FISIOLOGIA UTERINA PERIODOS CLNICOS DEL TRABAJO DE PARTO

TERO.

En cuanto a la contraccin uterina, el cuerpo y el crvix del tero deben ser considerados como dos entidades diferentes. Estructuralmente el crvix est compuesto predominantemente de colgena y el cuerpo uterino es esencialmente msculo liso

FISIOLOGIA UTERINA.
El trabajo de parto se inicia cuando la actividad uterina es suficiente en frecuencia, intensidad y duracin, lo cual lleva al borramiento y dilatacin cervical; para que esto ocurra se necesita que la miofibrilla se contraiga; para que esto ocurra deben interactuar mltiples factores.

En el miometrio el calcio es el segundo mensajero ms importante; un aumento en las concentraciones de este ion intracelular es necesario para que exista interaccin de los miofilamentos y se produzca la contraccin; la elevacin de los valores citoplsmicos de los segundos mensajeros (AMPc e IP3), indirectamente afecta la contraccin al oponerse a las vas de regulacin del calcio intracelular. Un aumento en las concentraciones intracitoplsmicas del adenosinmonofosfato cclico (AMPc) favorece la relajacin de las fibras musculares y por el otro lado el aumento del inositoltrifosfato (IP3) favorece la contraccin de estas fibras; por lo tanto el AMPc y sus agonistas inhibirn la contraccin muscular. Por otro lado la interaccin entre actina, miosina y calcio, mediada por fosforilacin de la cadena ligera de miosina favorecern la contraccin.

CARACTERSTICAS DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Para poder hablar de un trabajo de parto normal, las cuatro fuerzas que intervienen en ste deben de interactuar sincrnica y adecuadamente; estos factores son: El conducto (pasaje), dado por partes blandas y seas de la pelvis materna; el feto (pasajero), la placenta y las fuerzas que expulsan el contenido uterino(contracciones).

COMPONENTES DE LA CONTRACCION UTERINA.

Frecuencia: # de contracciones en 10 min. Intensidad: presin contraccin. mxima durante la

Duracin: periodo entre el inicio y el termino de cada contraccin. Tono: la menor presin entre dos contracciones. Oscila entre 6 y 16 mmHg. Normal entre 8 y 12 mmHg

La intensidad de la contraccin uterina, est dada por la capacidad del tero de aumentar la fuerza de contraccin de cada una de las miofibrillas que componen el msculo uterino y por lo tanto sta dependera de la masa miometrial total, as como del nmero de clulas excitadas; esta intensidad durante la contraccin vara a lo largo del embarazo hasta el periodo expulsivo, durante el cual es alrededor de 50 mmHg, a lo que se le sumara la presin que pudiese ejercer la madre por medio de una maniobra de Valsalva

La forma de la onda contrctil est dada por la lnea originada por la intensidad de la contraccin durante un lapso de tiempo, y la pendiente observada tanto de ascenso como de descenso nos hablar de la latencia real de cada contraccin; asimismo una distorsin de esta forma de onda nos podra hablar de la presencia de un foco ectpico de excitacin uterina.

ORIGEN Y PROPAGACION DE LA ONDA CONTRACTIL.

Cuando se habla de trabajo de parto, el tero no funciona como una unidad, sino ms bien debe de ser considerado como dos entidades aparte; ya que el segmento y el crvix uterino son relativamente pasivos en cuanto a contraccin se refiere, comparado con el cuerpo el cual es la porcin activa del tero durante el trabajo de parto; estas dos porciones son diferentes tanto fisiolgica como anatmicamente y es precisamente esta diferencia lo que le provee la caracterstica de poder expulsar al feto y sus anexos sin problemas, ya que la parte activa se contrae y en respuesta a esto, la parte inferior del tero y el crvix se van dilatando gradualmente y permiten el paso fetal.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE.

La contraccin es de mayor intensidad en el fondo uterino y va descendiendo en fuerza conforme se aleja de ste. La duracin de la contraccin es mayor en la parte superior del tero que en la inferior. La contraccin se inicia en el fondo (cuerno uterino) y se propaga desde all hacia el segmento.

