HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

La hernia en todas sus variedades, mas que ninguna otra enfermedad del ser humano que pertenezca al mbito del cirujano, es la que exige la mejor combinacin de la delicadeza y el conocimiento anatmico con la destreza quirrgica
En el momento actual resulta con frecuencia difcil reconciliar la estructura de una regin observada en la diseccin con la descripcin convencional de esa misma rea

Definicin

La hernia se define tcnicamente como la protrusin externa o interna de una parte del cuerpo desde su cavidad natural. Aunque hay hernias cerebrales, diafragmticas, hiatales o en otros sitios abdominoplvicos, el trmino por lo general se refiere a la pared abdominal y a presentaciones externas. Las hernias tambin pueden ser intraparietales en las paredes abdominales ocurren tanto en nios como en adultos, y pueden surgir en la ingle ombligo, abdomen anterior, pelvis o en las lumbares.

El desarrollo embriolgico produce reas localizadas inherentemente dbiles en la pared abdominal, que incluyen las regiones donde penetran las estructuras retroperitoneales como los conductos inguinal, crural y obturador, el foramen citico y el rea umbilical, adems de espacios carentes de soporte estructural que proporcionan las capas mltiples resistentes, como en las lneas alba y semilunar de la pared abdominal anterior.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

DEFINICION

Griego hernios, protuberancia. Es la protrusin de un rgano a travs de su integumento. Protrusin de las vsceras abdominales fuera de la cavidad abdominal a travs de un defecto natural o adquirido.

CONCEPTO DE HERNIA

Eventracin: Hernia a travs de una zona previamente debilitada por una intervencin. Evisceracin: Protusin de visceras a travs de un defecto, no cubiertas por la serosa peritoneal parietal hernia reducible irreducible o encarcelada aguda o crnica hernia de Richter estrangulacin

Msculos de la pared abdominal

strangulacin

-Recto anterior -Oblicuo mayor -Oblicuo menor -Transverso

ANATOMA
Zonas de debilidad: a).- Lnea Alba b).- Arco de Douglas, Linea de spiegel c).- Regin inguinal (Fruchaud) d).- Regin lumbar e).- Cicatriz umbilical f).- Cicatriz

ETIOLOGA
Multifactorial Enf. Tejido conectivo. Tabaquismo. E.P.O.C. Actividad fsica. Edad avanzada.

DEBILITAMIENTO DE LA FASCIA TRANSVERSALIS

ANATOMA
Zonas de debilidad: a).- Lnea Alba b).- Arco de Douglas c).- Regin inguinal (Fruchaud) d).- Regin lumbar e).- Cicatriz umbilical f).- Cicatriz

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

CLASIFICACION.
ETIOLOGIA: Congnita o
adquirida.

ESTADIO: Reductible o
incarcerada.

IRRIGACION: Estrangulada o no
estrangulada.

LOCALIZACION: Inguinal o
umbilical

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL PARTES DE UNA HERNIA

SACO (saccus) CONTENIDO ANILLO

SACO HERNIARIO

Snell R.; Anatoma Clnica, 2002.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

INCIDENCIA

10% POBLACIN GENERAL

90%
inguinales Incisionales. /

Hasta el 2001 850 000 reparaciones anuales. Ocasionan la prdida de millones de das de trabajo anualmente. 1000 millones de dlares en gastos de hospital.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Tabaquismo. Edad.

Atrofia muscular.
Aumento de la presin intraabdominal Embarazo Ascitis Obesidad Obstruccin intestinal Esfuerzo defecatorio Prostatismo Ejercicio (Pesas)

CLASIFICACION TOPOGRAFICA
UBICACIN
INGUINAL UMBILICAL EPIGSTRICA CRURAL LUMBAR POSTINCISIONAL

HERNIAS INGUINALES

Hernia inguinal indirecta.- el conducto inguinal de la pared abdominal permite el paso del gubernculo, testculos y cordn espermtico en varones o el ligamento redondo en mujeres. El conducto se define por el defecto del anillo interno en la aponeurosis del fascia trasversa y transversus abdominus, lateral a los vasos epigstricos inferiores, y por el defecto de un anillo externo ms intermedio en la aponeurosis del oblicuo externo

Hernia inguinal directa.- Se trata de protrusiones a travs de la fascia tranversa y el anillo externo, en posicin intermedia con respecto a los vasos epigstricos inferiores. Son defectos adquiridos que no afectan el paso a travs del conducto inguinal y se suscitan en especial en adultos. Rara vez se observa encarcelacin y estrangulacin.

