Urgencias: Manejo de la Va Area.

EU. Andrs Acua Mendoza. Docente.

El destino de los heridos est en manos de la persona que le coloca el primer vendaje.
Nicholas Senn, MD (1844-1908).

OBJETIVOS
RECONOCER LOS SIGNOS DE UNA VA AREA COMPROMETIDA. DESCRIBIR LAS TCNICAS MANUALES PARA ESTABLECER UNA VA AREA Y PARA LA VENTILACIN CON MASCARILLA. EXPLICAR LA APLICACIN CORRECTA DE LOS ACCESORIOS PARA LA VA AREA. DESCRIBIR LA PREPARACIN PARA LA IOT, INCLUIDO EL RECONOCIMIENTO DE UNA POSIBLE INTUBACIN DIFCIL. DESCRIBIR MTODOS ALTERNATIVOS PARA ESTABLECER UNA VA

AREA CUANDO NO SE PUEDE EFECTUAR LA INTUBACIN TRAQUEAL. RELACIONAR LOS CONCEPTOS DE VOLUMEN MINUTO Y OXIGENACIN CON LA FISIOPATOLOGA DEL TRAUMATISMO.

INTRODUCCIN
El manejo de la va area tiene una notable relevancia en el tratamiento de los pacientes vctimas de trauma. La incapacidad de mantener la oxigenacin y la ventilacin determina lesiones cerebrales secundarias, que complican las lesiones cerebrales primarias asociadas al traumatismo inicial. Garantizar la permeabilidad de la va area y mantener la oxigenacin del paciente la tiempo que se da soporte ventilatorio cuando sea preciso, resulta esencial para reducir las lesiones cerebrales y mejorar el pronstico del paciente.
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INTRODUCCIN
Debemos asegurar que la va area est abierta y permita el intercambio de gases, es decir, la A del ABCDE. Debemos adems preservar la estabilidad cardiovascular y prevenir la aspiracin del contenido gstrico durante el manejo de la va area. Con frecuencia se requiere IOT, pero establecer y mantener una va area permeable en vez de intubar o antes de hacerlo es igualmente imprescindible y a menudo ms difcil.

INTRODUCCIN

El aparato respiratorio tiene dos funciones principales:

PROPORCIONAR OXGENO A LOS HEMATES, QUE LO
TRANSPORTAN A TODAS LAS CLULAS DEL ORGANISMO. EL SISTEMA ELIMINA DIXIDO DE CARBONO (CO2) DEL ORGANISMO.

INTRODUCCIN
La incapacidad del aparto respiratorio para proporcionar oxgeno a las clulas o de las clulas para utilizar el oxgeno suministrado conduce a un METABOLISMO ANAEROBIO y puede provocar la muerte con rapidez. La incapacidad para eliminar el CO2 puede conducir al coma y acidosis.

Manejo de la Va Area. CONCEPTOS ANATMICOS

ASPECTOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS

La va area es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso (oxgeno y bixido de carbono). Se divide en:
VA AREA SUPERIOR. VA AREA INFERIOR.

VA AREA SUPERIOR
Est constituida por estructuras rgidas, NO colapsables, y su funcin principal es comunicar el ambiente con la va area intratorcica. Estructuralmente incluye:
FOSAS NASALES Y CAVIDAD LA NASO Y OROFARINGE. LA LARINGE.
BUCAL.

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VA AREA INFERIOR
Consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y su funcin es trasladar el aire inhalado hasta los alvolos donde se producir el intercambio gaseoso. Estructuralmente incluye:
TRQUEA. BRONQUIOS PRINCIPALES. BRONQUIOS SECUNDARIOS. BRONQUIOLOS TERMINALES Y RESPIRATORIOS. SACOS ALVEOLARES.
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FISIOLOGA
La va area conduce el aire atmosfrico a travs de la nariz, hasta los alveolos. Con cada ventilacin un adulto promedio toma aproximadamente 500 ml de aire. El sistema de la va area contiene aproximadamente 150 ml de aire que en realidad nunca llega a los alveolos. El aire dentro de este espacio muerto no est disponible para ser utilizado por el cuerpo para intercambio gaseoso.
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FISIOLOGA
Cuando el aire atmosfrico alcanza los alveolos, el oxgeno se desplaza cruzando la membrana alveolocapilar hasta llegar al interior de los hemates. Conforme el O2 pasa de los alveolos a los hemates, se produce un intercambio de CO2 en sentido opuesto. El CO2 transportado por el plasma, no por los hemates, sale del torrente sanguneo, atraviesa la membrana alveolocapilar y sale a los alveolos.
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FISIOLOGA
Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos maneras: Aumentando su dimetro vertical gracias a la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro antero-posterior con la elevacin y descenso de las costillas. El segundo de estos mecanismos se realiza durante una inspiracin forzada y es utilizando la movilidad de la caja torcica que se realiza con msculos como son los intercostales externos esternocleidomastoideos, serrato anterior, que elevan las costillas.
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FISIOLOGA
La ventilacin normal se logra slo con el primero de estos mecanismos durante la inspiracin ya que luego la espiracin se hace de manera pasiva slo con los cambios de presin y el retroceso elstico de los pulmones. La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la pleura de la pared torcica una presin negativa de aproximadamente - 5 cm. de agua, que hace que el pulmn este siempre adosado a la pared del trax.
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FISIOLOGA
Sabemos que la disponibilidad de oxgeno en los alvolos est determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria (FR) y de la fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO2).

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FISIOLOGA
La modificacin de alguno de estos parmetros puede llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para asegurar un aporte adecuado de oxgeno a las clulas. Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 % de las energas potencialmente disponibles para efectuar la ventilacin. En condiciones de deterioro o falla respiratoria, el consumo puede llegar al 40 % o ms, provocando la fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del paciente.
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DIFERENCIAS ANATOMOFISIOLGICAS: VA AREA ADULTO V/S PEDITRICA

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DIFERENCIAS
La va area peditrica es similar a la del adulto a partir de los 8 aos de edad. Por consiguiente, es preciso conocer y comprender las diferencias que existe entre la va area del menor de 8 aos y la del adulto.