CONTRACTILIDAD UTERINA.
Ondas

de lvarez. Son pequeas contracciones miometrales que oscilan entre 2-4 mm Hg y una frecuencia de 1 a 3 por minuto; y se dice que pueden ser registradas a partir de la novena semana de gestacin, las cuales debido a sus caractersticas no pueden ser percibidas clnicamente.

CONTRACCIONES DE BRAXTON-HICKS. Estas son contracciones miometriales uterinas irregulares, arrtmicas e indoloras, con una intensidad de 10 a 15 mm Hg y alrededor de 30 segundos de duracin; tienen una frecuencia antes de las 30 semanas de gestacin de una cada hora y posteriormente se van haciendo ms frecuentes hasta producirse una cada diez minutos aproximadamente; al aumentar este tipo de contracciones en frecuencia, hace que disminuyan las pequeas ondas de Alvarez. Las contracciones de Braxton-Hicks pueden aparecer desde las 13 semanas de gestacin

TEORIAS DEL INICIO DE TRABAJO DE PARTO

LIMITE EN LA DISTENCION UTERINA.

Capacidad de distensin del tero limitada, y cuando el volumen de su contenido la sobrepasa se inicia el TP.

ESTROGENOS Y PROGESTERONA

Mayor liberacin adenohipofisis.

de

oxitocina

por

la

Aumento de la sensibilidad de la fibra uterina a la accin de la oxitocina. Disminucin de la capacidad de la progesterona para bloquear la contractilidad del miometrio.

AUMENTO DE PROSTAGLANDINAS
Las prostaglandinas producidas en el miometrio y en la decidua tienen un mecanismo de accin local debido a su rpido metabolismo. Las prostaglandinas E y F intensifican y coordinan la actividad uterina

OXITOCINA
El aumento de la sensibilidad del miometrio a la oxitocina estara dado por un aumento de sus receptores .Oxitocina materna: Concentracin en sangre aumenta ligeramente con el embarazo. En el parto no hay cambios significativos, pero como es sensible al final se produce aumento de oxitocina en sangre (reflejo de Ferguson)

LA MAS RECIENTE

Cuando el feto ya esta maduro produce fosfolpidos o surfactante en los pulmones, y esto prostaglandinas que se acumulan en la parte posterior de la placenta y desencadenan las contracciones.

CURSO CLINICO DEL TRABAJO DE PARTO

Preparto; formacin del segmento uterino y de maduracin cervical. Prodromos del trabajo de parto; irregularidad en la dinmica uterina.

Trabajo de parto; dinmica uterina es regular y efectiva.

PARTO
Evento obsttrico donde se lleva a cabo la expulsin vaginal del feto, membranas y placenta. Eutcico: normalidad mecnicos de los fenmenos

TRABAJO DE PARTO Proceso dinmico que se incrementa en frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones.

El trabajo de parto se caracteriza por la interaccin de las cuatro P Pasajero (feto con las caractersticas de tamao, presentacin y posicin) Pelvis (con respecto al tamao y forma) Poderes (fuerzas reales del t de p contracciones uterinas-) Placenta (que puede producir obstruccin si esta con insercin baja)

PERIODOS CLNICOS DE TRABAJO DE PARTO

1 DILATACIN Y
BORRAMIENTO

2 EXPULSIN

3 ALUMBRAMIENTO

P R E P A R T O

P R O D R O M O S

F A S E L A T E N T E

F A S E A C T I V A

T de P

T R A N S I C I N

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO ENCAJAMIENTO DESCENSO EXPULSIN

PREPARTO:
Periodo donde se realiza la maduracin cervical.
Ocurren las contracciones de Braxton Hicks: irregulares, indoloras o poco dolorosas, de duracin corta, no aumentan de intensidad, y que se alivian al pasear, empiezan en el abdomen y NO se irradian a la regin lumbosacra. stas contracciones: Favorecen que ocurra la presentacin ceflica. Logran en el producto una actitud de flexin ptima. Expandir el segmento inferior.

PRODROMOS de T d P
Periodo donde las contracciones aunque irregulares se tornan ms frecuentes, duraderas e intensas, lo que permite madurar el cervix, proporcionando: Mayor reblandecimiento Acortamiento cervical y orientacin del cervix hacia el centro del eje de la vagina.