Hernia crural.- Protrusin por debajo del ligamento inguinal y adyacente al ligamento de Poupart en el conducto crural, estas hernias son ms comunes en mujeres a causa de su estructura plvica particular. No son tan frecuentes como las inguinales, y suelen encarcelarse y estrangularse.

CANAL INGUINAL

Hesselbach

EPIDEMIOLOGIA

MAS COMUNES

25 VECES MAS EN HOMBRES

FEMORALES SON EL 2.5% DEL TOTAL DE LAS INGUINALES HOMBRES : INDIRECTAS : DIRECTA 2:1 MUJERES : INDIRECTAS CRURALES: MUJERES

DATOS CLINICOS

Aumento de la regin inguinal.

Aumenta con el esfuerzo. Disminuye con el reposo. Se asocia a dolor en la regin inguinal.

EXPLORACION FISICA

Continua siendo una patologia que se diagnostica con EF. Distinguir entre hernia reductible o irreductible.
Canal inguinal Regin crural

HERNIA INGUINAL

DIRECTA: Dentro del Hesselbach medial a vasos epigstricos (V.E.) / Piso / H / Com DEBILITADO /ANCIANO INDIRECTA: Fuera del Hesselbach lateral a V.E / Anillo inguinal PROFUNDO / Frecuente / M Inguinoescrotal / CONGENITA FEMORAL O CRURAL: Debajo del lig. Inguinal / TODAS MAS COMPLICA

Riesgo de estrangulamiento: Crural e indirecta.

HERNIA UMBILICAL

Hernia umbilical.- La contraccin en el tero de la insercin del cordn umbilical forma el anillo umbilical fibromuscular, cuyo desarrollo incompleto o debilidad produce herniacin de los contenidos abdominales. Las hernias umbilicales adquiridas tambin surgen en adultos, sobre todo en mujeres, y se relacionan con obesidad, embarazo y ascitis. A menudo se encarcelan y estrangulan.

HERNIA UMBILICAL

Lactante: Anillo umbilical grande o dbil. 10 a 30 % Prematuros 70 %. Congnitas cierre espontneo. 5 10 aos 10 % presentes. Adulto: Adquiridas. Origen africano.

Afectan 75% M y 25% H Constituyen el 2.4% de los casos de Hernias de pared 10%adultos antecedente de hernia en la infancia. Factores predisponentes:

Embarazos repetidos. Obesidad . Aumento en presin intraabdominal

la

SIGNOS / SINTOMAS / DIAGNOSTICO

Lactantes al llorar. Ardor. Dolor abdominal de tipo clico. Exacerba con la tos.

Ulceracin, dermatitis.
EF: Protrusin de una masa.

COMPLICACIONES

Hematoma local. Infeccin de la herida. Recidiva <5%

HERNIA DE SPIEGEL

Hernia de Spiegel.- Se presenta en la lnea semilunar, lateral al msculo recto, a travs de la aponeurosis combinada de los msculos transversus abdominus y oblicuo interno. No es comn que sea intraparietal.

Representan aproximadamente el 1 % . En el borde externo de la lnea semilunar descrita por Spiegel en 1645.

En la zona de unin entre la fascia del msculo recto anterior y las vainas de los msculos anchos del abdomen, que se extiende desde el reborde costal hasta el pubis.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

Incidencia

1000 casos. Media 50 aos.

Relacin H:M 1.4:1

Derecho e izquierdo 1.6:1 Por debajo del ombligo. 21.2 % INCARCERADA

HERNIA EPIGASTRICA

Hernia epigstrica.- Protrusin de grasa preperitoneal y peritoneo a travs de la decusacin de fibras de la vaina del recto en la lnea media (lnea alba) entre el ombligo y el xifoides. Generalmente son irreductibles, a veces son mltiples y con frecuencia producen muchas molestias.

Protrusin del contenido abdominal a travs de los intersticios que quedan por el decusamiento de las fibras de la aponeurosis de los musculos planos de la pared abdominal en la lnea media entre el ombligo y la apendice xifoides

HERNIAS LUMBARES

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

HERNIAS LUMBARES.

La primera descripcin se atribuye a Barbette.

1866 Grynfeltt y Lesshaft describen los lmites del tringulo lumbar superior.

Lesshaft document la presencia del tringulo lumbar inferior en el 77% de los adultos.

