, 1990)

DEFINIIE
Nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei (OMS)

DEFINIIE
Acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate (Donabedian, 2003)

Dimensiuni ale calitii

1. Competena profesional = cunotine,
abiliti, performane ale profesionitilor 2. Accesibilitatea = lipsa barierelor de orice fel 3. Eficacitatea = procedurile/tratamentele conduc la obinerea rezultatelor dorite 4. Eficiena = acordarea ngrijirilor necesare la costurile cele mai mici

Dimensiuni ale calitii

5. Relaiile interpersonale = interaciunea dintre actori 6. Continuitatea = pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine stabilit, fr ntrerupere sau repetarea procedurilor de diagnostic

Dimensiuni ale calitii

7. Sigurana ngrijirilor = risc minim pentru pacient, dar i pentru cel care acord ngrijiri 8. Infrastructura i confortul 9. Libera alegere, pe ct posibil, a furnizorului, tipului de asigurare sau tratament

Principiile calitii totale

Focalizarea

pe client mbuntirea continu a calitii Lucrul n echip

Puin istorie !
Conform documentelor datate 1839, dr. Gh. Cuciureanu face revizia tuturor spitalelor din Moldova, n perioada 17 aprilie 31 decembrie 1839: Spitalul Botoani cu 12 paturi a tratat 128 bolnavi; Spitalul Roman cu 20 paturi a tratat 370 bolnavi Spitalul Brlad cu 20 paturi a tratat 1206 bolnavi; Spitalul Galai cu 16 paturi a tratat 668 bolnavi

Puin istorie !
De asemenea, acelai Gh. Cuciureanu spune c n 1834, n Moldova erau dou spitale civile i dou militare, cu 170 paturi, iar n 1841 sunt 8 spitale cu 343 paturi...(Gh.Bileanu).

Puin istorie !
Dup ce a cltorit n Germania, Olanda, Anglia, Belgia i Frana, dr. Gh. Cuciureanu apreciaz c n Olanda spitalele sunt proaste, iar cele din Belgia, dei curate, nu pot servi ca model. Spitalele din Paris, dei aa de mult trmbiate nu l-au mulumit. Doar spitalele din Germania i Anglia satisfac cerinele arhitectonice, sunt foarte curate i demne de exemplu.

Puin istorie !
n 1981, Biroul regional pentru Europa al Organizaiei Mondiale a Sntii a decis s inaugureze un nou program model de ngrijiri i de asigurare a calitii, care comport dou aspecte: 1. cercetarea celei mai bune combinaii de prestaii pentru a ngriji un pacient cu un diagnostic determinat 2. asigurarea calitii acestor prestaii

Termeni folosii n managementul calitii

Evaluarea/msurarea/aprecierea calitii Quality Assessment: msurarea nivelului actual al calitii serviciilor oferite, dar fr a face comparaii Controlul calitii - Quality Control Asigurarea calitii - Quality Assurance Managementul calitii totale Total Quality Management Dezvoltarea/mbuntirea continu a calitii Continuous Quality Improvement

Tipuri de clieni
Clieni interni: personalul din administraia instituiilor de ngrijiri, managerii, medicii, alt tip de personal Clieni externi: pacienii, finanatorii, instituii academice, centrele de cercetare, media

Evaluarea
Evaluarea n domeniul sanitar se bucur de un
prestigiu enorm. Majoritatea rilor (S.U.A., Canada, Frana, Australia) au nfiinat organisme a cror sarcini este de a evalua noile tehnologii Evaluarea const, n principal, n emiterea unor judeci de valoare asupra unei ntreprinderi sau a oricrei dintre componentele sale, avnd drept scop susinerea lurii deciziei. Aceast judecat poate s rezulte din aplicarea de criterii i norme (evaluare normativ) sau s fie elaborat pornind de la un demers tiinific (cercetare evaluativ) (F.Champagne, R.Pineault).

