MENINGITIS

Marisol Lolas Bellido Arturo Daz Jara

Concepto
Inflamacin de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afectacin del LCR que ocupa el espacio subaracnoideo.

Etiologa
Infecciosa
Viral Bacteriana Fngica Parasitaria

No Infecciosa

Qumica Post-Radioterapia Neoplsica

Depende de la edad y factores de riesgo del paciente 70-85% de MEC bacterianas = Neumococo, H. Influenzae y Meningococo

Grupos de Edad
< 3 meses

Streptococo B-hemoltico del grupo B (S. agalactiae) Enterobacterias (mayor mortalidad) Listeria monocytogenes
Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae tipo B Streptococo pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococo pneumoniae

3 meses a 5 aos

5 a 20 aos
20 a 55 aos

Streptococo pneumoniae Neisseria meningitidis

Streptococo pneumoniae Enterobacterias Listeria monocytogenes

> 55 aos

Situaciones Especficas
Embarazo/Puerperio, Alcoholismo, Neoplasias, Inmunosupresin Neurociruga, TEC Derivacin LCR

Listeria monocytogenes
Stafilococo aureus Pseudomona aeruginosa Stafilococo epidermidis

Fractura de la base del crneo, Fstula LCR

Endocarditis infecciosa Dficit de complemento (C5-C9)

Streptococo pneumoniae Haemophilus influenzae

Stafilococo aureus Neisseria meningitidis Cryptococo neoformans Mycobacterium tuberculosis

Inmunosupresin celular (VIH)

Bacterianas
H. Influenzae
Asociada a faringitis (20-60%) u otitis (20-50%) Solia ser primera causa en nios 3m-6a, pero ha disminuido gracias la vacunacin En adultos se presenta en defectos anatmicos (TEC, fistula LCR) o inmunosupresion Considerar en meningitis secundaria a endocarditis, nosocomial, neurocirugia, TEC Sospechar si hay bacilos gram+ en LCR, o cuadro clnico de rombencefalitis (encefalitis del tronco cerebral) Se adquiere va digestiva (comida contaminada pero se asla en heces del 5% de personas sanas) Recien nacidos, ancianos, inmunosuprimidos Causa mas frecuente en epidemias Principalmente nios y adultos jvenes 5 serogrupos (A, B, C, Y y W135) causan 90% de casos A y C son los que ms epidemias causan En latinoamrica predomina el C Predispone el deficit de los ultimso factores del complemento Meningococemia crnica: fiebre episdica, erupcin cutnea y artralgias. Puede progresar a meningitis aguda o sepsis fulminante (ej. corticoterapia) Primera causa en fstula de LCR y meningitis recurrente Esplenectomizados, hipogammaglobulinemia, alcohlicos 50% de casos se asocian a otitis o sinusitis

S. aureus

Listeria monocytogenes:

Meningococo

Neumococo

La mortalidad por neumococo y por listeria (30% en ambos) es mayor que en meningococo

Viral
Enterovirus
Mas frecuente, especialmente durante el verano

VHS 2:
Mas frecuente durante el primer episodio de herpes genital Asociado a meningitis linfocitaria recurrente (de Mollaret)

VIH
Puede formar parte del sd. retroviral agudo La primoinfeccion por VIH puede cursar con meningitis linfocitaria

Parotiditis Coriomeningitis linfocitaria:

Zoonosis transmitida por la inhalacin de excrementos de roedores

Parasitaria
Amebas de vida libre
Naegleria Acanthamoeba Balamuthia

Meningitis Asptica
Meningitis habitualmente linfocitarias, en las que no se encuentra etiologa infecciosa, pero en la mayora de casos implican un virus (mediante pruebas de biologa molecular).

Fisiopatologa
Mecanismo de defensa 1. Colonizacin e invasin de la mucosa IgA secretora Actividad ciliar Epitelio mucoso Estrategia del patgeno Secrecin de proteasas Ciliostasis Pelcula de adhesin Evasin de la va alterna del complemento (expresin de polisacridos capsulares)

2. Bacteriemia y supervivencia Complemento intravascular 3. Paso de la BHE 4. Supervivencia en LCR

Endotelio cerebral Pili de adhesin Pobre actividad opsonizadora Replicacin bacteriana

Fisiopatologa
1. Bacteria entra y replica en el LCR 2. Liberacin de componentes de la pared bacteriana en el espacio subaracnoideo 3. Cascada inflamatoria 4. Aumento de la permeabilidad de la BHE Edema cerebral 5. Alteracin de la circulacin del LCR Hidrocefalia o Higroma subdural 6. Afectacin cerebrovascular (microtrombosis o vasculitis)

Hemodinmica Cerebral
El FSC esta aumentado en los estados muy precoces de la meningitis, con aumento asociado del vol. sanguneo cerebral, causando HEC. A las 12-24h el FSC disminuye, en algunos casos de forma muy significativa, pudiendo producir isquemia. Factores que contribuyen al desarrollo del HEC: edema cerebral vasognico, aumento del volumen de LCR, aumento de volumen sanguneo cerebral. El aumento de la PIC puede reducir el FSC por comprometer la presin de perfusin cerebral (diferencia entre la PIC y PAM), precipitando la herniacin cerebral.