TRABAJO DE PARTO FALSO TRABAJO DE PARTO Intervalo regulares entre Intervalo irregulares entre contracciones contracciones
Acortamiento

intervalos

entre

los

Los

largos
La

intervalos

permanecen

Intensidad

gradualmente
Dolor

aumenta

intensidad permanece sin cambios

en hipogastrio irradiado a Sensacin de presin en regin lumbar hipogastrio, a veces con dolor
Hay Hay

dilatacin del cuello

El

cuello uterino no se modifica presentacin no desciende

descenso progresivo de la presentacin

La El

dolor cede con analgsicos El dolor no cede con analgesia o sedacin. o sedacin.

BORRAMIENTO Y DILATACIN FASE LATENTE

Dilatacin:
Contracciones: Frecuencia: Duracin: Intensidad: S y S: De 0 hasta 3 4 cm Irregulares Variable c/ 10 20 min. 15 a 30 seg. leves Espasmos abdominales, perdidas sanguinolentas leves.

Periodo que puede durar 8 hrs. hasta un limite mximo de 20 hrs. en la primpara; en la multpara dura aproximadamente 5 y 14 hrs.

BORRAMIENTO Y DILATACIN FASE ACTIVA

Dilatacin: Contracciones:
Frecuencia: Duracin: Intensidad: S y S: De los 4 a los 7 cm. Frecuentes c/ 3 a 5 min. 30 a 60 seg. Moderada Las membranas pueden romperse, las molestias se intensifican.

Periodo de duracin variable, pero que en promedio ocurre el progreso de un centmetro por hora

BORRAMIENTO Y DILATACIN FASE DE TRANSICIN

Dilatacin:
Contracciones: Frecuencia: Duracin: Intensidad: S y S: 8 a 10 cm. Regulares, frecuentes e intensas (DEPIE)

c/ 2 a 3 min.
60 a 90 seg. Moderara o fuerte

Aumentan las perdidas sanguinolentas, sensacin de pujo

Al completarse el borramiento (100%) y la dilatacin (10 cm.) se entra a la segunda etapa: el periodo expulsivo.

Tiempos del Trabajo de Parto El trabajo de parto es un continuo. Se han establecido tres etapas para su mejor comprensin y manejo:
Etapas del Parto Primera Etapa Fase Latente Nulpara Hasta 20 h Tiempos Esperados

Multpara
Fase Activa Dilatacin Nulpara Multpara Descenso Nulpara

Hasta 14 h

1.2 cm/h (6 horas) 1.5 cm/h (4 horas) 1 cm/h

Multpara
Segunda Etapa (Expulsivo) Nulpara Multpara Tercera Etapa (Alumbramiento) Nulpara Multpara

2 cm/h
90-120 minutos 60 minutos 45 minutos 30 minutos

Es la grfica del trabajo de parto en cuanto a dilatacin cervical y descenso de la presentacin fetal.

Curva de Friedman

Anormalidades del trabajo de parto

Anormalidad Fase latente prolongada nulpara multpara Fase activa retardada nulpara multpara > 20 hrs > 14 hrs

Criterio para el diagnstico

< 1.2 cm/hora < 1.5 cm/hora

Cese secundario de la dilatacin

Fase de desaceleracin prolongada nulpara multpara Falla del descenso Descenso retardado Nulpara Multpara Cese del descenso Parto precipitado Nulpara Multpara

cese de la dilatacin por 2 ms horas

>

3 hrs > 1 hr no hay descenso

< 1cm/hora < 2 cm/hora Detencin del descenso por 1 ms horas

dilatacin descenso > 5 m/hra dilatacin descenso > 10cm/hra

CARACTERSTICAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL PERIODO ANTEPARTO

Registro de la presin intrauterina Menos de 30 semanas Despus de 30 semanas (contracciones de Bastn Hicks) Preparto Inicio del trabajo de parto

Registro tipo

Actividad uterina
Tono basal Frecuencia Intensidad observaciones

Menos de 20 UM
3 a 8 mm Hg. Irregular 2 a 4 mm Hg. Contracciones breves, confinadas a pequea rea del tero. No son percibidas por la paciente ni a la palpacin.

