CARDIOLOGÍA Semiologia

CARDIOLOGA SEMIOLOGA
I. INTERROGATORIO. FILIACIN Y ANTECEDENTES INDIVIDUALES. Edad.- Las cardiopatas de origen congnito y antiinflamatorio ocurren en gente joven, mientras que las de naturaleza degenerativas se presentan en la vejez. En los sujetos jvenes es mas frecuente las afectaciones cardiacas (valvulopatas) en el reumatismo poliarticular. El 65% de los infartos de miocardio se presentan entre los 40 60 aos de edad. La enfermedad de Raynaud es una angiopata que produce vasoespasmo y que se presenta por lo general en las primeras dcadas de la vida. Ms frecuente en las mujeres.
Raza.- Los chinos, orientales, negros del frica y los indgenas americanos propenden poco a la HTA generalizada, a la arteriosclerosis y coronariopatas. Sexo.- En el sexo femenino es ms frecuente la HTA a partir de la menopausia; neurosis cardaca, la enfermedad de Raynaud y las venopatas. En el sexo masculino son frecuentes las pericarditis agudas benignas, las coronariopatas e infartos de miocardio. Ocupacin.- Son nocivas para el corazn y vasos aquellas ocupaciones que crean estados de tensin psquica donde se pueden presentar HTA, arteriosclerosis, angina de pecho, infarto de miocardio, y miocardiopatas esclerosas. Lugar de Residencia.- Los individuos que viven en las grandes urbes tienen propensin a la HTA y esclerosis coronaria y miocrdica. En la Amrica meridional es frecuente la enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzy).
Alimentacin.- La desnutricin coadyuva a la aparicin de valvulopatas reumticas y spticas. El t o caf en exceso o en sujetos susceptible produce taquicardia. El consumo excesivo de la sal comn favorece a la aparicin de la HTA y otras cardiopatas. Hbito de vida.- Los individuos sedentarios sufren el triple de procesos esclerosos vasculares que las personas que practican actividad fsica regular. El tabaco daa los vasos arteriales (arterias coronarias). ANTECEDENTES FAMILIARES. Las anomalas congnitas, la HTA, procesos esclerosos vasculares, coronariopatas, varices, etc., pueden observarse en varios miembros de una misma familia.
ANTECEDENTES PATOLGICOS O ENFERMEDADES ANTERIORES. Las ms importantes son las infecciosas, como el reumatismo poliarticular agudo, sepsis (estreptoccica, estafiloccica, neumoccica), tuberculosis (pericarditis), sfilis (valvulopata artica), parasitosis (tripanosomiasis). La hipercolesterolemia y la diabetes favorecen las coronariopatas e infartos de miocardio.
COMIENZO Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL. Los signos y sntomas valorables de una afeccin cardiovascular pueden originarse directamente en el corazn (algias cardioarticas), en rganos diversos (disnea, expectoracin hemoptoica, hematuria) o manifestarse como reacciones generales (edemas, fiebre, astenia). Preguntar: Cundo y cmo comenzaron las molestias? Cmo han evolucionado? A qu causa las atribuye?
MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS CARDIOPATAS. Anomalas de la presin y pulso venoso yugular, disneas de origen cardaco, dolor precordial, palpitaciones, edema agudo de pulmn, congestin pasiva pulmonar, derrames pleurales, tos, expectoracin, hemoptisis, infarto pulmonar, disfagia, dispepsia gstrica, hepatomegalia (hgado de estasis), esplenomegalia, ascitis, trastornos intestinales, trastornos renales, trastornos genitales, trastornos psquicos, trastornos neurolgicos, edema, fiebre, caquexia, trastornos de la fonacin, astenia. Anomalas de la presin y pulso venoso yugular.El estudio de la insuficiencia cardaca se inicia con el examen de las venas yugulares. En el sujeto sano, sentado o de pie, la vena yugular externa no es visible,
La medida de la presin venosa se puede obtener a travs de la medicin de la presin venosa perifrica y central. Para la medida de la presin venosa perifrica se emplea el procedimiento de Cohen, en el cual se dispone en posicin supina; se punciona una vena del codo y se conecta a un manmetro. Se considera normal una presin de 3-18 ml de agua. La presin venosa central (PVC) se mide de un modo continuado y durante un periodo de tiempo. Para su medida se sita el extremo de un catter intravenoso en la aurcula derecha o en una de las grandes venas adyacentes a ella. Las venas que se eligen generalmente para la introduccin del catter son las de la flexura del codo, la vena yugular y la femoral. Medicin de la PVC
La PVC entre 8-12 cm de agua sugiere una normovolemia (valor normal). Una PVC que oscila entre 0-5 cm de agua indica hipovolemia y la necesidad de administrar fluidos por va parenteral. Cuando los valores de la PVC superan los 18 cm de agua, se corre el peligro de un fallo cardiaco, debindose reducir a un mnimo la administracin parenteral de fluidos y considerar la posibilidad de tonificar el miocardio. La Presin Venosa aumenta en los esfuerzos, insuficiencia ventricular derecha, procesos tricuspdeos, pericarditis con derrame, corazn pulmonar agudo, sndrome de la vena cava superior. La Presin Venosa disminuye en la hipovolemia, deshidratacin y shock. En la insuficiencia cardaca derecha con estasis de aflujo, las venas yugulares se encuentran distendidas, incluso en el ortostatismo, por la presin venosa elevada. Esta distensin de las venas yugulares aumenta con la compresin del hipocondrio derecho (Reflujo hepatoyugular de Rondot).
La distensin de las venas yugulares tambin aumenta con la compresin difusa del abdomen (Reflujo abdominoyugular de Lian). Disneas de Orgen Cardaco.- Son los sntomas por excelencia del corazn insuficiente. Hay que interrogar sobre el horario de aparicin, sus causas, presencia de ruidos respiratorios audibles, taquipnea, bradipnea, palidez, angustia, sudacin, etc. Averiguar si su aparicin es lenta o paroxstica.
Tipos de disnea de origen cardaco: 1. Disnea de esfuerzo. Puede acompaarse de palpitaciones, dolores anginosos, tos, cansancio, trastornos visuales, mareos e incluso, sncopes. Es propia de la claudicacin del corazn izquierdo o global, con regurgitacin pulmonar. 2. Disnea de decbito. Aparece en posicin decbita y se alivia al pasar a la posicin sentada. Una forma especial es la trepopnea o intolerancia para un decbito lateral por la existencia de un derrame pleural contralateral. La disnea de decbito es caracterstica de la insuficiencia cardaca izquierda. La posicin de decbito intensifica la estasis pulmonar.