Epidemiologa
Principalmente en extremos de la vida
Primer lugar: nios < 5 aos

70% de las meningitis del adulto son producidas por 3 patgenos (neumococo, H. Influenzae, meningococo) La meningitis bacteriana es una emergencia mdica

Factores de Riesgo
Edad: lactantes/nios y adultos mayores Enfermedad crnica e inmunocomprometidos Alcoholismo Tratamiento inmunosupresor Desnutricin Infeccin previa asociada: otitis media, infeccin perinasal, neumona

Clnica
CLINICA

Fiebre elevada FIEBRE y CEFALEA Cefalea Transtorno del sensorio Alteracin del nivel de conciencia (desde alerta/irritable a comatoso) A RIGIDEZ DE NUCA Rigidez de nuca Cefa Kerning , Brudzinsky Signos menngeos (Kernig, Brudzinski) Alte Conv Nuseas/vmitos Paresia del VI, III, VIII Fotofobia www.qxmedic.com qxmedic.gma La ausencia de Sudoracin fiebre o signos Postracin menngeos Afectacin de pares craneales NO EXCLUYE Confusin el diagnstico. Convulsiones

La de co pa me

Clnica: Lactantes
Fiebre Vmitos Rechazo de alimentos Decaimiento, irritabilidad Alteraciones de conciencia Convulsiones

Recin desde 8-10 meses se encuentran signos menngeos

Fondo de Ojo
Indispensable para detectar papiledema Sntomas de HIC:
Prdida de conciencia Pupilas dilatadas o poco reactivas Oftalmopljia Afectacin de la funcin respiratoria Inestabilidad cardiovascular Posturas motoras anmalas Hiperreflexia y espasticidad

Complicaciones
Complicaciones Convulsiones Parlisis nervios craneales Sordera Dficit neurolgicos focales Hidrocefalia Afectacin cerebro vascular Hemorragia SNC Herniacin Retraso mental Epilepsia Nios (%) 31 3-5 10 4-15 2-20 2-12 2 2-8 4-6 4-7 Adultos (%) 24 5 -28 12-14 6-15 2 8 ---

Complicaciones
En nios, si las lesiones son extensas, puede quedar epilepsia como secuela Menincococemia diseminada:
Exantema maculoeritematosos diseminado, en ocasiones hemorrgico Insuficiencia suprarrenal aguda por necrosis hemorrgica de la glndula (Sd. WaterhouseFrederichsen)

Exmenes Auxiliares
Bsicos: hemograma, hemoglobina, hematocrito, glucosa, urea, creatinina, protenas sricas, examen de orina, pruebas hepticas, PCR. Anlisis de LCR
Permite hacer el diagnstico de infeccin del SNC, y diferenciar etiologas.

TAC Otras: aglutinaciones en ltex

Anlisis de LCR: Puncin Lumbar

Debe ser precoz La puncin se hace entre L3 y L4 Contraindicaciones:
Ausencia del pulso venoso y/o papiledema en el fondo de ojo, anisocoria Proceso expansivo intracerebral Signos de focalizacin, posturas de decorticacin o descerebracin.

Considerar siempre el riesgo de herniacin cerebral Si la presin de apertura es muy elevada (>40 cmH2O) se debe extraer el LCR lentamente y en poco volumen Deben obtenerse por lo menos 2 muestras de 2-4ml en tubos estriles (uno para recuento celular y anlisis bioqumico, y otro para pruebas microbiolgicas)
Recuento celular, glucosa y protenas Gram Cultivos

Existen otras pruebas de LCR, las ms tiles son las tcnicas inmunolgicas de deteccin de antgenos bacterianos

Anlisis de LCR
Normal
Presin de Apertura (cmH2O) Clulas /mm3 Predominio 5-19 <5 15% PMN

Bacteriana
>20 1000 10 000 86% PMN

Viral
Normal 10 1000 Linfocitos, 34% PMN

TBC*

Aumentadas Linfocitos

Protenas (mg/dl) Glucosa (mg/dl)

Relacin glucosa LCR/plasma

15 - 50 45 - 80
> 0.5

100 - 500 < 40

< 0.4

50 - 100 Normal o
Normal

Aumentadas < 25

* Subagudas: TBC, fngica, carcinomatosis menngea, Brucella, Treponema pallidum

PCR en sangre perifrica orienta a etiologa bacteriana En la meningitis TBC la baciloscopa en LCR puede ser negativa

Acanthamoeba spp Forma cronica de la enfermedad.