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DIFERENCIAS
La cabeza del nio es proporcionalmente ms grande que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende a yacer en flexin cuando est en supino. La cara es pequea con respecto a las otras porciones. Presenta adenoides y amgdalas grandes. La lengua tambin es grande en relacin al volumen de la cavidad bucal. La hipofaringe es ms pequea.
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DIFERENCIAS
En el nio, los tejidos de sostn, como los anillos tranquales y la parrilla costal, estn menos desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los bronquios son ms estrechos y existe mayor nmero de glndulas mucosas que en el adulto. La epiglotis es ms grande, floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha y situada en un plano ms anterior.
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DIFERENCIAS
Los volmenes pulmonares son pequeos en trminos absolutos y en relacin a las demandas metablicas del nio. Su consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es de 3 a 4 ml/kg/min.

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DIFERENCIAS
Debido a la posicin de flexin que adopta la cabeza, al cuello corto y abultado, y a la posicin anterior de la faringe, la va area del nio menor de 8 aos tiende al colapso. Los nios son respiradores nasales hasta los 3- 6 meses de edad, por lo que cualquier obstruccin genera aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es vlido para cualquier infeccin de la va area superior.
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DIFERENCIAS
Debido a los volmenes pulmonares, tienen menos capacidad de reserva y la apnea conduce, rpidamente a la desaturacin y bradicardia. Adems, los reflejos de proteccin son inmaduros, respondiendo a la hipoxia con apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca.
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DIFERENCIAS
La zona ms estrecha de la va area est ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartlago cricoides. Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el adulto, la porcin ms estrecha del tubo areo est a nivel de las cuerdas vocales.

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EVALUACIN
El primer paso crucial es evaluar la permeabilidad de la va area y el esfuerzo ventilatorio espontneo del paciente. Se debe Mirar, Escuchar y Sentir si el movimiento de aire se redujo o est ausente. Observar el nivel de consciencia del paciente y determinar si est en APNEA. Si no se detectan movimientos ventilatorios, proceder a dar apoyo manual y ventilacin asistida mientras se prepara la instalacin de una va area artificial.
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EVALUACIN
Identificar lesiones de la va area u otras enfermedades, ejemplo: fractura de columna cervical, que podra afectar la evaluacin y manipulacin de la va area. Observar la expansin del trax, la ventilacin puede ser adecuada con una excursin torcica mnima, en cambio la actividad de los msculos respiratorios e incluso los movimientos vigorosos del trax no garantizan que el volumen corriente sea el adecuado.
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EVALUACIN
Buscar retracciones supraesternales, supraclaviculares o intercostales, desplazamiento larngeo hacia el trax durante la inspiracin (Tiraje traqueal) o aleteo nasal. A menudo, estos signos indican dificultad respiratoria con obstruccin de la va area o sin ella.

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EVALUACIN
Auscultar el cuello y el trax en busca de ruidos respiratorios. La obstruccin completa de la va area es ms probable cuando existe movimiento del trax, pero no hay ruidos. La obstruccin incompleta de la va area por tejido blando, lquidos o cuerpos extraos se puede asociar con ronquido, estridor, gorgoteo o ventilacin ruidosa.

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EVALUACIN
La evaluacin de los reflejos protectores de la va area, (tos y reflejo nauseoso), que no necesariamente estn asociados con obstruccin, forma parte del examen inicial de la va area. Sin embargo, la estimulacin retrofarngea demasiado agresiva durante la evaluacin puede precipitar vmitos y aspiracin del contenido gstrico. La ausencia de estos reflejos de proteccin, generalmente indica la necesidad de apoyar la va area de manera prolongada.
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OXIGENACIN Y VENTILACIN DEL PACIENTE

TRAUMATIZADO

Respiracin externa:
ES LA TRANSFERENCIA DE MOLCULAS DE O2 DESDE LA ATMOSFERA A LA SANGRE. TODO EL O2 ALVEOLAR EST EN FORMA DE GAS LIBRE, POR LO QUE CADA MOLCULA DE O2 EJERCE PRESIN.

Suministro de O2:
ES EL RESULTADO DE LA TRANSFERENCIA DE O2 ENTRE LA ATMOSFERA Y
LOS HEMATES DURANTE LA VENTILACIN Y EL TRANSPORTE A TRAVS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR.

Respiracin interna:
ES LA DIFUSIN DEL O2 ENTRE LOS HEMATES Y LAS CLULAS DEL CUERPO. EL METABOLISMO NORMAL EMPLEA GLUCLISIS Y EL CICLO DE KREBS PARA PRODUCIR ENERGA.
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FISIOPATOLOGA
Puede producirse una Hipoventilacion por la prdida del impulso ventilatorio, habitualmente por una alteracin de la funcin neurolgica. Puede producirse una Hipoventilacion por la obstruccin del flujo de aire en la va area superior e inferior. La Hipoventilacion puede estar causada por una disminucin de la expansin pulmonar.

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FISIOPATOLOGA
La hipoxemia puede ser el resultado de una disminucin de la difusin del O2 a travs de la membrana alveolocapilar. La hipoxia puede estar causada por una disminucin del flujo sanguneo a los alveolos. La hipoxia puede deberse a la incapacidad del aire para alcanzar los capilares, habitualmente por que los alveolos estn llenos de lquidos. La hipoxia puede estar causada a nivel celular por una disminucin del flujo sanguneo.
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Mtodos manuales para establecer una Va Area.

OBJETIVOS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA

MANTENER LA VA AREA. PROTEGER LA VA AREA. PROVEER LA VA AREA.

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HABILIDADES ESENCIALES
El control de la va area en los pacientes traumatizados es prioritario en comparacin con las dems intervenciones, porque si no se dispone de una va area adecuada, el resultado final puede ser la muerte del paciente. El control de la va area puede suponer un reto , pero en la mayora de los pacientes inicialmente suele ser suficiente con intervenciones bsicas.

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HABILIDADES ESENCIALES
Las intervenciones iniciales para asegurar una va area permeable en un paciente con ventilacin espontnea en quien no se sospecha de lesin en la columna cervical incluyen los elementos de la triple maniobra de la va area. LIGERA EXTENSIN DEL CUELLO. ELEVACIN DE LA MANDBULA. APERTURA DE LA BOCA.

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HABILIDADES ESENCIALES
El manejo bsico de la va area emplea tcnicas simples no invasivas para permeabilizar la va area manual o instrumental siempre controlando la columna cervical: Tcnica manuales:
TRIPLE MANIOBRA. MANIOBRA FRENTE-MENTN. EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS. MANIOBRA DE HEIMLICH.