3. Disnea Permanente.- Obliga al enfermo a permanecer sentado y evitar el menor esfuerzo. La disnea permanente es debida a la insuficiencia cardaca izquierda o global avanzada. A la auscultacin se presentan estertores hmedos en una o ambas bases pulmonares. 4. Respiracin de Cheyne-Stokes (Ciclopnea, de Letamendi). Existe una disminucin de la excitabilidad del centro respiratorio tanto hipoxmicamente (en afecciones vasculares del cerebro) como medicamentosamente (administracin de morfina). Se presenta con gran preferencia en la HTA y en esclerosis miocrdica, las cuales provocan una afectacin vascular general. Es propia de las cardiopatas izquierdas con circulacin cerebral deficitaria. 5. Asma Cardaca. Es motivada por el fallo sbito del corazn izquierdo. Adopta casi siempre, un ritmo nocturno. Su cuadro clnico consiste en que el paciente se despierta bruscamente con una sensacin angustiosa de falta de aire, se sienta o busca la ventana en un intento de calmar su sed de aire. Hay taquipnea y taquicardia. La percusin evidencia hiposonoridad en ambas bases pulmonares
A cuyo nivel se auscultan abundantes estertores bronquioalveolares de estasis. La crisis tiene una duracin variable (de minutos a horas) y puede conducir al edema agudo de pulmn. Dolor Precordial.Son las molestias ms o menos intensas, continuas o paroxsticas experimentadas por el paciente a nivel de esta regin. 1. Dolor precordial no cardaco. Su causa puede radicar en: a) Pared torcica. Mastitis, mialgias, golpes de tos, herpes zster, neuralgia intercostal, sndrome precordial condrocostal. b) Pleura, pulmn o mediastino. Traqueobronquitis, cuerpos extraos bronquiales, neumona, atelectasia. c) Abdomen. Hernia del hiato esofgico, lcera gstrica, colecistopatas, pancreatitis aguda.
d) Sistema Nervioso. El aura de la epilepsia puede simular una crisis de ngor. 2. Dolor Precordial Psicgeno. Se presenta regularmente, en mujeres con estrs psquico sostenido. Se acompaa de disnea suspirosa, irritabilidad, insomnio, profunda tristeza con llanto frecuente. Hay un cuadro clnico llamado frenocardia o neurosis cardiaca sexual psicgena que se presenta con 3 sntomas fundamentales: Dolor en el lado izquierdo por contracciones diafragmticas, bloqueo respiratorio y palpitaciones. Como posibles causas figuran traumas psicosexuales, decepciones amorosas, etc. 3. Dolor Precordial por padecimiento cardaco no primitivo. Se presenta en los grandes esfuerzos y en las crisis hipertensivas, feocromocitomas o por efecto de algunos medicamentos. 4. Dolor Precordial por padecimiento cardaco primitivo. Se presenta en los procesos inflamatorios agudos del pericardio, con derrame o sin l. De localizacin retrosternal, es oprimente y continuo, irradindose al cuello y espalda.
Este dolor aumenta con los movimientos del trax. Se alivia con las posiciones genupectoral (plegaria mahometana). El musculo cardaco es fuente de molestias: a) En los esfuerzos corporales excesivos. La hipoxia dolorosa se produce por una demanda excesiva. b) Cuando se inflama (miocarditis). En los procesos reumticos agudos. El dolor precordial es difuso y continuo, sin irradiaciones. c) En las extrasstoles. Hay sensacin de angustia y opresin retrosternal o en forma de dolores punzantes. d) En la distensin brusca de alguna de sus cavidades. En la insuficiencia coronaria aguda el dolor anginoso aparece sbitamente despus de un esfuerzo fsico, estrs psquico, cambios bruscos de temperatura; se localiza casi siempre siguiendo la lnea mediosternal. El dolor se irradia hacia el hombro izquierdo, borde cubital de brazo y antebrazo e incluso hasta los 2 ltimos dedos de la mano. Hay sensacin de angustia mortal.
Puede acompaarse de shock, fallo cardaco o de sintomatologa digestiva con nuseas, vmitos, contractura parietal abdominal.
5. Dolor Precordial por causas vasculares no cardacas. Dependen de la aorta, arteria pulmonar o cavas.
Palpitaciones.Son la cenestesia del latido cardaco. Se percibe como sensacin de paro sbito, angustia, opresin retrosternal o dolor punzante precordial. Desde el punto de vista semiolgico las palpitaciones pueden dividirse en: 1. Palpitacin aislada, o sensacin de latido precordial nico. Se presenta en las extrastoles.
2. Palpitacin en salvas, o latido precordial persistente (al menos por un tiempo). Se puede presentar en taquicardia paroxstica y fibrilacin auricular paroxstica; tambin se puede presentar despus de un esfuerzo fsico o emocin violenta o hipertiroidismo y anemia. Las palpitaciones se observan en las siguientes circunstancias: - En sujetos normales. Por esfuerzos fsicos, emociones, cambios de altitud, etc. - En la neurosis cardiovascular. Se acompaa de dolor precordial localizado en regin inframamaria, a la disnea suspirosa y a la astenia. - En la mayora de lesiones valvulares (estenosis mitral), miocrdicas o del pericardio. - En mltiples procesos no cardacos. Se evidencia en la HTA, climaterio, obesidad, gravidez, tumores y quistes del abdomen, epilepsia y ciertas intoxicaciones. Edema Agudo de Pulmn.- La estasis pasiva pulmonar propia de las cardiopatias izquierdas descompensadas, as como los posibles episodios emblicos o trombticos motivan sintomatologa centrada en la disnea.
Los sntomas clnicos del edema agudo de pulmn son: disnea violenta y creciente, con palidez y cianosis. A la auscultacin se perciben roncos, sibilancias y estertores broncoalveolares de estasis. Los estertores son audibles a distancia. La tos expulsa expectoracin fluida, espumosa, frecuentemente rojiza. El corazn suele estar agrandado y se auscultan a veces soplos. El pulso es rpido, rtmico o no, y casi siempre hipotenso. El edema agudo de pulmn ocurre por fallo sbito del corazn izquierdo. Se produce una hipertensin capilar pulmonar que provoca trasudacin del plasma en los alveolos. Tambin hay alteraciones secundarias de la barrera alveolocapilar. Congestin Pasiva Pulmonar.- Al examen fsico se presenta un leve aumento de tono a la percusin en una o en ambas bases pulmonares. Por la auscultacin se identifican estertores (crepitaciones) de estasis debido a la alveolitis exudativa. La causa de su aparicin es la insuficiencia del ventrculo izquierdo.
Derrames Pleurales.Son de origen mecnico (hidrotrax por trasudado). Son frecuentes en la insuficiencia crnica del ventrculo izquierdo, y en la global. Su evolucin es insidiosa y, se sospecha frente al aumento de la disnea o el fracaso de la medicacin tnica cardaca. A la exploracin fsica hay disminucin de la sonoridad percutoria, anomalas en la auscultacin de la voz alta o baja.
Congestin Pasiva Pulmonar
Tos.Su causa ms frecuente es la congestin pasiva del pulmn. Suele ser hmeda y productiva. La tos de la pericarditis es seca. En los enfermos mitrales y lo que padecen de insuficiencia ventricular izquierda tosen, sobre todo, despus de los esfuerzos fsicos y durante la noche, cuando se acuestan, como consecuencia del aumento en la congestin de los pulmones. Los tumores mediastnicos y el aneurisma de la aorta producen tos por presin directa sobre la trquea y congestin de su mucosa. Expectoracin.La expectoracin del cardaco puede ser mucosa, albuminosa (edema pulmonar agudo), purulenta (en la bronquitis asociada) o hemtica (estasis pulmonar e infarto del pulmn).
Hemoptisis.Se puede presentar en la estenosis mitral, en el cor pulmonale; en los infartos y procesos vasculares esclerosos del pulmn. Cuando el aneurisma artico se ulcera. Infarto Pulmonar.Es consecuencia de la obliteracin de un vaso por un mbolo o trombo. La estasis pulmonar favorece su aparicin. Las grandes embolias motivan la muerte sbita. Las pequeas embolias producen disnea, aceleracin del pulso y expectoracin hemoptoica (50%). Disfagia.Puede obedecer a la compresin esofgica por una gran ectasia auricular (estenosis mitral) o artica. La situacin anmala de la arteria subclavia derecha que comprime la parte posterior del esfago provoca la llamada disfagia lusoria de Bayford.