Evaluarea
Noiunea de evaluare a fost avansat n anul
1960 de Asociaia american de sntate public i definit ca fiind procesul ce const n a aprecia valoarea sau gradul de eficacitate pentru msurile aplicate n vederea atingerii unui scop predeterminat. Evaluarea presupune ntotdeauna o comparaie ntre o situaie anterioar, ca punct de plecare, i o situaie ulterioar, obinut dup aplicarea unei activiti instituit n scopuri bine definite.

Evaluare
Se evalueaz: Structura evaluarea elementelor care se utilizeaz n proiect (input): resurse umane i materiale. Procesul care cuprinde planificarea, controlul, organizarea i stadiul programului n raport cu termenele stabilite, cu utilizarea bugetului. Rezultatele sau efectele: - activiti i servicii realizate pentru atingerea obiectivelor = output; - rezultatele obinute ca urmare a aplicrii programului = outcome.

Evaluarea normativ
aprecierea structurii; aprecierea procesului; aprecierea rezultatelor

Cercetarea evaluativ
utilizeaz metode tiinifice pentru a determina ntr-un mod valid relaia dintre rezultatele observate i activitile i resursele existente (Hung Nguyen).

Cercetarea evaluativ
Cercetarea evaluativ include: analiza strategic; analiza interveniei; analiza productivitii (eficienei); analiza efectelor (eficacitii); analiza implementrii; analiza randamentului

Termenul de eficien (Cochrane, 1972), aplicat sistemului i politicilor de sntate poate fi neles ca o cretere la maximum a rezultatelor serviciilor de sntate i/sau reducerea la minimum a efortului i resurselor utilizate. Termenul de eficacitate (Cochrane, 1972), aplicat rezultatelor unui sistem de sntate poate fi interpretat ca totalitatea efectelor determinate de sistem (incluznd politicile de sntate i reformele sistemului) asupra strii de sntate a populaiei

Calitate

Din punctul de vedere al calitii prestaiilor/serviciilor de ngrijiri de sntate trebuie precizat faptul c, din punctul de vedere al politicilor de sntate, calitatea serviciilor trebuie s rmn subordonat eficacitii lor, din punct de vedere deontologic, de a oferi prestaii optimale n limitele constrngerilor existente. n consecin, calitatea nu este un simplu lux pe care doar rile bogate i-l pot permite; calitatea face parte integrant din cerinele tuturor serviciilor de sntate.

Calitate

n mod esenial, toate sistemele de ngrijiri de sntate din lume au nevoie de un subsistem de mbuntire a calitii, care s asigure performana n concordan cu obiectivele propuse. Asigurarea i mbuntirea calitii necesit participarea tuturor celor implicai n ngrijirile de sntate: guvernul, furnizorii, pltitorii, pacienii.

Calitate

Furnizorii, i parial cumprtorii, sunt n general mult mai interesai n procesul de livrare a ngrijirilor de sntate. Este responsabilitatea furnizorilor de a furniza ngrijiri de o calitate cert, i de mbunti n mod constant calitatea, ei fiind rspunztori pentru aceasta. ngrijirile acordate trebuie s fie n acord cu principiul s faci lucrurile necesare bine, la un raport costeficacitate favorabil. Responsabilitatea este deci n primul rnd, a furnizorilor nii, iar cumprtorul trebuie s fac posibil evaluarea ngrijirilor acordate.

Dup H.V.Vuori, asigurarea calitii nseamn, de fapt, o evaluare. Pentru Donabedian, organizarea ngrijirilor medicale, factorii genetici, mediul i comportamentul pacienilor pot avea influen asupra sntii individuale. Blum a enunat o noiune n mod esenial similar dar mai larg, aceea a influenelor care determin rezultatul final al ngrijirilor. Pentru Blum, sntatea nu depinde dect ntr-o mic msur de ngrijirile primite. Roemer, de asemenea, atrage atenia asupra numeroaselor influene care determin starea de sntate.