Tcnicas instrumentales:
CNULA OROFARNGEA. CNULA NASOFARNGEA.
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DESOBSTRUCCIN MANUAL DE LA VA AREA

El primer paso debe ser la inspeccin visual rpida de la cavidad orofarngea. En la boca del paciente traumatizado pueden encontrarse cuerpos extraos, ejemplo: trozos de comida, dientes, sangre. Estos pueden ser extrados con un dedo enguantado o bien ser aspirados. Lateralizar la cabeza, si es que no existe traume cervical evidente, ayudar mediante gravedad a drenar el contenido presente en la cavidad.
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MANIOBRAS MANUALES
La lengua es la causa ms comn de obstruccin de la va area. En los paciente inconscientes, la lengua se vuelve flcida y cae hacia atrs bloqueando la hipofaringe. Se pueden emplear mtodos manuales para corregir este tipo de obstruccin. Cualquier maniobra que desplace la mandbula hacia delante tira la lengua y la saca de la hipofaringe.
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DESPLAZAMIENTO MANDIBULAR EN EL PACIENTE

TRAUMATIZADO

En los casos en que se sospecha TEC, trauma cervical o facial, se debe mantener la columna cervical en una posicin alineada neutra. Esta maniobra, permite abrir la va area con escaso o nulo movimiento de la cabeza y columna cervical.

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ELEVACIN DEL MENTN EN EL PACIENTE

TRAUMATIZADO

Esta maniobra se usa para corregir diferentes obstrucciones anatmicas de la va area. Se toma el mentn y los incisivos inferiores y se levantan para tirar la mandbula hacia delante. No olvidar el uso de guantes.

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HABILIDADES ESENCIALES
El desplazamiento de la mandbula en el paciente traumatizado empuja la mandbula hacia delante. En tanto la elevacin del mentn tira de ella. Estas maniobras permiten proteger la columna cervical del paciente al tiempo que se abre la va area.

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ASPIRACIN DE SECRECIONES
Secreciones espesas, como la sangre o los vmitos, o elementos slidos de distinta naturaleza y origen, pueden causar obstruccin de la va area lo que har necesario utilizar un sistema de aspiracin al vaco. Es importante destacar que deben emplearse sondas de aspiracin rgidas y mayor dimetro no se colapsan y resultan ideales para la aspiracin de fluidos espesos. Asimismo, permiten dirigir la aspiracin para no inducir reflejo nauseoso y vmito en el paciente.
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ASPIRACIN DE SECRECIONES
Eventualmente, se podr utilizar una pinza Magill para la extraccin de cuerpos extraos impactados a nivel de la laringe, siempre bajo visualizacin directa. La unidad de succin instalada debera generar un flujo mnimo de 40 lts por minuto, o bien una succin de a lo menos 300 mmhg, con la precaucin de dosificar sta succin en pacientes peditricos y al succionar un tubo endotraqueal.

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RECUERDE
La alineacin de la cabeza del paciente a la lnea media se realiza SLO CUANDO NO EXISTA dolor, crepitacin sea, espasmo muscular o signos de compromiso medular. La gran ventaja del mtodo manual es que disminuye en un 60% los movimientos de los segmentos inestables de la columna cervical principalmente a nivel de C-1 y C-2.

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Dispositivos auxiliares para establecer una Va Area.

DISPOSITIVOS AUXILIARES
Si durante la evaluacin primaria se encuentra cualquier problema en la va area debe tomar medidas inmediatas para conseguir una va area permeable. Una vez conseguida la apertura de la boca con maniobras manuales, es preciso utilizar un dispositivo auxiliar para mantener la va area abierta.

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DISPOSITIVOS AUXILIARES
El dispositivo deber ser seleccionado de acuerdo al nivel de entrenamiento y de su competencia con el dispositivo en particular. Esto debe incluir un anlisis de costo/beneficio del uso de los diversos dispositivos auxiliares a utilizar. Por lo general, cuanto ms difcil es de realizar un procedimiento ms dao se provoca al paciente. Para conseguir el mejor pronstico del paciente es esencial una cuidadosa valoracin de la va area.
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CNULA OROFARNGEA (COF)

Es la va area artificial usada con ms frecuencia.
Indicaciones:

Paciente incapaz de mantener por si mismo la permeabilidad de la va area. Para evitar que el paciente intubado muerda el tubo. Contraindicaciones: Pacientes conscientes o con reflejos an presentes. Complicaciones: Pueden producir nauseas, vmitos y laringoespasmos.

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CNULA OROFARNGEA (COF)

En el adulto sin trauma se introduce con la concavidad hacia la nariz del paciente hasta que se sobrepasa el paladar duro, all se rota 180 y se empuja hasta llegar al tope de su extremos proximal. En adultos con sospecha de TRAUMA CRANEOFACIAL se introduce igual que en los nios, o sea en la posicin que va a quedar definitivamente.
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CNULA OROFARNGEA (COF)

Se debe medir desde la comisura labial hasta el ngulo de la mandbula. COF demasiado grande:
OBSTRUYE LA VA AREA YA QUE SE SITA EN EL ESFAGO Y PRODUCE VMITOS. PRESIONA LA EPIGLOTIS CONTRA LA LARINGE Y OBSTRUYE. TOCA LA LARINGE Y PROVOCA LARINGOESPASMOS.

COF demasiado pequea:

NO LOGRA SEPARAR LA LENGUA DE LA FARINGE Y OBSTRUYE LA VA AREA. EMPUJA LA LENGUA HACIA ATRS OBSTRUYENDO LA VA AREA.
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TAMAOS
Adulto:
GRANDE #5: 100 MM. DE ANCHO. MEDIANO #4: 90 MM. DE ANCHO PEQUEO #3: 80 MM. DE ANCHO.

Peditrico:
#2: 70 MM. DE ANCHO. #1: 60 MM. DE ANCHO. #0: 50 MM. DE ANCHO. #00: 40 MM. DE ANCHO. #000: 30 MM. DE ANCHO.
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CNULA NASOFARNGEA
Es un dispositivo blando de goma (ltex) que se introduce por una de las narinas y sigue la curva de la pared posterior de la nasofaringe y orofaringe. Indicaciones:
PACIENTE CONSCIENTE INCAPAZ DE MANTENER PERMEABLE POR SI MISMO LA VA AREA.