Dispepsia Gstrica.Suele ser sintomtica a la congestin del hgado y de la gastropata ectsica por hipertensin portal. El paciente puede presentar acidez, pirosis, nuseas, vmitos, eructos, pesadez, distensin gstrica, lengua saburral, etc. Hepatomegalia (Hgado de estasis).Se observa principalmente en la insuficiencia cardaca con estasis de aflujo y en la pericarditis constrictiva. La sangre acumulada en el hgado distiende su capsula, produciendo en el afectado sensaciones de tensin y plenitud en la parte alta del abdomen. En los casos agudos se pueden presentar clicos hepticos irradiados al hombro derecho. Hay 2 signos clnicos de valor diagnstico en relacin con el hgado de estasis cardaca: 1. Pulso heptico. Motivado por pulsaciones propagadas a partir de la aorta abdominal o del ventrculo derecho (insuficiencia tricuspdea). Es un movimiento expansivo rtmico del hgado visible o palpable.
2. Reflujo hepatoyugular. Se explora apretando con una mano el abdomen o haciendo elevar los pies del paciente. Esplenomegalia.Se puede presentar en la cardiopata sptica o reumtica. Tambin en la estenosis mitral y en la insuficiencia tricuspdea. Puede pulsar (pulso esplnico) sincrnicamente con el hgado. Ascitis.Para producirse precisa la compresin de la vena cava inferior a nivel supraheptico. El lquido tiene las caractersticas de Ascitis un derrame mecnico (trasudado). Se observa en la pericarditis constrictiva y en la estenosis tricuspdea.
Trastornos Intestinales.Son el meteorismo, estreimiento. Se produce el cuadro abdominal agudo de leo paraltico en la oclusin de los vasos mesentricos por embolia o trombosis. Trastornos Renales.Guarda relacin con el grado de insuficiencia cardaca. Se pueden presentar alteraciones en la cantidad y en la composicin de la orina. La oliguria es un signo precoz de fallo cardaco derecho. Debido a la disminucin del filtrado glomerular, a una excesiva resorcin tubular del agua. Es frecuente la nicturia. Esto se explica porque la posicin de decbito favorece el trabajo del rin y la movilizacin de los edemas formados durante el ortostatismo diurno. Esta oliguria se interfiere cuando coexisten elementos creadores de poliuria, por ejemplo, ciertas insuficiencias renales, diabetes mellitus o diabetes inspida.
Hidrocele
Trastornos Genitales.Dificultad para el coito por mala replecin de los cuerpos cavernosos del pene en la obliteracin aortoilaca y, la congestin plvica que motiva menorragias en la estenosis mitral. En la congestin crnica se observa el edema del escroto, del prepucio y del pene. Se puede presentar hidrocele y varicocele.
Trastornos Psquicos.Son ms frecuentes si la insuficiencia cardaca recae en sujetos con arteriosclerosis cerebral. En las cardiopatas congnitas o en las lesiones vasculares que datan de la primera infancia puede quedar imperfecto el desarrollo de las facultades intelectuales. En la gran insuficiencia cardaca se puede presentar una verdadera psicosis con delirio onrico alucinatorio, que se atribuye a la estasis venosa cerebral y a trastornos metablicos por la anoxia del tejido nervioso. Las fobias yatrgenas provocadas por los propios mdicos. Trastornos neurolgicos.Los sntomas por parte del SNC dependen de alteraciones hipermicas, de estados anmicos, de procesos emblicos y hemorrgicos. Entre los principales tenemos: 1. Anomalas del sueo. En las cardiopatas congestivas ciangenas se puede observar somnolencia excesiva.
El insomnio en los cardipatas puede ser signo de empeoramiento, sobre todo en los ancianos como resultado de la ortopnea debida a insuficiencia ventricular izquierda y a la congestin pasiva pulmonar. 2. Cefalea. Suele ser continua en las cardiopatas congestivas ciangenas. En los hipertensos y jaquecosos es matutina. En las endocarditis spticas son intensas y paroxsticas que obedecen a pequeas hemorragias menngeas debidas a microembolias de las arteriolas menngeas. 3. Anomalas visuales. Se deben a la mala irrigacin de la retina o a isquemia del crtex occipital. Se observan en la trombosis carotdea, arteritis temporal, esclerosis del sistema vertebro-basilar. En este ltimo proceso se puede encontrar visin borrosa bilateral transitoria o reduccin visual que puede acompaarse de fotopsias, que pueden sugerir mal pronstico.
4. Vrtigos. Son determinados por una falta de sangre en el aparato vestibular, o por un espasmo (HTA), o por estenosis de la arteria nutricia (arteriosclerosis) o por hipotensin arterial. Tambin puede ser a un aneurisma de la aorta, a una insuficiencia cardaca o la presencia de un sndrome de Stokes-Adams. 5. Lipotimia. Sncope. Shock o colapso. Tanto la lipotimia como el sncope son el resultado de un estado mas o menos duradero de isquemia enceflica, ya sea de causa cardaca o vascular perifrica. La lipotimia (desmayo, vahdo, desvanecimiento) consiste en la obnubilacin de la conciencia con adinamia, que puede culminar con la cada al suelo. Se observa palidez intensa, sudacin fra y profusa, pulso lento y dbil y respiracin superficial; la recuperacin es rpida en segundos o minutos, dejando un estado de debilidad con nuseas y a veces vmitos. En ocasiones puede ser tan fugaz a la que se le denomina estado de ausencia. El sncope implica la prdida completa de la conciencia, con cada del enfermo,
el pulso y los ruidos del corazn faltan por completo, la expulsin sistlica ventricular ha desaparecido por lo que el enfermo adquiere una palidez cadavrica que evoluciona progresivamente hacia la cianosis al suspenderse el automatismo respiratorio. En este momento el enfermo se encuentra amoratado, con sus funciones cardacas y respiratorias suspendidas, abundante espuma en los labios, desviacin de los ojos y convulsiones. El sncope suele ser pasajero, el cuadro cede con rapidez tan pronto el corazn reanuda su marcha. De persistir, puede provocar la muerte del paciente. Este cuadro clnico se observa en la fibrilacin ventricular. Entre las causas perifricas de lipotimia y sncope, citaremos: a) Shocks emocionales. b) Hipersensibilidad del seno carotdeo. Que provoca intensa vasodilatacin general y la subsiguiente cada de tensin. c) Traumatismos accidentales. De las regiones prelarngeas, testicular, epigstrica, o las punciones pleurales o de otras serosas.
d) Cambios de postura. Al pasar del clinostatismo a la posicin ortosttica (sncope postural) por fallo de los mecanismos de regulacin vasomotora, por acumularse la sangre en las piernas al incorporarse. e) Aviadores. Por cambios bruscos en la direccin del vuelo que dejan sin irrigacin el cerebro durante unos segundos. f) Tos y miccin. Por la hipotensin que se produce. El Sncope cardigeno se presenta, a su vez: a) En la fibrilacin ventricular, por insuficiencia coronaria. b) En el bloqueo A-V c) En la taquicardia paroxstica. d) En el taponamiento cardaco agudo, por hemopericardias. e) En la estenosis artica con angina de pecho (sncope de esfuerzo). f) Infarto de miocardio.
