SINDROMES MIELODISPLASICOS

Es un conjunto de enfermedades que se caracterizan por :

-Hematopoyesis en M.O. Con Hiperplasia pero Displsicas, es decir maduracin anormal que conlleva a citopenia en sangre perifrica.
-Es mas comn en sujetos mayores de 50 aos. -Alta incidencia de transformacin en leucemia aguda -Citopenia crnica resistente. -M.O con aumento de celularidad. -Anormalidades dismielopoyticas en precursosores de la M.O.

Sangre perifrica % de blastos circulantes

Anemia rebelde (AR) Anemia rebelde con sideroblastos anulares (ARS) Leucemia mielomonocitica cronica (LMMC) Anemia rebelde con exceso de blastos (AREB) Anemia rebelde con exceso de blastos en transformacion (AREB-T)

Medula sea % de blastos % de sideroblastos anulares

% de monocitos

<1 <1 <5 <5 <=5

No aumentan No aumentan >10/L No aumentan No aumentan

<5 <5 >=20 5 20 20 30 Y presencia o no de bastones de Auer

< 15 > 15 Insignificante Insignificante Insignificante

En el SMD la medula sea representa la proliferacin clonal de una clula madre anormal. Termino usado antes como preleucemica

CUADRO CLINICO
Persona de edad avanzada. Aunque cada vez en mas jvenes. Fatiga, debilidad, disnea de esfuerzo relacionadas con sndrome anmico (AR y ARS) Solo el 5% con hepatomelagia y esplenomegalia. (L.M.M.C.) Un porcentaje pequeo presenten infeccin vinculada a la neutropenia en especial si estos en menos de 1.000 ml. Sndrome infeccioso

Sndrome Hemorrgico
Los 3 sndromes en AREB y AREBC Biologa de SMD: -Sangre perifrica
Anemia Normocromica VCM
Normal Alto Reticulocitos Leucocitos Plaquetas

Disminucin de

-Biopsia de M.O. Agrupacin de blastos.

CITOPENIAS

Anemia es la mas frecuente > 85% de pacientes con hipoproliferacion, aumento del volumen celular medio. La anemia puede complicarse pr hemoglobinopatias (Enf x Hb.H) o deficiencias enzimaticas (cinasa de piruvato). Neutropenia que repetidamente se acompaa de monocitosis en casi el 50% de SMD Trombocitopenia en el 25%, pero tambin es posible trombocitosis leve. Anormalidad plaquetaria + anormalidad en sus funcin que conduce a hemorragias prolongadas. Anormalidad de linfocitos, linfopenia con disminucin de cifras de clulas asesinas naturales, leucocitos colaboradores, o ambos.

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

Por ser el SMD un trastorno de la clula madre suele presentarse anormalidades en las tres lneas celulares. Alteraciones en los criterios diferenciales (%) de blastos y monocitos circulantes). Glbulos rojos que pueden ser macrociticos o ser una segunda poblacion de clulas hipocromicas y con punteado grueso.

Glbulos rojos nucleados, punteado basofilio y cuerpos de Heinz.

Glbulos blancos inmaduros a veces, que circulan en sangre perifrica. Se observa anomala nuclear de Pelget-Huet con citoplasmaticos o no existen. Las plaquetas pueden ser anormales en cuanto a su aspecto y numero. Grandes, poco granuladas o fragmentos circulantes de megacariocitos. En resumen Anormalidades en mas de una clula en especial cuando no existen blastos en la circulacin perifrica.

MEDULA OSEA
A menudo aumentada la celularidad medular, pero a veces normal o hipoplasia, en sta ultima se ve clulas de aspecto anormal que son frecuencia son megacariocitos atpicos. La serie Eritroide es usualmente hiperplasia con megaloblastos y anormalidades aparentes de la maduracin citoplasmtica-nuclear. Hay fragmentos nucleares en eritroblastos punteados. Aumento de hierro en macrofagos. Pero ms relevante es que mas eritroblastos contienen siderosomas (vacuolas citoplasticas con ferritina) y se llaman sideroblastos anormales y en ocasiones hierro mitocondrial agregado alrededor del ncleo en forma anular sideroblastos con anillo. Hiperplasia granulocitica. A veces alteraciones similares que en sangre perifrica: Hipogranulacion + anomalas de Pelger Huet y aumento de las cifras de blastos. Megacariocitosis. A menudo con micromegacariocitosis.

EN EL SMD
Se afectan virtualmente todos los cromosomas y esto hace que el pronostico sea peor. Excepto en el sndrome 5q relacionado con Anemia Rebelde que por lo general predice en pronostico optimista.