Contraindicaciones:
NO ES NECESARIA PARA UNA VA AREA COMPLEMENTARIA.

Complicaciones:
POSIBLE HEMORRAGIA PROVOCADA DURANTE LA INTRODUCCIN.
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CNULA NASOFARNGEA
Se mide desde la punta de la nariz, hasta el ngulo de la mandbula y su dimetro depende del orifico nasal. Su insercin requiere el uso de lubricante hidrosoluble. Se debe elegir visualmente la narina ms permeable, se introduce suavemente hasta la zona marcada durante la medicin, pudiendo rotarse si existe resistencia. Su uso debe reservarse a aquellos casos en donde es imposible el uso de COF.
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Ventilacin asistida con Bolsa/Mscara.

VENTILACIN ASISTIDA
La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se fundamenta en la imposibilidad de ste para mantener un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria son, entre otros,
CIANOSIS. COMPROMISO DEL ESTADO DE CONCIENCIA. AUMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO. TAQUICARDIA O BRADICARDIA SEVERA. USO DE MUSCULATURA ACCESORIA. RESPIRACIN PARADJICA.
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VENTILACIN ASISTIDA
Est indicada cuando:
PACIENTE EN APNEA. EL EXAMEN FSICO O EL ANLISIS DE LOS GASES ARTERIALES
INDICAN QUE EL VOLUMEN CORRIENTE ESPONTNEO ES INADECUADO.

ES NECESARIO REDUCIR EL TRABAJO RESPIRATORIO ASISTIENDO AL PACIENTE DURANTE LA INSPIRACIN ESPONTNEA. LA HIPOXEMIA SE ASOCIA CON VENTILACIN ESPONTNEA INADECUADA.

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DISPOSITIVO BOLSA/MSCARA
Existen diversos tipos y tamaos de bolsa de reanimacin:
NEONATAL POSEE UN VOLUMEN APROXIMADO DE 250 ML (HASTA 5 KG.). PEDITRICA ALREDEDOR DE 450 ML (HASTA 30 KG.). ADULTO, 1500 ML.

Se debe elegir el tamao adecuado para cada grupo etreo y debe contar con un reservorio de oxigeno que permita entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O2 de 12 a 15 lts. por minuto).
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DISPOSITIVO BOLSA/MSCARA
Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con borde neumtico que permite ajustarla a la cara del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn. La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino elevar la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a abrir la va area, oponerse al colapso de la va area debido a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza.
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DISPOSITIVO BOLSA/MSCARA
Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza del paciente en la lnea media. Esto permite alinear la va area facilitando la ventilacin. En el paciente adulto se recomienda extender ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y en el nio, en cambio, est indicada una posicin intermedia entre flexin y extensin de la cabeza.
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DISPOSITIVO BOLSA/MSCARA
En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas; se recomienda elevar la cabeza y trax unos treinta grados respecto de la superficie horizontal. Esta posicin tambin es muy til para los pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar los lujos vasculares cervicales, disminuyendo el riesgo de hipertensin intracraneana.
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CMO VENTILAR?
Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y despejar la va area por la probable presencia de un cuerpo extrao. Una vez despejada la va area, se procede a ventilar con movimiento pausado pero sostenido, observando la excursin torcica. Esto facilita la ventilacin al disminuir la resistencia al flujo area sobretodo en los pacientes peditricos, en que los flujos tienden a hacerse ms turbulentos a medida que aumenta la inspiracin asistida.
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CMO VENTILAR?
Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en ambos campos pulmonares, a nivel de la lnea media axilar. Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la bolsa y la posibilidad de obstruccin de la va area por cuerpo extrao; en este ultimo caso, se deben realizar las maniobras para despejar la va area de reintentar la ventilacin . En el paciente inconsciente y que no presenta reflejo nauseoso, se puede insertar una COF que permite mantener abierta la va area superior.
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CMO VENTILAR?

La ventilacin con bolsa y mascarilla, bien realizada, es tan efectiva como la intubacin endotraqueal, requiere menos destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio efectivo mientras se traslada al paciente.

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CMO VENTILAR?
El volumen administrado al paciente mediante bolsa mscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir una expansin discreta del trax del paciente, disminuyendo as la posibilidad de distensin gstrica ya que al generar una presin excesiva en la va area superior se provoca la apertura del esfnter esfago gstrico.

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CMO VENTILAR?
La ventilacin con bolsa de resucitacin es ms recomendable que la intubacin para el manejo de cualquier paciente con algn esfuerzo respiratorio cuando no se tiene las destrezas necesarias para realizar la tcnica de intubacin endotraqueal, pues requiere menos destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo equivalente mientras se traslada al paciente o se logra intubar al paciente.
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CMO VENTILAR?
La ausencia de cianosis o hipoxemia NO garantiza que la ventilacin sea adecuada. El xito de la ventilacin manual depende de:
MANTENER LA VA AREA ABIERTA. SELLAR LA MASCARILLA AL ROSTRO DEL PACIENTE. PROPORCIONAR UNA VENTILACIN MINUTO ADECUADA
ENTRE LA BOLSA DE REANIMACIN Y LAS UNIDADES DISTALES PULMONARES.

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PRESIN SOBRE EL CRICOIDES

La maniobra de Sellick se efecta aplicando presin hacia abajo sobre la parte anterior del cuello en donde se encuentra el cartlago cricoides. El movimiento hacia abajo ocluye fsicamente al esfago y disminuye el riesgo de distencin gstrica durante la ventilacin con bolsa-mscara, adems de reducir el reflujo pasivo del contenido gstrico hacia los pulmones.

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PRESIN SOBRE EL CRICOIDES

Si el paciente no tiene reflejos protectores de la va area, la presin sobre el cricoides se debe aplicar y mantener durante la ventilacin con bolsamscara y durante los intentos de IOT y no s debe interrumpir hasta que la IOT se haya confirmado. Si el paciente experimenta vmitos se debe suspender la maniobra, para evitar una posible lesin esofgica. Generalmente la aplicacin correcta de presin sobre el cricoides permite visualizar mejor las cuerdas vocales, algo similar al BURP/PADA.
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BURP/PAAD
Si las cuerdas vocales y la glotis no se pueden visualizar, puede ayudar que un asistente tome el cartlago Tiroideo entre los dedos pulgar e ndice y presione sobre este hacia atrs y luego hacia arriba para levantar la laringe. Se aplica presin adicional para desplazar el cartlago tiroideo no ms de 2 cms. hacia el lado derecho del cuello del paciente. Se puede recordar este procedimiento aplicando el acrmino BURP (BACKWARD, UPWARD AND RIGHTWARD
PRESSURE; PRESIN HACIA ARRIBA, ATRS Y DERECHA).