Taponamiento cardaco
El Colapso o Shock es un cuadro grave que se instaura a causa de una prdida progresiva del volumen circulatorio, ya sea por hemorragia o por prdida de plasma. Se observa tambin en la deshidratacin (prdida de agua) e hiposalemia (prdida de electrlitos). El cuadro clnico del colapso se caracteriza por la hipotensin extrema con pulso filiforme e imperceptible, taquipnea y facies hipocrtica, con la piel fra (con sudacin pegajosa) y ciantica por vasoconstriccin. El enfermo primero inquieto, cae en un estado de indiferencia que conduce al coma con arreflexia tendinosa e incontinencia de esfnteres. La oliguria es constante, y la anuria es un signo de mal pronstico. 6. Crisis Convulsiva (Epilepsia cardaca). Se admite que la anoxia cerebral provoca estmulo irritativo convulsionante. 7. Sndrome de Morgagni-Adams-Stokes. Es un trastorno del ritmo cardaco que comienza y termina abruptamente y causa una interrupcin de la circulacin que origina una isquemia cerebral. Se presenta en el bloqueo auriculoventricular , en
la fibrilacin auricular pasajera y taquicardia paroxstica. En las crisis breves el paciente presenta mirada fija, y palidez alternando con rubor. El paciente a veces percibe centelleos, sufre vrtigos y sensaciones extraas. En el ataque grave presenta una palidez cadavrica, puede desplomarse sbitamente y sufrir convulsiones generalizadas con incontinencia de orina y heces. La crisis convulsiva se presenta cuando la interrupcin circulatoria cerebral supera los 10 segundos . La interrupcin circulatoria de ms de 5 min es letal. 8. Hemipleja. La causa es una trombosis cerebral o un mbolo procedente de una aurcula distendida (estenosis mitral), de vegetaciones valvulares (endocarditis vegetante) o de un infarto cardaco subendocrdico.
Edema.Clnicamente se manifiesta en forma de una tumefaccin localizada o difusa que deja huella persistente (signo de la fvea) a la presin digital. Se presenta en la asistolia
congestiva y en la pericarditis adhesiva. Comienza en las partes declives y asciende de manera progresiva. Puede hacerse generalizado (anasarca). El edema es blando al principio pero con el tiempo adquiere una mayor consistencia. Fiebre. Caquexia.La fiebre es un signo frecuente en la insuficiencia cardaca congestiva. La fiebre es elevada y constante en la endocarditis y pericarditis agudas spticas, reumticas y en el infarto de miocardio. Es importante practicar hemocultivos en todo cardipata febril. La caquexia cardaca es un sndrome etiologa mltiple, con la hipoxia celular como causa principal. Los siguientes factores favorecen su aparicin: 1. Reduccin de la ingesta. Generalmente por la anorexia.
2. Absorcin intestinal deficiente. Sobre todo de grasas y protenas. 3. Aumento de la actividad metablica. Por la demanda metablica excesiva por parte de los msculos respiratorios (disnea), miocardio, fiebre, por hiperactividad del sistema nervioso simptico (sudacin, taquicardia, constriccin venosa). 4. Prdida anormal de prtidos. Por el rin, tubo digestivo, o en los derrames pleural y peritoneal. 5. Accin farmacolgica. Uso de diurticos, opiceos, digitlicos.
Trastornos de la Fonacin.Se puede presentar ronquera o voz bitonal. Es producido por la parlisis de los nervios recurrentes a causa de aneurismas del arco artico, estenosis mitral, pericarditis con derrame.
Astenia.Se observa en las siguientes circunstancias: 1. Insuficiencia cardaca izquierda. Aumenta su intensidad la dieta escasa en sodio y prtidos, el uso de diurticos, la falta de ejercicio fsico y perturbacin del descanso nocturno por la disnea. 2. Esclerosis miocrdica. Con fibrilacin auricular o sin ella. 3. Cardiopatas spticas evolutivas. 4. Pericarditis constrictiva. II. INSPECCIN. INSPECCIN SOMTICA GENERAL. 1. Actitud (o postura).En la insuficiencia cardaca izquierda el enfermo adopta la actitud forzada de ortopnea. Tambin puede asumir una posicin de trepopnea.
En la asistolia derecha y valvulopatas tricuspdeas , falta la disnea de decbito, y es llamativo la cianosis, la ingurgitacin de las venas cervicales, el edema con ascitis o sin ella y, que el enfermo pueda dormir echado incluso sin almohada. En la pericarditis con derrame el enfermo tiende a tomar la posicin genupectoral (signo de la plegaria mahometana). Otras veces se lo observa sentado en una silla con los brazos cruzados sobre la cama sirviendo de apoyo a la cabeza.
En la crisis de angina de pecho, el enfermo permanece inmvil con la mano contrada sobre la parte alta del esternn (la zona de la corbata) por el dolor opresivo. El enfermo prefiere la posicin de pie o sentado.
En el infarto de miocardio el paciente est inquieto, agitado, sin encontrar la posicin deseada, la mano fricciona y aprieta la regin precordial. Si existe shock yace en cama indiferente, con facies hipocrtica, la piel plida y ciantica cubierta de sudor frio pegajoso. La deplecin venosa es intensa, con pulso filiforme e hipotenso.
2. Facies.La facies abotargada se observa por la maana antes de levantarse, como por ej., en la pericarditis con derrame o constrictiva, estenosis pulmonar grave (puede tener aspecto cushingoide), y estenosis tricuspdea. Las venas cervicales estan ingurgitadas y a veces animadas de latidos, puede haber cianosis facial. En la endocarditis valvular verrugosa asociada al lupus eritematoso, contrasta con la palidez facial el eritema nasomalar papuloescamoso que abarca los pmulos y nariz en forma de alas de mariposa. Durante la crisis de angina de pecho la facies refleja ansiedad y angustia, con palidez y sudacin fra como consecuencia de la insuficiencia momentnea del riego coronario.
Constitucin y Anomalas Morfolgicas Congnitas o Adquiridas.Los pcnicos (segn tipologa de Kretschmer) propenden a la HTA, coronariopatas, esclerosis de miocardio, aortitis (sifiltica). En los astnicos (o leptosomticos) son ms frecuentes las valvulopatas reumticas, la neurosis cardiovascular, y la enfermedad de Raynaud. Todas las cardiopatas que se producen en la infancia, sean congnitas o adquiridas (reumatismo) suelen retrasar el desarrollo somtico y psquico, conduciendo al llamado enanismo cardaco. Examen de la Piel.1. Color. La piel de los cardipatas puede ser plida, ciantica, rojiza o amarilla (ictericia): a) Palidez generalizada permanente. Se observa en carditis reumtica, en la endocarditis maligna, en las valvulopatas articas y en la HTA maligna.
b) Palidez generalizada transitoria (por vasoconstriccin cutnea pasajera). Se observa en la lipotimia, en el colapso (shock) vascular (con leve cianosis en los labios, punta de la nariz, borde de las orejas), en las crisis hipertensivas, feocromocitoma. c) Palidez limitada. Se observa en el sndrome de Raynaud, en la tromboflebitis. d) Cianosis. Cuando es cardigena abarca todo el cuerpo (labios, lengua, pmulos, mejillas, lbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidad distal de los dedos, lecho ungueal). Cuando es localizada se debe a un trastorno de la circulacin venosa de retorno por oclusin (flebitis) o compresin extrnseca del vaso, tambin puede ser causado por un trastorno vasomotor (sndrome de Raynaud). e) Coloracin rojiza. En la HTA pletrica. f) Ictericia. La lesin de la clula heptica por la anoxia estsica motiva la liberacin de bilirrubina no conjugada. Se observa en la hepatitis vrica o medicamentosa favorecida por la estasis cardigena anxica.