TAC
Hallazgos:
Dilatacin ventricular y aumento de espacios subaracnoideos (hallazgo precoz en MEC bacteriana volumen LCR mximo al 2do da de hospitalizacin) Edema cerebral (2-60%, por el aumento de agua cerebral) Colecciones subdurales Infarto cerebral (2-19% en MEC bacterianas, por distribucin vascular por el compromiso vascular focal, o porque la HEC disminuye el FSC)

Mas probable encontrar alteraciones en paciente con examen neurolgico anormal, convulsiones, o fiebre >7 das

TRATAMIENTO

 Todo paciente con sospecha debe recibir (en menos de 30m) de forma EMPIRICA: TTO ANTB contra microorganismos mas probables.
Previos hemocultivos (2) + PL (si no hay contraindicaciones). Antb en funcin del diagnostico etiolgico y ofrecer cobertura suficiente.

 Adulto con meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad, el tratamiento emprico consistir en: cefotaxima 300 mg/kg/da EV (mximo 18 g) en 4-6 dosis vancomicina 30 mg/kg/da EV (por la posibilidad de neumococo con menor susceptibilidad a la penicilina). Si la sospecha es de sepsis meningoccica, el tratamiento ser ceftriaxona 4 g/da EV. Si hay sospecha de listeriosis, se aadir ampicilina en dosis de 200 mg/kg/da EV.

 Meningitis nosocomial, posquirgica o traumtica, o en el paciente immunodeprimido grave, deben cubrirse S. aureus (valorar factores de riesgo de meticilin resitencia), P. aeruginosa y enterobacterias, entre otros. El tratamiento de eleccin es la asociacin de cefepime o ceftazidima 2 g/8 h EV o meropenem 2 g/8 h EV + vancomicina 30 mg/kg/da EV. Linezolid (600 mg/12 h EV) es actualmente una alternativa vlida en lugar de vancomicina, sobre todo en la sospecha de S. aureus resistente a meticilina (SARM).

DEXAMETASONA?
Controvertido. Corticoterapia actua sobre la imflamacin en el espacio subaracnoideo, lo que constituye un factor de mortalidad importante, atenuando la respuesta inflamatoria. Asi se mejora PIC, alteracin del flujo cerebral, edema, vasculitis secundaria y dao neuronal. Al disminuir la inflamacin se puede dificultar el paso de antb a traves de la membrana hematoencefalica y que las concentraciones en LCR sean insuficientes para eliminar las bacterias (principalmente si estas no son tan sensibles al antb). Se recomienda: dosis de 0.15 mg/kg c/6h por 2 a 4 dias (principalmente en sospecha de M. neumococica). Primera dosis entre 10 a 20m antes de la 1era dosis de antb.

EVOLUCION Y COMPLICACIONES
Iniciado el tto, el 75% mejora, un 25% presenta complicaciones como: convulsiones de novo, claudicacin respiratoria (intubacion orotraqueal), fallo renal agudo, coma, sepsis, shock y muerte. Secuelas: crisis convulsivas, alteracin de la marcha, amnesia selectiva, hipoacusia, vrtigos.

CONTROLES POSTERIORES
En los pacientes con microorganismos resistentes o una respuesta deficiente al tratamiento a las 48-72 h de iniciarlo deber realizarse una nueva PL con revaloracin de la pauta antibitica. Una vez completado el tratamiento, en el momento del alta deber evaluarse la posibilidad de que haya alguna focalidad y/o secuela neurolgica secundaria y su posibilidad de rehabilitacin.

PREVENCION
Las personas expuestas a un paciente con meningitis meningoccica deben recibir profilaxis con rifampicina a dosis en adultos de 600 mg cada 12 h durante 2 das (contraindicada en mujeres embarazadas). Hay alternativas como unidosis de ceftriaxona 250 mg o ciprofloxacino 750 mg. En cuanto a prevencin primaria con vacunas: Neumococo: recomendada en pacientes esplenectomizados y > 65 aos (con/sin comorbilidad respiratoria). La vacuna conjugada heptavalente est reduciendo la incidencia mundial anual. Meningococo: su inmunizacin no garantiza proteccin frente a todas las cepas que no sean del tipo A, C, Y o W-135. H. influenzae: dada la vacunacin infantil generalizada, la incidencia de meningitis causada por este microorganismo est disminuyendo considerablemente, sobre todo en los pases desarrollados. En la actualidad no hay recomendaciones para la vacunacin en adultos.

PREGUNTAS

 En el LCR normal el recuento celular/mm3 es:

0% 0-5% 6-10% 10-15% >15%

En el LCR de meningitis TBC no es caracterstico:

Adenosin desaminasa elevada Pleocitosis Predominio mononuclear Glucosa normal Protenas elevadas

 Mujer de 32 aos llega a la consulta con cefalea, vmitos, rigidez de nuca. El LCR presenta pleocitosis linfocitaria. Cul es el diagnstico ms probable?
Meningitis por hongos Meningitis bacteriana Meningitis viral Hemorragia subaracnoidea Meningitis VIH

 Varon de 25 aos, dx hace 5 aos de TBC, con abandono de tratamiento. Hace 2 semanas presenta cefalea y vmitos explosivos. EF: rigidez de nuca, Kernyg y Brudzinski (+). PL con presin elevada e hipoglucorraquia. ELISA para VIH (-). cul es el diagnostico ms probable?
Meningitis TBC Encefalitis rabica Absceso cerebral Meningitis criptoccica Meningitis viral