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Dispositivos Supraglticos.

DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS
Ofrecen una va area funcional alternativa a la intubacin endotraqueal. Este tipo de dispositivos se insertan sin una visualizacin directa de las cuerdas vocales. Estos dispositivos suponen una va area de seguridad cuando los intentos de intubacin endotraqueal son infructuosos, incluso si se ha intentado una intubacin con secuencia rpida.

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DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS

La mayor ventaja de las vas areas supraglticas es que pueden colocarse con independencia de la posicin del paciente lo que resulta especialmente importante en pacientes traumatizados con difcil acceso o con sospecha fundada de lesin cervical.

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INDICACIONES

Profesionales de asistencia bsica: Si este profesional est entrenado y autorizado, una va area supragltica ser el primer dispositivo de va area en el paciente traumatizado con alteracin del estado de consciencia, sin reflejo de vmito y en apnea o una FV menor a 10 vpm.

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INDICACIONES

Profesionales de asistencia avanzada: Un dispositivo supragltico es una va area alternativa cuando el profesional de la asistencia no consiguen una intubacin endotraqueal y no pueden ventilar con facilidad al paciente con un dispositivo tipo Bolsa-mascarilla.

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VENTAJAS FRENTE AL TET

Es mnimamente invasivo. Produce pocos cambios a nivel pulmonar. Cambios mnimos en la fisiologa cardiovascular. Menos resistencia al flujo de aire. Se reduce la incidencia de laringoespasmo. El periodo de recuperacin post-anestsica es menor. Se tiene un manejo del CO2 similar con menos agresin.
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DISPOSITIVOS SUPRAGLTICOS
Sus aplicaciones son muy diversas:
MANTENIMIENTO DE LA VA AREA EN CIRUGA ELECTIVA. USO EN VA AREA DIFCIL. USO EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS.

Existe gran variedad de dispositivos:

MSCARA LARNGEA. MSCARA LARNGEA PARA INTUBACIN (FASTRACH). MSCARA LARNGEA PROSEAL. TUBO LARNGEO.
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MSCARA LARNGEA
Dispositivo que remeda a la mscara facial, pero con la caracterstica de que el sellado lo realiza a nivel de la hipofaringe. Para esto dispone en su extremo inferior de una estructura piriforme con un orificio central y rodeada de un manguito que, una vez inflado, permite la adaptacin de la misma a la entrada de la laringe. Esta estructura est unida a un tubo de silicona que en su extremo proximal tiene un conector universal de 15 mm.
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TAMAOS DE LA LMA E INFLADO DEL BALN

#1: NEONATOS/LACTANTES HASTA 5 KG.//HASTA 4 ML DE AIRE. #1,5: 5 A 10 KG./HASTA 7 ML DE AIRE. #2: 10-20 KG./HASTA 10 ML DE AIRE. #2,5: 20/30 KG./HASTA 14 ML DE AIRE. #3: > 30 KG./ADULTO PEQUEO// HASTA 20 ML DE AIRE. #4: ADULTO PROMEDIO/HASTA 30 ML DE AIRE. #5: ADULTO GRANDE/HASTA 40 ML DE AIRE.

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MSCARA LARNGEA FASTRACH

Variante de la mscara larngea convencional que presenta caractersticas diferenciales: Montada sobre tubo de acero, lo que facilita su agarre e introduccin. Posibilidad de deslizar un TET (especial para Fastrach con punta de silicona), por su interior al poseer un conducto con mayor dimetro de silicona y menor longitud que las LMA, lo que permite realizar una IOT a ciegas.

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MSCARA LARNGEA FASTRACH

Diseo anatmico en su forma, adaptndose a las curvaturas y angulaciones fisiolgicas de la va area facilitando con ello su colocacin con una sola mano y manteniendo la columna cervical en posicin neutra. Posee en su extremo distal una barra elevadora de la epiglotis, la cual desplaza a esta hacia arriba al pasar el TET.

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MSCARA LARNGEA PROSEAL

Variante de la LMA convencional, sus caractersticas diferenciales son: Posee un tubo de drenaje que es paralelo al tubo de la va area y desemboca en el extremo distal de la estructura piriforme quedando enfrentado al esfnter esofgico superior. Permite el paso de una SNG.

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MSCARA LARNGEA PROSEAL

Introductor metlico similar al que posee la Fastrach, pero en este caso es desmontable. Esto permite que su insercin la realicemos utilizando los dedos como gua o utilizando el introductor metlico, el cual se retirar una vez colocada la mscara larngea.

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TUBO LARNGEO
Tubo con forma de S cerrado en su parte distal, que se coloca a ciegas, siguiendo la regla, de que en ms del 90% de los casos se introduce en esfago. Posee dos balones, uno proximal de gran tamao (50-80 cc), que queda situado en la orofaringe, cuya funcin es fijar el tubo a ese nivel y un segundo baln de menor tamao (5-8 cc), a nivel distal, el cual habitualmente quedar situado en el esfago, sellndolo al ser inflado.

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TUBO LARNGEO

Los dos balones se inflan a travs de una misma vlvula. Entre ambos balones existe una perforacin por la que se ventila. En su extremo proximal tiene una adaptador universal de 15 mm.

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Intubacin Endotraqueal

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Tradicionalmente ha sido el mtodo ms adecuado para conseguir un control mximo de la va area en los pacientes traumatizados en apnea o que precisan ventilacin asistida. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que en entornos urbanos los pacientes traumatizados con lesiones crticas que se sometan a IOT no tenan mejor pronstico que los que se transportaban con ventilacin con bolsa-mscara y COF.
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
La decisin de realizar una IOT o de utilizar un dispositivo alternativo debe tomarse despus de que, tras la valoracin de la va area, se haya determinado la dificultad de la intubacin. Debe sospecharse riesgo de hipoxia secundario a intentos prolongado de IOT de una paciente que tiene una va area difcil frente a la necesidad de colocar un tubo endotraqueal.