Menos de 20 UM
3 a 8 mm Hg. irregular 10 a 15 mm Hg. Las contracciones se difunden en reas mayores del tero. Son percibidas por la paciente, y a la palpacin son indoloras y de baja intensidad, aumentan progresivamente favoreciendo la actitud fetal normal y la presentacin del producto.

30 a 60 UM
8 mm Hg. 1 x 30 min. Hasta 30 mm Hg. Las contracciones aumentan gradualmente de intensidad y frecuencia. Desaparecen las contracciones pequeas e incoordinadas, se hacen rtmicas y comprenden reas ms extensas del tero, con lo cual se efecta la maduracin progresiva de la crvix.

85 a 100 UM
8 mm Hg. 3 en 10 min. 30 mm Hg. En forma insensible se pasa de etapa a la otra, se termina el borramineto de la crvix y la formacin del segmento.

CARACTERSTICAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA DURANTE EL T de P y PUERPERIO

Registro de la presin intrauterina Primero Segundo Tercero Posparto inmediato

Registro tipo

Actividad uterina Tono basal Frecuencia

150 a 200 UM 10 mm Hg. 4.2/10 min.

250 a 300 UM 10 mm Hg. 5/10 min.

150 a 200 UM 10 mm Hg. 4/10 min.

120 UM 8 a 10 mm Hg. 1/10 min.

Intensidad
Duracin

40 a 50 mm Hg.
40 a 60 seg.
Aumentan progresivamente: frecuencia, duracin, intensidad, hasta que se logra la dilatacin completa. Los cambios en la posicin materna modifican la dinmica uterina.

40 a 60 mm Hg.
50 a 60
A la concentracin uterina se suma la presin de los msculos abdominales, para facilitar la expulsin del producto.

45 a 50 mm Hg.
100 seg.
Hay contracciones no dolorosas. Disminuyen la superficie tero placentaria, por lo que se desprende la placenta. Aumenta la presin uterina de tal manera que se expulsa la placenta y se cierran los vasos intermiometriales evitando sangrado posparto.

110 a 120 mm Hg.

120 seg.
Disminuyen frecuencia, intensidad y propagacin de las contracciones. En este periodo ayudan en la expulsin de cogulos.

Caractersticas

Induccin del Parto

Puntaje de Bishop

Consistencia Posicin Borramiento Dilatacin

Firme Posterior 0-30% Sin dilatacin

+/- Blando Semicentral 30-50% 1 cm

Blando Central 50-80% 2 cm

> 80% 3 cm

Apoyo ceflico

Espinas-3

Espinas -2 a -1

Espinas 0

Espinas +1

Protocolos de uso de los agentes inductores.

La oxitocina es el frmaco inductor por excelencia. Oxitocina: Se recomienda iniciar la infusin a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min; luego se harn incrementos de 4 mU hasta un mximo de 40 mU/min. Idealmente deber usarse bomba de infusin continua (BIC).

1a. Maniobra de Leopold

2a. Maniobra de Leopold

3a. Maniobra de Leopold

4a. Maniobra de Leopold

Auscultar FCF
Dorso- Presentacin fetal

FCF: 100 a 150 x min. 110 a 160 x min

Atencin de Parto (Coronando)

EPISIOTOMIA

Se define como la incisin quirrgica que se realiza en el perin y vagina, con objeto de ampliar las partes blandas del canal del parto y facilitar la expulsin del feto.

Media:
Se realiza una incisin que parte de la orquilla vulvar, incidiendo en el raf aponeurtico del perin, hasta llegar a la cercana del esfnter anal, respetando la integridad de este msculo. Se recomienda practicar este tipo de incisin cuando existe un perin amplio y la experiencia del obstetra lo permita.

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Es ms fcil de reparar Es menos dolorosa El sangrado es menor en comparacin a la episotoma media lateral. Es ms anatmica

Existe mayor riesgo de desgarros o una extensin de la misma particularmente al nacimiento de los hombros. En caso de que se requiera, no hay posibilidades de ampliarla.

Incisin que parte de la horquilla vulvar al ano. En esta forma se secciona solamente el raf aponeurtico del perin, hasta llegar a la cercana del esfnter anal, respetando la integridad de este msculo.