Asigurarea calitii

Asigurarea calitii se impune deoarece ngrijirile de sntate - la fel ca toate activitile umane - se caracterizeaz prin diversitate, dar pot fi de calitate bun sau de calitate proast. La aceast diversitate se adaug creterea n calitate i cantitate, a resurselor disponibile necesare producerii de ngrijiri de sntate. Categoriile de personal sunt mai numeroase i mai variate, resursele materiale sunt mai elaborate i mai abundente, iar ierarhia serviciilor de sntate este mai accentuat.

Argumentele/justificrile particulare pentru asigurarea calitii se pot grupa n trei mari categorii
1. considerente etice: Constituia OMS a enunat principiul conform cruia oricine are dreptul la cea mai bun sntate posibil

Argumentele/justificrile particulare pentru asigurarea calitii se pot grupa n trei mari categorii

2. considerente de securitate: ngrijirile de sntate au o miz mare, ntruct angajeaz viaa pacientului, ceea ce explic grija constant de a garanta cel puin o calitate minimal a instituiilor publice de ngrijiri, a echipamentului i a personalului. Autoritile naionale au nceput, n mod obinuit, prin luarea de msuri de asigurare a calitii din motive de securitate, msuri pe care toate prile implicate le accept mai mult voluntar. Una dintre cele mai vechi reguli de deontologie medical este primum non nocere, adic, nainte de toate, s nu faci ru.

Argumentele/justificrile particulare pentru asigurarea calitii se pot grupa n trei mari categorii

3. considerente de rentabilitate: dou evoluii n domeniul medical, i anume de a cunoate creterea eficacitii i a costurilor, sunt ele nsele n msur s atrag atenia asupra calitii prestaiilor de sntate. Rentabilitatea poate cteodat s se opun calitii tiinifice i tehnice, n timp ce grija pentru o calitate maximal poate conduce la diminuarea rentabilitii. Decidenii insist ades asupra rentabilitii, n timp ce prestatorii i consumatorii atrag atenia asupra calitii tiinifice i tehnice.

Trsturile cheie ale calitii sunt fundamentale pentru mijloacele efective ale evalurii i mbuntirii acesteia

Comparative : unele lucruri sunt mai bune dect altele. De exemplu, un chirurg, la care rata de infecii postoperatorii este de 1%, ofer servicii de o mai bun calitate dect un coleg al su, la care rata de infecii postoperatorii este de 8%. Dinamice Definesc consumul

Trsturile cheie ale calitii sunt fundamentale pentru mijloacele efective ale evalurii i mbuntirii acesteia

Comparative Dinamice: ce semnific astzi calitate nalt, mine va fi calitate acceptabil. De exemplu, nainte de implementarea unui tratament eficient pentru copiii cu leucemie, calitatea nalt nsemna tratamentul paleativ, ngrijiri terminale corespunztoare i suport familial. Definesc consumul

Trsturile cheie ale calitii sunt fundamentale pentru mijloacele efective ale evalurii i mbuntirii acesteia

Comparative Dinamice Definesc consumul: n multe standarde, ultimii arbitri ai calitii sunt consumatorii sau cei ce folosesc produse sau servicii. Consumatorii de ngrijiri de sntate pot fi identificai: n adiie la pacienii evideni i la familiile acestora; exist, de asemenea, consumatorii interni.

Donabedian a conceput calitatea ca avnd trei atribute ce se ntreptrund

Structura Procesul Rezultatul (outcome)

Donabedian a conceput calitatea ca avnd trei atribute ce se ntreptrund

Atributele structurale includ cldirile n care se desfoar ngrijirile de sntate, ca de exemplu incintele i sediile, echipamentul, personalul i fondurile.

Donabedian a conceput calitatea ca avnd trei atribute ce se ntreptrund

Procesele includ acele activiti care au impact asupra pacientului, cum ar fi diagnosticrile, tratamentul i interveniile, explicaiile i procesul de comunicare precum i elemente mult mai mecaniciste, cum ar fi pstrarea nregistrrilor, selectarea i ordonarea testelor, precum i prelucrarea eantioanelor, a prelevrilor i eliberarea rezultatelor.