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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

La intubacin endotraqueal (IET) en la atencin prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en donde los pacientes tienen caractersticas particulares como son:
ENCONTRARSE POR DEFINICIN CON ESTMAGO LLENO. PRESIN INTRAGSTRICA PROBABLEMENTE AUMENTADA. REFLEJOS PROTECTORES DE LA VA AREA DEPRIMIDOS.

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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: VENTAJAS

Sellar hermticamente la trquea, evitando as la bronco aspiracin de contenido gstrico u otras secreciones y sustancias presentes en la va area superior. Permite aspirar secreciones directamente desde la trquea. Previene insuflacin gstrica. Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno (100%). Permite un control total de la ventilacin, asegurando la administracin volmenes corrientes adecuados (10 a 15 ml/kg). Supone una va adicional (aunque limitada) para la administracin de algunos medicamentos. (L.A.N.A.).
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: INDICACIONES

Ausencia de reflejos protectores de la va area. Obstruccin severa de la va area (por morbilidad, trauma u OVACE) Paciente con GCS igual o inferior a 8 puntos. Paciente politraumatizado con GCS igual o menor a 10 puntos. Status convulsivo. Lesiones de la va area. Necesidad de mantener la ventilacin asistida por un tiempo prolongado. (VMI). Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inminente.
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: CONTRAINDICACIONES

Ausencia de entrenamiento en la tcnica. Ausencia de indicaciones correctas. Proximidad al centro receptor. (contraindicacin relativa). Alta probabilidad de fracaso en conseguir una va area.

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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: COMPLICACIONES

Hipoxemia por intentos de intubacin prolongados. Estimulacin vaga que produzca bradicardia. Traumatismo de la va area con hemorragia y edema resultante. Intubacin del bronquio principal derecho. Intubacin esofgica. Neumotrax. Vmitos con broncoaspiracin. Dientes aflojados o rotos. Lesin de las cuerdas vocales. Aparicin de dficit neurolgico en una lesin de columna cervical que no estaba presente previo a la IOT.
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: CONSIDERACIONES

Evaluacin de la anatoma y funcionalidad de la va area para estimar el grado de dificultad de la intubacin. Oxigenacin y ventilacin ptimas. Preoxigenacin con FiO2 cercana al 100% con una mascarilla y dispositivo de ventilacin manual, en periodos de apnea y durante los intentos de intubacin.

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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: CONSIDERACIONES

La descompresin del estmago con una SNG o SOG preexistente es til. Sin embargo, a menudo insertar una sonda para la descompresin gstrica previo a la IOT es contraproducente, ya que puede provocar vmitos y promover el reflujo pasivo del contenido gstrico. Inducir analgesia, sedacin, amnesia y bloqueo neuromuscular adecuados, segn se requiera para un procedimiento seguro.

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PREDICCIN PARA UNA IOT POTENCIALMENTE DIFCIL

Es imprescindible que antes de realizar una IOT se realice una evaluacin de la dificultad de la intubacin. Hay muchos factores que pueden dar lugar a una IOT difcil. Algunos de estos estn relacionados directamente con el traumatismo sufrido, otros son debido a anomalas anatmicas de la cara y de la va area superior.

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PREDICCIN PARA UNA IOT POTENCIALMENTE DIFCIL

Se ha desarrollado una regla mnemotcnica LEMON para ayudar en la evaluacin de la dificultad relativa que estar involucrada en una intubacin en particular. Aunque no pueden aplicarse todos los componentes de la regla en el paciente traumatizado, la comprensin de los componentes puede ayudar al profesional a prepararse para la IOT difcil. Si se determina que la dificultad del procedimiento es alta pueden seleccionarse procedimientos o dispositivos alternativos.
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L.E.M.O.N.
L (LOOK)/MIRA EXTERNAMENTE:
Busque las caractersticas que se sabe que causan dificultad de intubacin o ventilacin.

E/EVALA LA REGLA DEL 3-3-2:

Para permitir la alineacin de los ejes de la faringe, laringe y oral, y por tanto, facilitar la intubacin, se debe observar las siguientes relaciones: La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser de al menos 3 dedos. menos de 3 dedos. La distancia entre el hueso hioides y el mentn debe ser al La distancia entre la escotadura tiroidea y el suelo de la boca debe ser al menos de 2 dedos.
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L.E.M.O.N.
M/MALLAMPATI:
La hipofaringe debera visualizarse adecuadamente. Esto se ha hecho tradicionalmente mediante la evaluacin de la clasificacin de Mallampati. Si es posible se le pide al paciente se siente, abra completamente la boca y saque la lengua lo ms que pueda. Se debe observar el interior de la boca con una luz para ver el grado de visibilidad de la hipofaringe.
GRADO 1: VISIBLES PALADAR BLANDO, VULA, FAUCES, PILARES. GRADO 2: VISIBLES PALADAR BLANDO, VULA, FAUCES. GRADO 3: VISIBLE PALADAR BLANDO, BASE DE LA VULA. GRADO 4: SOLO VISIBLE PALADAR DURO.
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CLASIFICACIN CORMACK Y LEHANE

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. Grado II: cuerdas vocales visibles parcialmente. Grado III: Slo se observa Epiglotis. Grado IV: No se ve la Epiglotis.

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L.E.M.O.N.
O/OBSTRUCCIN:
Cualquier alteracin que cause una obstruccin de la va area har difcil la laringoscopia y la ventilacin. Estas alteraciones incluyen:
EPIGLOTITIS. ABSCESOS PERIAMIGDALIANOS. TRAUMATISMOS.