Media Lateral: La incisin se efecta partiendo de la horquilla vulvar, dirigindose hacia abajo y afuera, en direccin al isquin. Puede efectuarse tanto del lado derecho como en el izquierdo. Se recomienda que si se valora que hay un perin poco amplio, se prevea la utilizacin de frceps o se espera un producto grande.

VENTAJAS
Proporcionar mayor amplitud perineal.

DESVENTAJAS
Es ms dolorosa en la recuperacin post parto Mayor cantidad de sangrado que en la episotoma media. Mayor dificultad para la cicatrizacin. Mayor riesgo de dehiscencia e infeccin.

La incisin se efecta tambin partiendo de la horquilla vulvar , dirigiendose hacia abajo y afuera, en direccin al isquion, puede efectuarse al lado derecho e izquierdo.

-Piel-mucosa vaginal. -Msculo bulbocavernoso. -Msculo transverso profundo del perin. -Haces pubianos del elevador del ano. -Ocasionalmente haces del esfnter del ano

-raf aponeurotico

El

momento en el que se realiza la episiotoma es muy importante

Debe realizarse en la coronacin, cuando la presentacin comienza a distender el perin, en el acm de una contraccin y de un esfuerzo expulsor.
En

este momento, la tensin del msculo puborrectal provoca un alargamiento del perin posterior y la abertura del canal anal.
La

dilatacin del perin superficial es tal que el fascculo puborrectal del elevador del ano queda integrado en el plano superfial

Dispauremias Infecciones Fistula Extensin hasta el recto en la media sangrado

Material y Equipo

1. 2. 3.

4.
5. 6. 7.

Tijera de mayo recta o curva Catgut crmico de 00 Catgut crmico del 0 Jeringa de 5 10cc Xylocana al 1% 2% Gasas Guantes

Tcnica

Se debe realizar cuando la presentacin ha completado el descenso y comienza a distender el perine.

Para lo cual ser necesario la Infiltracin local, preferente Mente con xylocaina al 1% Simple 10 cc.
1

Se introduce la aguja en la orquilla, aspirando para verificar que no se encuentre en un vaso y se administra la xylocana distribuyendola en forma de abanico.
2

La incisin se realiza protegiendo la cabeza del feto al introducir los dedo ndice y medio y colocando las tijeras de mayo en la parte media de la orquilla de un solo corte de aprximadamente 5cm.

Durante la salida de la cabeza del feto, es importante proteger el perine mediante la Maniobra de Rintgen Modificada.

EPISIORRAFIA

La sutura de la episiotoma se realizar: a) posterior a la revisin de cavidad. b) cambio de los campos quirrgicos. c) verificacin de la hemostasia de los vasos sanguneos.

Verifica la sensibilidad y si es necesario aplica nuevamente xylocana.

Es recomendable hacer un tapn con gasas (ratn) e introducir a la vagina dejando una referencia.

Localiza el ngulo posterior de la vaginotoma e inicia la sutura con catgut crmico 00, surgete anclado y aguja a traumtica terminando hasta la horquilla vulvar haciendo una jareta sin cortar la sutura.
2

El segundo paso es afrontar el plano muscular del perin con Catgut crmico de 0 y aguja atraumtica haciendo puntos separados.

2 1

2 1

Retomar el catgut crmico de OO con el que se suturo mucosa vaginal e iniciar surgete continuo a partir del ngulo de la orquilla vulvar, tomando la aponeurosis superficial hasta el extremo del corto.

Con la misma sutura se realiza un surgete intradrmico en cual se anuda en la horquilla vulvar.

Al terminar: a) retira el ratn, b) ayuda a desalojar los cogulos que se acumularon en el conducto vaginal durante la episiorrafa, c) asea los genitales

Bloqueo local para episiotoma

EPISIOTOMIA

Ringer modificada

NACIMIENTO DE LA CABEZA

Pinzamiento del cordn (primera pinza)

PINZAMIENTO (segunda pinza)

CORTE DE CORDON

ALUMBRAMIENTO

Maniobra de Brandt Andrews

Alumbramiento

Schultze (cara fetal) o Matthews Duncan (cara materna)

Revisin de la placenta

Revisin de cavidad