2. Manifestaciones Hemorrgicas. Eritemas. Ndulos. lceras. Gangrena.
Petequias Vbices
Equimosis
Las manifestaciones hemorrgicas pueden ser puntiformes (petequias), de forma lineal (vbices) o en sbana (equimosis). Se observa en la carditis reumtica, en la endocarditis maligna lenta, en la HTA. Los eritemas acompaan con frecuencia a la carditis reumtica activa y fiebre reumtica. Los eritemas acompaan con frecuencia a la carditis reumtica activa y fiebre reumtica. La presencia de ndulos cutneos es frecuente en la carditis reumtica y en la endocarditis maligna lenta. Se observan en codos, rodillas, junto al tendn de Aquiles y epicrneo.
3. Edema. El edema de origen venoso se observa en la obstruccin mecnica, en la tromboflebitis y en las varices esenciales. En las varices esenciales (suelen afectar una pierna) el edema es fro y depresible, con presencia del signo de la fvea. Aumenta estando de pie y en verano, disminuye con la marcha y en el decbito dorsal con el miembro levantado, se ven las venas ms o menos dilatadas (varices) y, en ocasiones, pequeas ulceras sobre el malolo tibial. El linfedema es un edema duro, plido, fro y que no deja huella a la presin digital, motivado por la estasis linftica. Suele afectar a una extremidad inferior, rara vez a ambas y a los genitales.
4. Examen visual de la mano. Los dedos en palillo de tambor y uas en cristal de reloj se puede observar en cardiopatas congnitas ciangenas. En la endocarditis maligna lenta la mano la mano se presenta plida por la anemia, con dedos hipocrticos, ndulos (panadizos) y hemorragias puntiformes subungueal. INSPECCIN DE LA REGIN PRECORDIAL. La inspeccin se realiza con el paciente de pie o sentado, con el trax erguido. En pacientes graves se puede realizar la inspeccin en el decbito que adopta espontneamente el paciente. En el trax de configuracin simtrica y en sujetos delgados se percibe una pulsacin a la altura del V espacio intercostal (lnea medioclavicular izquierda) que corresponde al impacto de la masa cardiaca en la pared durante la sstole (latido cardaco). En los nios un crecimiento acentuado del corazn o un derrame pericrdico abundante suele abombar la regin precordial y deformar el trax.
En el adulto, los aneurismas de la aorta ascendente, cayado o aorta torcica pueden provocar pulsaciones visibles en el torax anterior con la sstole cardaca. Como anomalas de las partes blandas citaremos la ginecomastia (por la toma de digital) que se da en ancianos con dficit relativo de hormonas andrognicas. La politelia (pezones supernumerarios) es frecuente en las cardiopatas congnitas. A la inspeccin se puede evidenciar circulacin venosa colateral, como en la trombosis de la vena cava superior, o en la coartacin de la aorta. A la inspeccin de la fosa suprasternal se puede observar latidos sistlicos que son causados por ectasia y coartacin aortica. Se ven mejor durante la espiracin forzada y dirigiendo la cabeza hacia atrs. Las pulsaciones epigstricas obedecen a varias causas que se pueden comprobar estando el paciente en decbito dorsal: 1. En la hiperactividad cardaca (astenia neurocirculatoria, hipertiroidismo, crisis emocional).
2. En la hipertrofia ventricular derecha. Puede tambin observarse debajo del reborde costal izquierdo. Se puede palpar con el pulgar de la mano derecha al final de las inspiraciones profundas debido al descenso del diafragma (signo de Harzer) 3. El latido heptico. Se observa en la insuficiencia tricspide. 4. Las pulsaciones epigstricas. Transmitidas por un tumor. Desaparece la pulsacin cuando se hace la palpacin en posicin genupectoral, porque el tumor pierde el contacto con la aorta. III. PALPACIN. La mano que palpa se aplica plana . Abarca primero el mesocardio y la punta. Despus la regin xifoidea y sus cercanas. Por ltimo la base a ambos lados del esternn o colocando la mano transversalmente a nivel del segmento superior del esternn. Para precisar detalles en la palpacin se recurre despus a la palpacin limitada con la yema de los dedos.
La palpacin se debe realizar en distintas posiciones: Con el individuo sentado. En decbito lateral izquierdo (posicin de Pachon) para percibir mejor los fenmenos apexianos. Sentado y ligeramente inclinado hacia la izquierda (para la mejor percepcin de los basales) y, hasta en decbito ventral.
Posicin de Pachon
SENSIBILIDAD DE LA REGIN PRECORDIAL. En la angina de pecho el dolor referido se extiende en una zona limitada por arriba por el II espacio intercostal, cara interna del brazo, regin cubital del antebrazo, mitad interna de la mano, y los 2 ltimos dedos; por dentro y por delante alcanza hasta la regin mesosternal, en la parte posterior la lnea vertebral; por debajo llega al IV espacio intercostal.
INVESTIGACIN DEL LATIDO CARDACO. El latido cardaco se busca por inspeccin y por palpacin. Para explorarlo en casos poco perceptible es necesario hacer inclinar al enfermo hacia adelante y sobre el lado izquierdo, en espiracin forzada y despus de un ejercicio fsico moderado. Una vez localizado el latido cardaco precisaremos los siguientes caracteres: 1. Situacin. En el adulto se encuentra en el V espacio intercostal izquierdo sobre la lnea medioclavicular o ligeramente por dentro. En el nio en el IV espacio y, en el anciano en el VI espacio. En determinadas afecciones el latido cardaco cambia de situacin. En la insuficiencia cardaca global el latido se percibe hacia abajo (VI-VII espacio) y por fuera de la lnea medioclavicular. De igual manera sucede en presencia de procesos mediastnicos. El latido cardaco puede ser desplazado hacia arriba (incluso hasta el III espacio) en procesos patolgicos abdominales (hipertensin intraabdominal, ascitis, hepatomegalia, tumores ovricos acentuados).
2. Frecuencia y ritmo. Dependen exclusivamente de la sstole cardaca. 3. Intensidad. Depende del grosor de la pared torcica y del tamao y fuerza de contraccin del corazn. Aumentan despus de un esfuerzo, en el hipertiroidismo, en los neurotnicos, y en la cardiomegalia. Disminuye en la obesidad, en el enfisema pulmonar, derrame pericrdico o pleural izquierdo. ESTREMECIMIENTOS CATARIOS (THRILL O TRIL; FRMITO). Es una sensacin percibida por la mano que palpa, comparable a la obtenida cuando se pasa la mano sobre el dorso de un gato que ronronea. Es la sensacin tctil (el soplo es la auditiva) que produce la corriente sangunea al pasar con cierta intensidad y de un modo turbulento, por los orificios valvulares. Para producirse se requiere una contraccin enrgica del miocardio. Su presencia se explora preferiblemente realizando una palpacin de la regin precordial con toda la mano (palpacin de Large) ejerciendo una presin moderada.
La localizacin de los frmitos es variable. Pueden radicar en la punta, en la base, en los vasos del cuello, en el mesocardio y en la regin xifoidea. IV. PERCUSIN. La percusin del corazn presenta un sonido mate. Por percusin podemos obtener dos reas de proyeccin cardaca en la pared torcica: La cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior. PERCUSIN DEL REA CARDIOVASCULAR ANTERIOR. El sujeto se dispone en decbito dorsal con los brazos a lo largo del cuerpo. Es aconsejable el mtodo percutorio digito-digital . Es decir, la yema del dedo medio (percusor) contra el dorso de la II-III falange del otro dedo medio (plesmetro). La percusin ser concntrica, fuerte, profunda y con el dedo plesmetro colocado paralelamente al borde que se quiere delimitar.