PATOGENIA
El SMD es un grupo de trastornos clnales. Quiz las citopenias es causada por progenitores o respuestas de factor de crecimiento anormales. Sin embargo la M.O. Presenta hemopoyesis ineficaz con Apoptosis en todos los linajes celulares. Tambin puede haber hemopoyesis clonal, aunque la clona anormal tenga la ventaja proliferativa. Las pruebas de Mutaciones en genes blanco no son consistentes y es solo un indicio del acertijo de la mieloproliferacion anormal en el SMD.

FACTORES PREDISPONENTES
Por lo general no tienen razn especifica o aparente. Sin embargo son pacientes con exposicin al Benceno. El Tx. de cncer con agentes y alquilantes y radioterapia con un 10% en 10 aos de desarrollo del sndrome hay transicin a Leucemia no Linfocitica Aguda. Rara vez la Anemia Aplasica y la hemoglobinuria paroxistica nocturna evolucionan a SMD.

SMD secundario y el primario tienen anormalidades en la sangre similares. La medula sea es hipocelular a menudo en el SMD secundario; no Linfocitica mas rpida y su presentacin indica transicin a la Leucemia no Linfocitica Aguda. El SMD relacionado con la teraputica ocurre a edades variables. El SMD secundario siguen un curso mas agresivo y al parecer responden menos a la teraputica.

TRAMIENTO DEL SMD

En funcin de : Edad y estado general por escalas. Y en mayores de 75 aos tratamiento conservador. AR y ARS : Se administra glbulos rojos (anemias. Antibioticos disminucin de leucocitos). Plaquetas (Hemorragias) AREB, AREB-t, LMMC. Si es menor de 65 aos tratamiento radical; trasplante de progenitopres hematopoyeticos. Si es mayor de 65 LMMC : hidroxiurea

PRONOSTICO
Depende de : % de Blastos. Existencia de citopenia Alteraciones citogenetias La causa de muerte puede ser transformacin a leucemia aguda. infecciones

ANEMIA APLASICA
APLASIA MEDULAR.- Ausencia de tejido hematopoyetico en M.O. Sustituido por grasa que conlleva a pancitopenia perifrica. Anemia Leucopenia Trombopenia. La falla est en la clula stem o en el micro medio ambiente que lo sustenta. Puede ser congenita, ejem. Anemia de Fanconi. Adquirida ejem. Ideopatica en el 50% PANCITOPENIA.- Es causada por 2 mecnismos: a) Falla relativa de la mdula sea (deficiencia de folato y Vit.B12, mielofibrosis SMD, TBC, Micosis etc.) b) Destruccin perifrica excesiva de clulas (Hiperesplenismo o la destruccin autoinmunitaria de las clulas progenitoras).

CAUSAS DE ANEMIA APLSICA

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Forma idioptica de la anemia constitucional de Fancon.).- Ausencia de tejido Toxinas ambientales (benceno, gomas). Frmacos cloranfenicol, derivados de la quinina, sales de oro, antiepilpticos . Radiacin ionizante. Hepatitis No A No B No C. Infecciones Epstein Barr VIH. Embarazo

8)

Trastornos inmunitarios (LES)

MEDULA OSEA :
Es prominentemente hipocelular y el espacio ocupado x grasa. Al inicio solo una lnea de clulas esta afectada luego pancitopenia completa. Es importante imgenes de resonancia magntica de M.O. para ver su hipocelularidad.

ANEMIA APLSICA SUMAMENTE GRAVE : Granulocitos < 500 Plaquetas < 20,000 Reticulocitos < 0.1% M.O. < 25% de clulas totales.

TRATAMIENTO : Suspender la causa que lo origina siempre que se pueda. Soporte hematologico PG y Plaquetas. Antibioticoterapia de amplio espectro. E.V. (Betalactmico con o sin aminoglucosido) Si hay fiebre y el cultivo es negativo aadir antifungico (anfotericina B)

Mayores de 40 aos Inmunomoduladores (modifica el micro medio ambiente ). Globulina antitimocitica (ATG) con ciclosporina A y Esteroides. Puede agragarse factores de crecimiento hematopoyetico.

ERITROBLASTOPENIAS: Se observa Anemia, Reticulocitopenia, disminucin o ausencia de Eritroides en M.O. Y aumento de Eritropoyetinia.

CLASIFICACION: a) Congnitas Anemia de Blackfan Diamond (Eritrogenesis inperfecta) b) Adquiridas Ideopticas. Secundarias. - Timoma - Neoplasias - Conectivopatias - Infecciones - Frmacos

ANEMIA DE BLACKFAN DIAMOND Se observa adems muerte Eritroide acelerada (Apoptosis) Se manifiesta antes de los 18 meses de edad. Tiene trastornos cromosmicos y fsicos. Sndrome anmico hepatoesplenomegaliacompensadora. Tratamiento - Esteroides - Transfusiones. TIMOMA : Del 30 al 50 % se asocia con Eritroblastopenia. Solo el 1 % de los timomas con Eritroblastopenia Tratamiento - Timectomia - Esteroides o inmuno supresores.