Donabedian a conceput calitatea ca avnd trei atribute ce se ntreptrund

Att variabilele structurale ct i cele procesuale contribuie la rezultatele ngrijirilor, incluznd cunotinele i informaiile pe care le au pacienii i gradul lor de satisfacie. Rezultatele sunt de asemenea afectate de factorii de influen imediat a sntii, cum ar fi vrsta pacientului i circumstanele sociale, la fel ca oricare alte caracteristici ale pacientului ce pot fi relativ schimbate, cum ar fi co - morbiditatea (ill - health), compliana terapeutic i stilul de via (de exemplu, renunarea la fumat).

Calitate

Importana acestei triade elaborat de Donabedian const n interrelaia dintre structur - proces rezultate. Msurarea doar a rezultatelor din ngrijirile de sntate are o valoare limitat, fr o nelegere clar a factorilor ce influeneaz rezultatele.

Standarde, criterii, indicatori de calitate

Standard: nivelul performanei agreat de profesioniti, corespunztor populaiei creia i se adreseaz, realizabil, observabil, dorit i msurabil

Ex: pentru fiecare copil cruia urmeaz s i se efectueze o intervenie chirurgical se va ocupa o asistent calificat care are responsabilitatea pentru ngrijirea preoperatorie a acestuia i de reducere a anxietii care se asociaz interveniei

Standarde, criterii, indicatori de calitate

Criteriu: elementul msurabil al standardului Poate fi definit la nivel de structur, de proces i de rezultat

1. 2. 3.

Nu mai puin de o asistent la 6 paturi ocupate Asistenta va pregti copilul i prinii pentru intervenia chirurgical cu 12 ore nainte Copilul va avea un nivel minim de stres dup intervenie

Standarde, criterii, indicatori de calitate

Indicator: msura cantitativ utilizat pentru a monitoriza i pentru a evalua calitatea organizrii, a practicii i a funciilor de suport care pot influena rezultatele

Standarde, criterii, indicatori de calitate

Structur: % medicilor care sunt acreditai din totalul medicilor Proces: rata infeciilor nosocomiale Rezultat: rata standardizat a mortalitii

Indicatori santinel: msoar evenimentele serioase, grave, care apar ntr-un spaiu definit Ex: % reaciilor adverse; % reinterveniilor chirurgicale

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Cercurile

calitii Peer-review Audit Benchmarking

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Cercurile

calitii: grup format din 3-12 persoane, voluntare, cu aceeai profesie (activitate similar) ntr-un departament al organizaiei Program sptmnal; supervizor ! Rezolvarea problemelor de la locul de munc

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Cercurile pentru calitate, organizate pentru prima oar n Japonia, au fcut o adevrata vog att n Europa ct i n Statele Unite. Dup mai bine de dou decenii de existen, s-a constat c att n Europa ct i n SUA - dei "s-a btut mult moned" pe aceste QC (quality circles) - rezultatele au fost extrem de modeste (ca s nu spunem nesemnificative). Dei un admirator nfocat al poporului japonez, Deming a atras atenia nc din anii '70 c ntre firmele americane i cele japoneze se va isca o concuren acerb.

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii Japonezii au aruncat pe piaa american a "ideologiei calitii" o fantom, i anume cercurile pentru calitate tocmai pentru a dispersa atenia de la problemele majore ale calitii. Deming scrisese negru pe alb c operatorul (muncitorul, maistrul) nu poate aduce mbuntiri majore ale sistemului de producie. Prin cercurile de calitate, el poate cel mult prezenta unele inovaii i evidenia aspecte ale lucrului, probleme specifice unui anumit loc de munc. Responsabilitatea pentru calitate n proporie de 90% (spune Deming) o are ealonul conducerii superioare a ntreprinderii.

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

n plus, se tie c muncitorul vestic:

nu este obinuit s fac ore suplimentare pe gratis; nu privete firma la care lucreaz "ca pe o mam" ci ca pe un simplu loc de munc (eventual pasager); este oricnd dispus s migreze la o alta ntreprindere dac salariul este mai mare (mobilitatea foarte ridicat a forei de munca). Or, tocmai condiiile specifice ntreprinderilor japoneze (paternalismul, stabilitatea, avansarea pe baz de vechime etc.) au permis succesul QC.