N/NECK/MOVILIDAD

DEL CUELLO:

Este es un requisito vital para el xito de la intubacin. Puede valorarse fcilmente pidindole al paciente que coloque su mentn sobre el trax y a continuacin extendiendo el cuello para mirar hacia el techo.
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PREDICCIN PARA UNA IOT POTENCIALMENTE DIFCIL

Si una o ms de las caractersticas fsicas sugieren la posibilidad de una intubacin difcil, y si el tiempo lo permite, se deben considerar otras opciones para obtener una va area segura y pedir asesoramiento a personal ms entrenado. Cuando se prev que puede haber dificultades para ventilar y para intubar, se debe tener cuidado de no suprimir el esfuerzo ventilatorio con bloqueadores neuromusculares o sedantes cuyos efectos no se puedan revertir.
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TUBO ENDOTRAQUEAL
El TET es transparente, radio lcido, graduado a distintas distancias, con marcas para el nivel de las cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y un agujero sobre ste (ojo de Murphy ) que permite ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o manguito de presin para un buen sellado de la va area. En el paciente peditrico no se debe usar TET con cuff pues el estrechamiento subgltico proporciona un cuff anatmico y adems la presin sostenida del cuff puede producir dao en una va area en desarrollo.
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TUBO ENDOTRAQUEAL
Para seleccionar el dimetro del TET, se puede utilizar como referencia la falange media del dedo meique del paciente. En general, en la mujer se utilizan tubos de dimetro 6,5 a 8,0 y, en el hombre, tubos de dimetro 7,5 a 9,0. En pediatra, para determinar el tamao del tubo se utiliza la formula:

# TET= Edad en aos/4 + 4

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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Despus de una intubacin traqueal, son frecuente los cambios hemodinmicos significativos. La estimulacin simptica puede causar hipertensin y taquicardia y algunos pacientes pueden necesitar tratamiento antihipertensivo o sedantes. La hipotensin es comn, y la disminucin del gasto cardiaco debido a un menor retorno venoso con ventilacin a presin positiva puede precipitar arritmias o PCR.
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INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

La intubacin endotraqueal consiste en colocar un TET al interior de la trquea a travs de la boca. El paciente debe colocarse en una posicin de OLFATEO para facilitar el procedimiento. Esta posicin no debe emplearas en pacientes traumatizados , ya que provoca hiperextensin cervical a nivel de C-1 Y C-2 y una hiperflexin entre C-5 Y C-6.

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PREPARACIN FARMACOLGICA PARA LA IOT

Durante el proceso del manejo de la va area son comunes las respuestas simpticas y parasimpticas, y a veces es necesario disminuirlas con tratamiento farmacolgico. El objetivo antes de la IOT es proporcionar ANALGESIA/ANESTESIA, AMNESIA Y SEDACIN PTIMAS, sin alterar la estabilidad hemodinmica ni ventilatoria. La eleccin de un mtodo u otro depender de las circunstancias y del estado del paciente.

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ANALGESIA/ANESTESIA
Existe una variedad de atomizadores anestsicos, o se puede administrar Lidocana en aerosol. Una de las regiones que requiere especial atencin es la base de la lengua, directamente en la pared posterior de la faringe y en ambas fosas amigdalianas. Se debe tener cuidado de que la dosis total de Lidocana no supere los 4 mg/kg. (dosis mxima 300 mg).

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SEDACIN/AMNESIA
Se prefieren los frmacos de accin rpida y breve, y cuyos efectos se pueden revertir. No hay un solo frmaco que tenga todas las caractersticas deseadas, y a menudo se considera ms de uno para una tcnica balanceada de sedacin. La mayora de los medicamentos puede inducir hipotensin cuando hay insuficiencia cardaca o hipovolemia.

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BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Frecuentemente la IOT puede efectuarse con facilidad y seguridad con anestesia tpica o con sedacin sola. Por lo tanto no siempre se requiere bloqueo neuromuscular. Evidentemente si no se logra la IOT luego de la administracin de bloqueadores neuromusculares, se debe continuar con la ventilacin manual con mascarilla mientras llega una persona experta o se elabora un plan alternativo de manejo. De ah la ventaja de un agente de accin corta.
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SUCCINILCOLINA
De accin corta y breve, lo que otorga un elemento de seguridad. Puede causar fasciculaciones musculares ya que acta despolarizando la musculatura esqueltica Pueden sobrevenir vmitos si las fasciculaciones abdominales son muy intensas. Contraindicado cuando hay dao ocular. Relativamente contraindicado en T.E.C. o hiperpotasemia, en paciente gran quemado, enfermedades musculares primarias. Puede desencadenar hipertermia maligna. Los efectos se prolongan en pacientes con colinesterasa atpicas o con disminucin de los niveles de seudocolinesterasa.
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VECURONIO

No inducen fasciculaciones porque no despolarizan. Inicio ms lento de la parlisis muscular. Efecto significativamente ms prolongado que la Succinilcolina.

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PREPARACIN FARMACOLGICA PARA LA IOT

En manos expertas, esta tcnica puede facilitar el control eficaz de la va area cuando otros mtodos fracasan o son inaceptables. Se debe estar familiarizado con los frmacos y protocolos e indicaciones del uso de la tcnica. El uso de medicamentos, en especial en secuencia rpida no est exento de riesgos. Se pueden distinguir dos tipos:

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INTUBACIN CON SEDANTES O NARCTICOS

Los frmacos como el DIAZEPAM, MIDAZOLAM, FENTANILO O MORFINA se usan solos o en combinacin, con el objetivo de sedar al paciente lo suficiente para permitir la IOT, pero SIN abolir los reflejos protectores o la ventilacin. Est bien demostrada la eficacia de un nico frmaco como el MIDAZOLAM.

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INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR)

Es la tcnica de administracin simultnea de sedante y bloqueadores neuromusculares, juntamente con presin sobre el cricoides, para facilitar la IOT y reducir el riesgo de aspiracin gstrica. Es la tcnica de eleccin cuando el RIESGO DE ASPIRACIN ES ALTO. Esta tcnica NO debe ser utilizada en los pacientes en quienes la IOT puede ser difcil.

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INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR): INDICACIONES

Pacientes que requieren una va area segura y es difcil de intubar por una conducta poco colaboradora, como la inducida por hipoxia, TEC, hipotensin, intoxicacin.

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INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR): CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Disponibilidad de una va area alternativa. Traumatismo facial grave que puede dificultar o impedir un IOT correcta. Deformidad o edema cervical que complique o impida la colocacin de una va area quirrgica. Alergia conocida a la medicacin indicada. Problemas mdicos que impidan el uso de la medicacin indicada. Imposibilidad de intubar.
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INTUBACIN DE SECUENCIA RPIDA (ISR): COMPLICACIONES

Imposibilidad para insertar un TET en un paciente sedado o paralizado que no puede proteger su va area o ventilar espontneamente. Desarrollo de hipoxia o hipercapnia durante intentos de intubacin prolongados. Aspiracin. Hipotensin; casi todos los frmacos tienen el efecto colateral de disminuir la presin arterial.