Se procede como sigue: 1. Limitacin del borde superior de la matidez heptica. 2. Ubicacin del latido cardaco. Se realiza con la inspeccin y la palpacin de la regin precordial. Si ambos mtodos semiolgicos fallan se puede delimitar usando la tcnica denominado ngulo de la punta. De esta manera se determina el lmite inferior. 3. Determinacin del lmite derecho del rea cardiovascular. Se parte desde la VI articulacin condrosternal hasta la III articulacin condrosternal en donde termina el borde auricular derecho y comienza el artico. 4. Investigacin del lmite izquierdo del rea cardiovascular. Tomando como punto de referencia la lnea mediosternal, los lmites mximos del rea cardaca son de 4-5 cm a la derecha y de 8-11 a la izquierda.
PERCUSIN DEL REA AURICULAR IZQUIERDA POSTERIOR. La aurcula izquierda se proyecta en la regin interescapular izquierda en forma de un rectngulo. La aurcula izquierda se agranda en las valvulopatas mitrales, motiva atelectasia compresiva del pulmn contiguo.
V. AUSCULTACIN. Es un mtodo clnico de gran valor diagnstico de las afecciones valvulares, antes de que hayan determinado modificaciones en la forma y tamao cardacos o del ECG. Hay 5 focos de auscultacin valvular: 1. Mitral. En la punta cardaca (mayor contacto del ventrculo izqdo. con la pared costal). 2. Artico. En el II espacio derecho junto al esternn (mayor aproximacin de la aorta ascendente).
3. Tricspide. En el apndice xifoides o en la VI articulacin condrosternal derecha (mayor contacto del ventrculo derecho). 4. Pulmonar. En el II espacio izquierdo 5. Foco artico accesorio o de Erb. Situado en un punto en que una lnea que une el foco artico principal con la punta del corazn corta el borde izquierdo del corazn. La auscultacin se puede hacer con el paciente en decbito dorsal. En el decbito lateral izquierdo se pueden detectar sonidos que se originan en la vlvula mitral o de la regin del pex, como soplos diastlicos de la insuficiencia artica o de la insuficiencia pulmonar (III espacio intercostal izquierdo).
En el decbito lateral derecho son ms patentes los fenmenos acsticos de la vlvula tricspide. En la posicin sentada y con el cuerpo echado hacia adelante (postura de Harvey) se pueden detectar sonidos que se originan a nivel de los focos artico y pulmonar. La auscultacin se debe realizar en apnea respiratoria y con la respiracin normal. Durante la inspiracin forzada el tono de apertura de la tricspide es ms sonoro. Sistemtica de la auscultacin: Se inicia la auscultacin desde la punta del corazn con la parte de la campana del estetoscopio, auscultando los diversos puntos hasta llegar a la base. Luego se realiza la auscultacin con la membrana del estetoscopio, pero siguiendo un orden inverso, es decir, partiendo de base hasta llegar a la punta cardaca. RUIDOS CARDACOS NORMALES. 1. Primer Ruido. Es de tono bajo, timbre suave y larga duracin (tum).
Se genera por el cierre de las vlvulas mitral y tricspide durante la sstole ventricular, ms las vibraciones provocadas por la contraccin muscular. Se percibe mejor en la regin de la punta. 2. Segundo Ruido. Es breve y de tonalidad aguda (ta). Se genera por el cierre de las vlvulas sigmoideas articas y pulmonares durante la distole ventricular. Es ms intenso en la regin de la base sobre el foco pulmonar y el foco artico. La fase fona entre el primero y segundo ruidos cardacos es el pequeo silencio, y la media entre el segundo y el primero, es el gran silencio. Los dos ruidos sealan el principio y final de la sstole. El gran silencio incluido el tercer ruido es la distole. 3. Tercer Ruido. Es sordo y de tono bajo. Coincide con la fase de llenado rpido ventricular cuando se abren las vlvulas auriculoventriculares. Se perciben en decbito lateral izquierdo a nivel de los IV-V espacios intercostales y en espiracin forzada. Se encuentra presente en un gran nmero de nios y adolescentes sanos y rara vez a partir de los 30 aos.
4. Cuarto Ruido. Es originado por la contraccin auricular y distensin telediastlica ventricular consiguiente. En los sujetos jvenes y sanos se los puede percibir en 05%. Se capta mejor en la base del apndice xifoides y III-IV espacios intercostales izquierdos. Los ruidos normales del corazn pueden modificarse en sus cualidades (intensidad, tono y timbre), en su nmero y sucesin (frecuencia y ritmo) y por la aparicin de ruidos adventicios. Intensidad y Tono. El aumento o disminucin de la intensidad y tono del primero y segundo ruidos se observan en las siguientes circunstancias: 1. Aumento de la intensidad del primer ruido cardaco. Se produce cuando aumenta la energa de la sstole ventricular. Se observa en los esfuerzos, hipertiroidismo, bloqueo A-V, extrasistolia, estenosis mitral (en algunos caso de estenosis mitral por calcificacin o fimosis valvular el primer tono puede desaparecer).
2. Disminucin de la intensidad del primer ruido cardaco. Cuando la contraccin cardaca es dbil o insuficiente. En la insuficiencia mitral. En la endocarditis aguda. 3. Aumento de la intensidad del segundo ruido cardaco. a) Foco artico: Enfermedad hipertensiva. Estenosis de la aorta. Distensin abdominal. Aortitis sifiltica. b) Foco pulmonar: Es normal hasta los 24 aos. Elevacin tensional de la pequea circulacin, como en la congestin pulmonar pasiva (estenosis mitral, insuficiencia izquierda). 4. Disminucin de la intensidad del segundo ruido cardaco. a) Foco artico. Estenosis e insuficiencia artica. Hipotensin arterial. b) Foco pulmonar. Estenosis pulmonar. Insuficiencia derecha. Frecuencia.La frecuencia ptima es de 60-100 s/min (sstoles minutos).
1. Taquicardia (ms de 100 s/min). Puede ser regular (sinusal, paroxismal) o irregular (fibrilacin auricular, extrasistolia). 2. Bradicardia (menos de 60 s/min, sin rebasar un mnimo de 35 s/min). Puede ser accesional o permanente. Ritmo.1. Ritmo Fetal. Los tonos se oyen iguales, con isocronismo del pequeo y gran silencio (tum-tum-tum-tum). 2. Ritmo Pendular (tum-ta-tum-ta). Recuerda el tic-tac del pndulo de un reloj. Es signo de fallo cardaco (la taquicardia es moderada). 3. Ritmo Galope. Se designa como tal un ritmo de tres tiempos (rara vez cuatro) por agregarse a los dos ruidos normales otro patolgico de origen muscular y caractersticas acsticas diferentes. Este ruido aparece en la distole y en sujetos taquicrdicos, que recuerda la del galopar del caballo.
El ritmo galope se percibe mejor auscultando al enfermo en decbito supino, en ligera inclinacin hacia la izquierda y espiracin profunda, en la regin de la punta o en la base del apndice xifoides. 4. Ritmo en cuatro tiempos. Se observa en la cardiopata esclerohipertensiva, cardiomiopatias descompensadas. Se lo llama tambin ritmo de tren (ta-t-t-ta). Soplos.Son ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardaco en la regin precordial o en su vecindad. Atendiendo a su causa hay 3 categoras de soplos: 1. Orgnicos. En relacin con lesin anatmica irreparable del aparato valvular (estenosis artica o mitral). Son sistlico, diastlicos, continuos, intensos. Suele acompaarse de frmito palpatorio. Persisten en el curso del tiempo.