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Sa nu mai amintim faptul ca n rile ex-comuniste cercurile pentru calitate erau o activitate organizata "prin sindicat" care era considerata un fel de alt gen "de munca patriotica". Rezultatele, evident au fost nule. Deming a sesizat diversiunea ideologica a japonezilor, dar semnalele sale de alarma nu au fost luate in seama, ceea ce este cu totul curios. Desigur, el a subliniat ca aceste QC nu sunt inutile dar nu trebuie sa li se acorde importanta exagerata, energia i fondurile alocate de pana acum.

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Peer-review

sau evaluarea egalilor Evaluare reciproc a activitii i a performanelor n raport de standarde stabilite anterior

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Audit

medical: analiza critic sistematic a calitii ngrijirilor medicale Include proceduri de diagnostic i tratament, utilizarea resurselor, rezultate obinute i calitatea vieii pacientului

Tehnici aplicate n msurarea i mbuntirea calitii

Benchmarking:

procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor i a practicilor n raport cu competitorii cei mai importani sau cu acele companii cu renume de lider n domeniul respectiv

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor i a practicilor n raport cu competitorii cei mai importani sau cu acele companii cu renume de lider n domeniul respectiv

Benchmarking

intern: analiza comparativ a activitilor, proceselor, funciilor interne din dou departamente similare din aceeai instituie Ex: activitatea din slile de operaii

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor i a practicilor n raport cu competitorii cei mai importani sau cu acele companii cu renume de lider n domeniul respectiv
Benchmarking

competitiv: compar procesul de munc cu acela al celui mai bun competitor n domeniu prin identificarea indicatorilor de performan care trebuie atini/depii Analiz SWOT Ex: etalon este instituia cu rata cea mai mic de infecii nozocomiale

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor i a practicilor n raport cu competitorii cei mai importani sau cu acele companii cu renume de lider n domeniul respectiv
Benchmarking

funcional: compar o funcie de producie cu cea a liderului funcional n materie Organizaiile pot fi din domenii diferite Ex: compararea spltoriei unui spital cu cea a unui hotel

Benchmarking: procesul permanent de evaluare a produselor, serviciilor i a practicilor n raport cu competitorii cei mai importani sau cu acele companii cu renume de lider n domeniul respectiv
Benchmarking

generic: ncepe cu identificarea i clasificarea proceselor cheie (de baz) ale organizaiei, i continu cu gsirea celei mai bune practici oriunde ar exista

Instrumente folosite pentru identificarea, selectarea, ierarhizarea i analiza problemelor

Diagrama de proces Diagrama cauz efect Lista de verificare Histograma Diagrama de dispersie Diagrama Pareto Diagrama de evoluie Diagrama de afinitate Brainstorming

Metode de mbuntire a calitii Ciclul PDCA (Shewart i Deming)

Plan planificare (identificare clieni i evaluare nevoi de ngrijire; evaluarea situaiei existente; monitorizarea i analiza datelor; identificarea cauzelor problemelor; alegerea soluiilor care sunt potrivite) Do Ceck Act

Metode de mbuntire a calitii Ciclul PDCA (Shewart i Deming)

Plan Do executarea (elaborarea unui plan de aciune i implementarea soluiilor) Ceck verificarea (evaluarea rezultatelor, stabilirea concluziilor) Act acioneaz (elaborarea planului de schimbare, standardizarea schimbrii, implementarea schimbrii, evaluarea rezultatelor)

Metode de mbuntire a calitii Ciclul PDCA (Shewart i Deming)

ACT PLAN

CECK

DO

Metode de mbuntire a calitii Modelul FOCUS PDCA (P. Batalden, SUA)

F Find (gsirea procesului care trebuie mbuntit) O Organize (echipa de lucru potrivit) C Clarify (clarificarea cunotinelor despre procesul ales) U Understand (culegerea de date i aflarea surselor de variaie) S Select (alegerea modalitii de mbuntire a procesului pe baza a ceea ce au neles din analiza problemei) PDCA

Metode de mbuntire a calitii Modelul FADE

F focusing (concentrarea asupra unei probleme) A analyzing (analiza problemei) D developing (elaborarea unei soluii i a unui plan de aciune) E executing (aplicarea planului i monitorizarea rezultatelor)

Metode de mbuntire a calitii Modelul celor 10 pai (SUA)

1. 2. 3.