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FRMACOS MS HABITUALES PARA LA IOT ASISTIDA

FARMACOLGICAMENTE

PRE-TRATAMIENTO
OXIGENO:
Dosis adulto y peditrica: Alto flujo, ventilacin asistida segn sea preciso para conseguir una saturacin de O2 del 100% si es posible. Indicaciones: todos los pacientes a los que se realiza IOT asistida con frmacos.

LIDOCANA:
Dosis adulto: 1 1,5 mg/kg ev. Dosis peditrica: 1,5 mg/kg ev. Indicaciones: T.E.C. Efectos adversos: Convulsiones.

ATROPINA:
Dosis peditrica: 0,01 0,02 mg/kg (dosis mnima 0,1 mg). Indicaciones: IOT en pediatra, prevencin de bradicardia y exceso de secreciones. Efecto adversos: taquicardia.
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INDUCCIN A LA SEDACIN
MIDAZOLAM:
Dosis adulto/peditrica: 0,1 0,15 mg/kg hasta 0,3 mg/kg ev. Indicacin: Sedacin. Efecto adverso: depresin respiratoria/apnea, hipotensin.

FENTANILO:
Dosis adulto: 2 3 ug/kg ev. Dosis peditrica: 1 3 ug/kg ev. Indicacin: Sedacin. Efecto adverso: depresin respiratoria/apnea, hipotensin, bradicardia. Dosis adulto: 0,2 0,3 mg/kg ev. Dosis peditrica: NO aprobado para menores de 10 aos. Indicaciones: sedacin, induccin anestsica. Efectos adversos: Apnea, hipotensin, vmitos.
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ETOMIDATO:

PARLISIS QUMICA
SUCCINILCOLINA:
Dosis adulto/peditrica: 1 2 mg/kg ev. Indicacin: Relajacin muscular y parlisis (corta duracin). Efectos adversos: Hiperpotasemia, fasciculaciones musculares.

VECURONIO:
Dosis adulto/peditrica: 0,1 mg/kg ev. Indicaciones: Relajacin muscular y parlisis (duracin intermedia). Efectos adversos: Hipotensin.

PANCURONIO:
Dosis adulto/peditrica: 0,04 0,1 mg/kg ev. Indicaciones: Relajacin muscular, parlisis (larga duracin). Efectos adversos: Taquicardia, hipertensin, salivacin.

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INTUBACIN OROTRAQUEAL: MATERIALES

Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4 (rectas y/o curvas), con pilas en buenas condiciones. Ampolletas de hojas funcionando. Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff. Mquina de aspiracin con sonda de aspiracin rgida. Pinza Magill. Bolsa de ventilacin manual con mscaras transparentes y reservorio. Estiletes de intubacin. Cinta para fijar el tubo. Capnmetro u otro equipo para la medicin del CO2 espirado. Oxgeno, central o porttil. Frmacos para ISR.
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INTUBACIN OROTRAQUEAL: TCNICA

La tcnica incluye a lo menos a dos operadores (4 manos). Preparacin de todo el material previo a la intubacin. Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre presentes y operativas. Monitorizacin cardaca, saturometra y presin arterial. Asegure permeabilidad de vas venosas. Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad del cuff inflndolo con una jeringa. Pre-oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 3 a 4 minutos si es posible.
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INTUBACIN OROTRAQUEAL: TCNICA

Retire prtesis dentarias. Adecuada alineacin operador - va area del paciente. Administrar sedantes si es necesario. En presencia de TEC posible o confirmado administre Lidocana 2 a 3 minutos antes de la administracin de un bloqueante muscular. Administre Atropina a los pacientes peditricos 1 a 3 minutos antes de la administracin de un bloqueante muscular. Administre el bloqueante muscular.
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INTUBACIN OROTRAQUEAL: TCNICA

Con el laringoscopio en posicin, traccionar la mandbula en sentido anterosuperior (en un ngulo de 45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Recuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto de apoyo los dientes o la enca superior. PAAD segn requerimiento del operador Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de stas.

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INTUBACIN OROTRAQUEAL: TCNICA

Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se interrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin con la bolsa - mscara. En los pacientes peditricos, el uso de una hoja curva o recta est determinado por el dominio que se tenga de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una visin ms directa de las cuerdas vocales, la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la lengua. Retire el laringoscopio.
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INTUBACIN OROTRAQUEAL: TCNICA

Mximo 2 laringoscopias por operador con slo un intento de intubacin. Respeto absoluto por tiempos mximos de intubacin o laringoscopias. Confirmar la posicin del TET. Fije el TET. Una vez que el paciente est intubado, reinstale el collar cervical en los casos que se requiera. En caso de intubacin frustra; uso de mtodos alternativos del manejo de la va area.
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INTUBACIN OROTRAQUEAL: CONFIRMACIN

Visualizacin directa del paso del TET a travs de las cuerdas vocales. Presencia de ruidos respiratorios bilaterales (auscultar en posicin lateral bajo la axila) y ausencia de sonidos areos sobre el epigastrio. Visualizacin de la elevacin y depresin del trax durante la ventilacin. Formacin de vaho (condensacin del vapor de agua), en el TET durante la espiracin. Utilizar aparatos complementarios para su comprobacin tales como:
CAPNGRAFO. PULSIOXIMETRO. DETECTOR ESOFGICO. DETECTOR COLORIMTRICO DE CO2.
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Bibliografa

BIBLIOGRAFA
Emergencias mdicas y paciente crtico. 1ra. edicin.

Autores: Francisco Arancibia, Sebastin Ugarte; Edit. Mediterraneo. Cap: Manejo de la va area en trauma.

FCCS, Fundamento de cuidados crticos en soporte inicial. 3ra. edicin. Society of Critical Care Medicine. Cap: Manejo
de la va area.

PHTLS, Soporte vital bsico y avanzado en el trauma Prehospitalario. 7ma. edicin. American College of Surgeon. Edit:
Elsevier. Cap: Va area y Ventilacin; Habilidades esenciales.

Dispositivos Supraglticos. Departamento de Anestesiologa y

Reanimacin Clnica las Condes. Autor: Dr. Francisco Pizarro Iturriaga.

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