TRIANGULO GRYNFELT LESSHAFT

Ms grande y constante que el triangulo inferior y probablemente representa el sitio ms comn de localizacin de las hernias lumbares espontneas. Su hernia se define como la protusin de grasa preperitoneal o peritoneo con o sin contenido visceral por el rea lumbar justo inferior a la 12 costilla

TRIANGULO DE PETIT

A)

B)

C)

Se conoce como espacio abdominal lumboilaco y sus lmites son: La cresta del hueso iliaco forma la base y su estructura rgida. Borde lateral es el margen libre del msculo oblicuo externo Borde medial es el margen libre lateral del msculo dorsal ancho. Se define su hernia como la protusin de grasa preperitoneal o saco, con o sin contenido visceral, a travs del rea lumbar justo por encima de la cresta iliaca.

HERNIA DE RICHTER

HERNIA DE RICHTER

Hernia incarcerada con pinzamiento del borde antimesentrico del intestino delgado, que causa solo la estrangulacin de esa parte de la circunferencia de la pared intestinal

HERNIA DE LITTRE

HERNIA DE LITTRE

La Hernia de Littre se define como la presencia de un divertculo de Meckel en cualquier saco herniario

HERNIAS INTERNAS

HERNIAS INTERNAS

Protrusin de una vscera travs del peritoneo o mesenterio. Defectos en el mesenterio y peritoneo pueden ser: Agujeros anatmicos . Congnitos. Ciruga. Trauma. Inflamacin.

HERNIA POSTINCISIONAL

Protrusin anormal del peritoneo a travs de una separacin de los bordes de una herida musculoaponeurtica. Factores predisponentes: Obesidad, procesos infecciosos, Dehiscencia de la herida, Hematoma o seroma . Tcnica deficiente en el cierre de la heridaDesnutricin.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.

Eventraciones supergigantes con obesidad asociada y ausencia de elementos musculoaponeurticos. Fstulas enterocutneas o foco sptico intraabdominal. Cirrosis heptica con ascitis libre.

COMPLICACIONES

CONCEPTOS

HERNIA INCARCERADA Contenido herniario irreductible, viable, sin sufrimiento, generalmente crnicas.
HERNIA ESTRANGULADA Contenido herniario irreductible, con compromiso vascular, generalmente agudas, viable?

Eritema
Saco a tensin Irreductible Muy doloroso a la palpacin Estreimiento Vmitos

FISIOPATOLOGA
HERNIA ESTRANGULADA - Generalmente cuello reducido. - Protrusin importante del contenido. - Irreductibilidad. - Sufrimiento del contenido (isquemia). - Necrosis. - Sepsis (translocacin bacteriana).

Como la identificamos?

Historia clnica

Inicio agudo de dolor severo en sitio herniario, vmito?, ausencia de evacuaciones y gases?. Estreimiento, tos, pujo rectal o miccional, flatulencias, cirugas. Actividad fsica, cambios en hbito intestinal.

EXPLORACIN FSICA

Inquietud. Aumento de volumen del saco herniario.

Eritema o violceo.
Saco herniario fro y a tensin. Hipersensibilidad al palpar, saco irreductible. Desorientacin, fiebre, taquicardia.

LABORATORIOS

LEUCOCITOSIS O LEUCOPENIA. NEUTROFILIA. BANDEMIA. TROMBOCITOPENIA. DESCONTROL GLUCMICO. LACTATO, HCO3.

GABINETE
NO RETRASAR EL TRATAMIENTO POR REALIZARLOS

DIAGNSTICO

Siempre ser Clnico. Gabinete: slo en casos dudosos. Gold Standard: TAC

TRATAMIENTO

INICIAL: REANIMACIN CON CRISTALOIDES Y/0 ANALGESIA. DEFINITIVO: QUIRRGICO. Liberar el contenido de la hernia estrangulada. Verificar viabilidad del contenido. Valorar reseccin intestinal, omentectoma, etc.

1. 2. 3.

4.

REPARAR LA HERNIA.

COMPLICACIONES

DESHIDRATACIN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ISQUEMIA INTESTINAL RESECCIN INTESTINAL SEPSIS FASCITIS

LAS COMPLICACIONES SE PUEDEN EVITAR REALIZANDO UN DIAGNSTICO CERTERO, Y REFIRINDOLO OPORTUNAMENTE.

CONCLUSIONES
LA HERNIA MS FRECUENTE ES LA INGUINAL. 2. LA INDIRECTA ES LA QUE MS SE ESTRANGULA. 3. EL DIAGNSTICO ES CLNICO. 4. SOSPECHAR ESTRANGULAMIENTO CUANDO: INICIO SBITO DE DOLOR EN UNA HERNIA DATOS DE SUFRIMIENTO DE ASA 5. ES UNA URGENCIA QUIRRGICA. 6. SE DEBER REFERIR OPORTUNAMENTE. 7. COMPLICACIONES CON MORBIMORTALIDAD.
1.