2. Funcionales. Por dilatacin del corazn y del anillo de insercin perivalvular. La vlvula es sana pero insuficiente. Son sistlicos (rara vez diastlicos), no muy intensos, cortos, se irradian poco y rara vez presentan frmitos. Remiten al mejorar el estado del corazn. Se auscultan en los focos mitral, tricuspdeo y pulmonar. 3. Anorgnicos. Sin lesin orgnica ni funcional del aparato valvular. No producen alteracin hemodinmica. Pueden ser intracardacos o extracardacos. Aparecen en individuos sanos despus de esfuerzos o emociones, en los febriles o hipertiroideos taquicrdicos y en la hipoglobulia. Se pueden presentar tambin en los cambios de postura o cuando se realiza una maniobra de Valsalva. Para el estudio de los atributos acsticos de los soplos, se debe considerar: 1. Sitio de mxima percepcin. En la regin de la punta, un soplo sistlico es el signo clave de la insuficiencia mitral. El soplo sistlico en el foco pulmonar se presenta en estenosis valvular, comunicacin interauricular, hipertensin del pequeo circulo.
El soplo sistlico tricuspdeo se percibe en la insuficiencia valvular, comunicacin Interventricular, anorgnicos intracardacos. El soplo sistlico artico se presenta en la estenosis, coartacin de la aorta. 2. Intensidad. Depende principalmente del grado de reduccin del dimetro de los orificios, con los gradientes ms o menos elevados de presin que resultan. Otro factor a considerar est en relacin con la constitucin del individuo, dimensin del trax, presencia de enfisema o edema parietal. El tercer factor est ligado con la fuerza y rapidez del flujo sanguneo aumentado en los esfuerzos, emociones, tiropatas, estados anmicos. Situacin en relacin con el ciclo cardaco: Los soplos situados entre el primero y segundo ruidos (sstole) se conocen con el nombre de soplos sistlicos, y los que ocupan el gran silencio (distole) con el de soplos diastlicos.
Roces Pericrdicos.Resultan del frote de las hojas pericrdicas inflamadas y despulidas. Pueden ir acompaados de un frmito palpatorio. Se auscultan en el precordio cerca de la base del corazn. Su carcter acstico de roce se compara al resoplido de una locomotora de vapor. Se auscultan independiente de los tonos cardacos. No se propagan. Aumentan de intensidad al inclinar el cuerpo hacia adelante o en la espiracin forzada.
SEMIOLOGA DEL PULSO ARTERIAL. Para la palpacin del pulso arterial se eligen de preferencia la arteria radial a nivel de la mueca y la cartida (ms cerca de la presin artica central). Las pulsaciones correspondientes a cada sstole se perciben con cierto grado de retraso segn lo que disten del corazn.
CONSIDERACIONES EN LA PALPACIN DE PULSO. Al palpar el pulso debemos considerar: 1. Nmero de pulsaciones por minuto, o sea, su frecuencia. 2. Ritmo. 3. Volumen. 4. Velocidad con que asciende el pulso en cada pulsacin. 5. Dicrotismo. 6. Tensin o dureza (tensin arterial). Nmero de pulsaciones por minuto.En sujetos sanos y en reposo, el nmero de pulsaciones por minuto guarda relacin con la edad y el estado neurovegetativo del sujeto: Hasta los 2 aos 120-140 s/min; de 2 a 6 aos 110; de 6-10 aos 100; a partir de los 10 aos 90 s/min. En los adultos se encuentra entre los lmites de 60 y 100 s/min.
Taquicardia. Atendiendo a sus caractersticas clnicas (nmero de pulsaciones, modo de comienzo y trmino, duracin) se clasifican en 2 grandes grupos: 1. Taquicardia Sinusal. El estmulo parte del ndulo sinusal. Se caracteriza: por su frecuencia relativamente moderada, no rebasa las 150 s/min. Por comenzar y terminar paulatinamente. Por ser proporcional a la causa que lo origina (ms esfuerzo o ms fiebre aumentan su frecuencia). Por disminuir con las maniobras o frmacos que excitan el nervio vago, como como la compresin de los globos oculares, del seno carotdeo; y aumentar con las que estimulan el simptico, como la atropina. La taquicardia sinusal fisiolgica se presenta: En los neurodistnicos con simpaticotona, en las emociones, en los esfuerzos, en el ortostatismo, en el periodo digestivo, en la estimulacin ertica, en los estmulos dolorosos, y en el calentamiento del cuerpo.
La taquicardia sinusal patolgica se observa en: Procesos febriles de naturaleza infecciosa (por cada grado que sube la temperatura, el ritmo del pulso aumenta 10 s/min). En intoxicaciones (nicotina, caf, alcohol, adrenalina, atropina). Enfermedades cardiovasculares (cardiopatas descompensadas, en la insuficiencia artica y miocarditis). En endocrinopatas (hipertiroidismo). 2. Taquicardia Paroxstica o Paroxismal. Son rtmicos de origen heterotpico, extrasistlicos, que se caracterizan por: Frecuencia inslita del nmero de latidos cardacos. Comienzo y terminacin sbitos. Bradicardia. La existencia de un pulso por debajo de 60 s/min puede ser debido a un retardo de la frecuencia cardiaca (bradisfigmia con bradicardia; pulso lento con corazn lento) o a que algunas contracciones cardiacas no tienen traduccin perifrica, como en la Extrasistolia ventricular y arritmia completa.
La bradicardia puede ser sinusal o por bloqueo auriculoventricular. 1. Bradicardia Sinusal. Se caracteriza por: Una FC por debajo de 60 s/min y no inferior a 35 s/min. Se modifica con el esfuerzo, fiebre, emociones, y los frmacos inhibidores del vago, a la vez, que se acenta con los estimulantes del neumogstrico (compresin ocular o del seno carotdeo, maniobra de Valsalva, o administracin de frmacos vagomimticos). a) Bradicardia sinusal fisiolgica accesional. La bradicardia sinusal extrema asintomtica se observa en los deportistas con sobreentrenamiento. La estimulacin del seno carotdeo puede motivar una cardioinhibicin, incluso lipotimia. Tambin se puede motivar bradicardia fugaz por la compresin de ambos globos oculares (reflejo de Aschner-Dagnini). b) Bradicardia sinusal fisiolgica permanente. Se presenta en individuos vagotnicos y se acompaa generalmente con hipotonia arterial, adems ofrecen una gran resistencia a la fatiga fsica.
c) Bradicardia sinusal patolgica: - Intoxicaciones. cido saliclico, plomo, digital, ergotamina, sales biliares. - Infecciones. Fiebre tifoidea, mononucleosis infecciosa, parotiditis epidmica, paludismo agudo. - Hipertensin endocraneal. Tumores, traumatismos, edema cerebral, meningitis. - Procesos cardiovasculares. HTA, estenosis artica, infarto cardaco. - Ictericias. Por la accin vagotnica de las sales biliares y por estimulacin refleja del vago por las vas biliares distendidas por enclavamiento de un clculo. - En el hipotiroidismo. - Al cerrar con una intervencin quirrgica una fistula arteriovenosa extensa.