4. 5.

6. 7.

8.

9.

10.

Stabilirea de responsabiliti Stabilirea scopului ngrijirii i al serviciilor Identificarea aspectelor importante ale ngrijirii i serviciului Identificarea indicatorilor Stabilirea momentului de ncepere a evalurii i a duratei de evaluare, pe baza indicatorilor Culegerea i ordonarea datelor Evaluarea datelor Desfurarea aciunii de mbuntire pentru ngrijire/ serviciu Evaluarea eficacitii aciunii i asigurarea faptului c mbuntirea poate fi meninut Comunicarea rezultatelor acelor persoane i grupurilor care sunt relevante

Diagrama cauz-efect (os de pete)a celor 5M sau diagrama Ishikawa

Identificarea, explorarea i prezentarea grafic la nivel de detaliu a tuturor cauzelor posibile legate de apariia unei probleme n final se identific toate cauzele eseniale Tehnica De ce are loc acest fenomen ?

Diagrama cauz-efect (os de pete)a celor 5M sau diagrama Ishikawa

1. 2. 3. 4. 5.

M Money (bani) M Metode M Mediu M Materiale M Men (Oameni)

Diagrama cauz-efect (os de pete)- a celor 5M sau diagrama Ishikawa

Denumit dup Kaoru Ishikawa Seamn cu scheletul unui pete Pune accentul pe cauze i nu pe simptomele de manifestare ale unei probleme. Necesit comunicare n grup i brainstorming. Stimuleaz dezbaterile.

Diagrama cauz-efect (os de pete)- a celor 5M sau diagrama Ishikawa

Conduce la mbuntirea gradului de nelegere a problemelor complexe. De regul se realizeaz pe hrtie sau pe tabl, dar exist i programe pe calculator care pot fi folosite n acest sens.

Diagrama cauz-efect (os de pete)- a celor 5M sau diagrama Ishikawa : Elaborarea diagramei

1. Identificarea problemei (efectului) - trebuie formulat n termeni clari - trebuie agreat de toi membrii grupului 2. Problema devine capul petelui - se deseneaz coloana vertebral. 3. Stabilirea cauzelor principale ale problemei - prin brainstorming 4.Conectarea cauzelor principale la coloana vertebral a petelui prin sgei. 5. Tot prin brainstorming se stabilesc cauzele secundare ale fiecrei cauze principale 6. Conectarea cauzelor secundare la cauzele principale prin sgei. 7. Se repet paii 5 & 6 n funcie de nivelul de aprofundare urmrit

Diagrama cauz-efect (os de pete) diagrama Ishikawa

The 6 M's Machine, Method, Materials, Measurement, Man and Mother Nature (Environment) (recommended for manufacturing industry). Note: a more modern selection of categories used in manufacturing includes Equipment, Process, People, Materials, Environment, and Management. The 8 P's Price, Promotion, People, Processes, Place / Plant, Policies, Procedures & Product (or Service) (recommended for administration and service industry). The 4 S's Surroundings, Suppliers, Systems, Skills (recommended for service industry).

Pareto - How To Construct A Pareto Chart

A pareto chart can be constructed by segmenting the range of the data into groups (also called segments, bins or categories). For example, if your business was investigating the delay associated with processing credit card applications, you could group the data into the following categories: No signature Residential address not valid Non-legible handwriting Already a customer Other

Pareto - How To Construct A Pareto Chart

Diagrama Pareto

Diagrama Pareto