Manejo quirrgico de la enterocolitis

Indicaciones
Perforacin
pneumoperitoneo

 Gangrena intestinal Indicaciones relativas

Asa fija Masa palpable Neumotasis Fallo de la mxima terapia mdica Aire en el sistema porta

Cundo debe consultarse al cirujano peditrico

Evidencia de perforacin intestinal (neumoperitoneo). Datos de abdomen agudo: abdomen muy sensible a la palpacin, cambios inflamatorios en la pared abdominal. Signos de obstruccin intestinal: distensin abdominal, vmito fecaloide, radiografa de abdomen con asa fija. Masa palpable en el abdomen. Deterioro clnico a pesar del tratamiento mdico. Gas en el sistema porta: es una indicacin relativa y debe de estar acompaado de alguno de los anteriores. Este hallazgo es de mal pronstico y habla de la extensin del proceso de necrosis.

Objetivos de la ciruga
10% requieren un procedimiento quirrgico
Descomprimir
Desfuncionalizar

Remover tejido necrtico

Eliminar pus, material necrtico, detritus

Preservar la mayor cantidad de intestino posible

 Toulokian en 1967 sent las bases para el tratamiento quirrgico de la enfermedad

Drenaje peritoneal vs laparotoma

Peritoneal drainage versus laparotomy as initial surgical treatment for perforated necrotizing enterocolitis or spontaneous intestinal perforation in preterm low birth weight infants Shripada C Rao, Laxman Basani, Karen Simmer, Naeem Samnakay, Girish Deshpande Cochrane 2011

Laparotoma
tratamiento quirrgico estndar para la ECN perforada o la PIE es la laparotoma (Henry 2008).
descomprimir extraer el intestino gangrenoso o perforado y detritos preservar tanto intestino como sea posible Desfuncionalizar, restaurar o redirigir el trnsito intestinal

Las opciones incluyen reseccin de las reas necrticas del intestino con enterostoma, reseccin con anastomosis primaria, yeyunostoma proximal, la tcnica de "clip and drop" y "corregir, drenar y esperar" (Pierro 2005).

Ventajas de la lalaprotoma
Visualizacin directa de los intestinos Le permite al cirujano realizar procedimientos apropiados como la reseccin del segmento gangrenoso el lavado peritoneal con evacuacin del pus, las heces y la sangre; y la creacin de enterostomas. La extraccin de los segmentos gangrenosos a su vez ayuda a controlar la sepsis y otros trastornos metablicos.

Drenaje peritoneal
procedimiento sencillo de insertar un drenaje de Penrose en la cavidad peritoneal.
En la cabecera de la cama en la unidad de cuidados intensivos neonatales bajo anestesia local.
Recin nacidos con enterocolitis perforada, bajo peso, baja edad gestacional, situacin clnica crtica (Ein et al. 1990)

 Debe ser colocado para ECN/Neumoperitoneo probado Debe indicarse laparotoma si no hay franca mejora o desmejora en las 24 hs siguientes Ideal para < 1500 g o RN muy inestables No suele dar beneficios en RN con plastrones/masas Si se requiere un 2 drenaje es indicacin de laparotoma

Ventajas y caractersticas del drenaje peritoneal

Extrae los elementos txicos de la cavidad peritoneal como la sangre, el gas y el pus. Descomprime el abdomen y facilita la estabilizacin del lactante. Caractersticas nicas de la curacin de la herida descritas en los modelos fetales experimentales pueden tener una funcin en la curacin de la perforacin gastrointestinal. La curacin de la herida fetal sin inflamacin y cicatrizacin est bien documentada para los seres humanos y al parecer est relacionada con las diferencias intrnsecas de las clulas fetales y la matriz extracelular (Longaker 1989). Este tipo de curacin de la herida empieza a disminuir al inicio del tercer trimestre y no ocurre una vez que se logra la madurez gestacional. Estos hallazgos indicaran que si el intestino sanara por s mismo, tendra menos probabilidades de que se produjera cicatrizacin y estenosis en los lactantes prematuros.

La capacidad de la cavidad peritoneal fetal para reabsorber el intestino infartado est bien demostrada a travs de la atresia intestinal (Longaker 1991; Adzick 1992; Roh 2001).
El drenaje peritoneal tambin evita las complicaciones intra y posoperatorias inmediatas en los lactantes muy prematuros graves a los que se les realiza ciruga.

La otra ventaja terica es la posibilidad de evitar los efectos nocivos de la anestesia general sobre el cerebro en desarrollo (Loepke 2008).

 Dos metaanlisis abordan el tema

Moss 2006, Rees 2008 La revisin no encontr efectos beneficiosos ni perjudiciales importantes del drenaje peritoneal sobre la laparotoma como tratamiento quirrgico inicial

 Mortalidad 28 das, 90 das, 6 meses, antes del alta, 1 ao

No hay diferencia estadsticamente significativa Mortalidad 10-50% Mltiples factores de confusin Impresiona mayor mortalidad en los grupos con drenaje peritoneal

 Disminucin del riesgo de LPE en ptes con drenaje peritoneal Hasta 49% de los ptes con drenaje peritoneal necesitaran laparotomas posteriores El riesgo de laparotomas tempranas o tardas posterior al primer procedimiento es mayor en ptes con drenaje peritoneal No hay diferencia estadstica en la necesidad de NTP por ms de 3 meses entre los dos grupos lactantes 1 000 g con drenaje peritoneal demoraron ms tiempo para lograr la alimentacin enteral completa. Media de 20 das(inflamacin crnica)

Complicaciones
Fallo orgnico multisistmico otras causas.
Ha sido ampliamente descrito en procesos de ECN en RN prematuros de bajo peso, con una incidencia de ms del 80%.

Hemorragia heptica intraoperatoria

grave complicacin intraoperatoria con una incidencia del 11,8%. Se ha relacionado con los volmenes de fluidos preoperatorio administrados y la presencia de hipotensin, siendo ms frecuente en pacientes de bajo peso y prematuros y constituye una causa importante de mortalidad quirrgica.

Fstulas
fstulas cutneas, a menudo consecuencia de los drenajes peritoneales. Las fstulas enteroentricas han sido descritas con mucha menor frecuencia y se piensa que sta puede ir en aumento al aumentar la sobrevida de los pacientes con necrosis intestinal extensa.

 Abscesos

Epipln es de mucho menor tamao La capacidad inmunolgica disminuida.

peritonitis difusa y baja incidencia en la formacin de abscesos.

Sndrome de intestino corto

complicacin ms grave a largo plazo, y al igual que la supervivencia de enfermos con necrosis extensa, est aumentando su incidencia. Se ha descrito una incidencia menor en aquellos pacientes tratados con drenajes peritoneales o revisiones secundarias, probablemente debido a una mejor delimitacin de las zonas de necrosis. La incidencia 10-25%, un 14-32% en pacientes sometidos a tratamiento mdico El doble en los que se realiza drenaje peritoneal vs a los que se realiza reseccin. La localizacin ms frecuente es a nivel clico siendo ms raras las ileales.

Estenosis

Trabajar en equipo Evaluacin conjunta y continua