2. Bradicardia por bloqueo auriculoventricular completo. El nmero de pulsaciones por minuto es casi siempre inferior a 40. Esta bradicardia no se modifica con el ejercicio, emociones, drogas taquicardizantes (atropina). Puede ser bien tolerada o dar un conjunto de sntomas o signos por isquemia cerebral (vrtigos, acufenos, crisis epileptiformes) e incluso la muerte. El pulso radial es voluminoso y amplio (pulsus magnus). Ritmo.Las pulsaciones normales se suceden con intensidad e intervalos normales. Los trastornos del ritmo regular se llaman arritmias. - Arritmia respiratoria. La FC aumenta durante la inspiracin, para retrasarse durante la espiracin. Es una arritmia ritmada (alorritmia) por la periodicidad alternante de las inspiraciones y espiraciones.
- Arritmia sinusal simple. Se caracteriza por alternancia de perodos de pulso rpido y de pulso lento sin interdependencia con las fases del ciclo respiratorio. Se debe hipertona vagal esencial o por causas centrales (encefalopatas hipertensivas) o perifricas que estimulan el neumogstrico (tumores, mediastinitis). Tambin se presenta en la intoxicacin por drogas vagomimticas (pilocarpina, digital). - Arritmia por paro sinusal. Se debe a la interrupcin del latido cardaco por dejarse de producir el estmulo a nivel del ndulo sinusal de Keith y Flack (ndulo sinusal). - Arritmia extrasistlica. Recibe el nombre de extrasstole la contraccin cardaca anticipada (contraccin ectpica) producida por una excitacin cardaca heterotpica intercalada en el ritmo comn o bsico. La palpacin del pulso se percibe como un latido anticipado seguida de una larga pausa compensadora. La contraccin siguiente es muy enrgica por la gran replecin cardaca en el intervalo que la precede.
- Arritmia completa por fibrilacin auricular (pulso irregular perpetuo; dilirium cordis; arritmia completa). La arritmia es total con aparicin irregular e intensidad de los latidos, la cual puede tener la misma frecuencia que el latido cardaco (pulso equivalente) o ser inferior a ste (pulso deficitario). Por su frecuencia puede ser: Taquiarritmia o bradiarritmia. por su duracin: Paroxstica o permanente. Volumen.Es voluminoso y amplio (pulsus magnus o solemne) en la pltora. Es pequeo (pulsus parvus) en los escalofros febriles, estenosis artica y mitral, HTA, y en el colapso (pulso filiforme). Anomalas de amplitud de pulso: a) Pulso alternante (Traube). Consiste en la sucesin regular de una onda fuerte y una onda dbil. El pulso alternante es propio de la claudicacin ventricular izquierda.
b) Pulso paradjico (Kussmaul). Durante la inspiracin, sobre todo si es forzada, se reduce la amplitud del pulso radial, llegando inclusive a desaparecer. Se puede apreciar utilizando la prueba de Wood: Insuflando el brazal por encima de mxima, se disminuye lentamente la presin hasta or los latido del pulso, se escucha el bamp, bamp, bamp, silencio, bamp, bamp, bamp, etc. del pulso y se percibe que los silencios coinciden con la inspiracin. El pulso paradjico se observa en las pericarditis exudativa o constrictiva graves o con taponamiento, y en tumores del mediastino. Velocidad de ascenso del pulso (celeridad, expansin).Es el tiempo que tarda en ser elevado por cada pulsacin el dedo que palpa. Guarda relacin con la sstole cardaca, elasticidad vascular y resistencias perifricas. En la insuficiencia artica, fstula arteriovenosa e hipertiroidismo, el latido es Intenso , se lo puede percibir como un latigazo (Pulso de Corrigan o saltn). En la estenosis artica y arteriosclerosis, el pulso asciende con lentitud y es poco amplio.
Dicrotismo.En el pulso dicroto , apenas terminada la pulsacin principal, se percibe otra segunda de menor intensidad. El dedo que toma el pulso percibe la segunda pulsacin como una prolongacin de la primera. Es patente si se palpa la arteria con mucha suavidad. El pulso dicroto se observa cuando la tensin diastlica es baja y el ritmo relativamente lento, como por ejemplo, en la fiebre tifoidea, meningitis, ictericias y en la convalecencia de enfermedades infecciosas.
Tensin Arterial.Son 4 los factores que determinan la presin en el rbol arterial: 1. El volumen sistlico de expulsin del ventrculo izquierdo y, consiguientemente, el volumen sanguneo total. 2. La frecuencia de contraccin cardaca.
3. La elasticidad que ofrecen los vasos ante la oleada sangunea sistlica. 4. Las resistencias perifricas. El volumen de expulsin sistlico rige los valores de la mxima o tensin sistlica. La resistencia perifrica, o sea la relacin entre el continente vascular y el contenido sanguneo, regula los valores de la mnima o tensin diastlica. La diferencia entre la mxima y la mnima recibe el nombre de presin diferencial o presin del pulso, que es la adaptacin del corazn a la resistencia que debe vencer. Las cifras de la tensin arterial en los adultos en condiciones basales, se ha establecido como valor lmite normal las cifras de 140/90 mm Hg En los ancianos con sistema vascular rgido aumenta la presin sistlica (160/90), con una diastlica normal o ligeramente reducida.
Hipertensin Sistlica Aislada. Por aumento del volumen sistlico de expulsin ventricular o por disminucin de la elasticidad de los grandes vasos. Se observa en: - Hipertiroidismo. A causa de la taquicardia. - Fiebre. Tambin a causa de la taquicardia que produce aumento del volumen/min. - Bloqueo AV completo. El llenado diastlico de cada contraccin ventricular es muy grande. - Insuficiencia artica. El aumento del llenado diastlico determina en esta enfermedad la elevacin de la presin sistlica; la diastlica es muy baja. - Arteriosclerosis. Por rigidez de los grandes vasos y arteriolas, los cuales han perdido el papel de reservorio de volumen y presin que normalmente poseen.
La gnesis de las crisis tensionales hipertensivas pueden ser: a) Hormonal. Feocromocitoma, hiperplasia de la mdula suprarrenal, toxicosis gravdica, climaterio, tirotoxicosis. b) Neurgena. Insuficiencia cerebral vascular, tumores del tercer ventrculo, encefalitis, intensos estmulos dolorosos, sobrecargas emocionales. c) Cardiovascular. Sobreesfuerzos fsicos, corazn hipercintico, bloqueo cardaco intermitente, supresin brusca de frmacos antihipertensivos. d) Nefrgena. Ptosis renal, glomerulonefritis difusa, necrosis tubular aguda. e) Metablica y txica. Sndrome carcinoide, intoxicaciones por plomo, talio, xido de carbono. f) Diversas: Alergia, adrenalina, emociones, intervenciones quirrgicas (liberacin de catecolaminas).
HIPOTENSIN ARTERIAL. Las tensiones mxima y diastlica se encuentran por debajo de los lmites mnimos, estimados en 90/50 mm Hg. La hipotensin se clasifica en: a) Primaria o esencial. Es frecuente es astnicos (predominio femenino) neurodistnicos. b) Secundaria. Se observa en enfermedades endcrinas (de Addison, de Sheehan, Klinefelter); Cardiopatas orgnicas (estenosis mitral, artica, pulmonar, miocarditis, pericarditis, angina de pecho, infarto de miocardio, arteriosclerosis, arritmias); Afecciones pulmonares (enfisema, esclerosis pulmonar, tuberculosis, embolismo pulmonar, cor pulmonale; infecciones agudas con shock por bacterias o sus toxinas; compresin del seno carotdeo.
c) Ortosttica. Aparece con el sujeto sentado o de pie, nunca acostado. Es consecuencia del estancamiento de la sangre en las partes declives del cuerpo, por el fallo de los mecanismos de compensacin. Los trastornos son mas acentuados en durante la maana y se atenan en el curso de la jornada.

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