Hipertensão Arterial Sistêmica

Alterações Oculares

Eduardo França Damasceno

Armando Magalhães Neto
Setor de Retina e Vítreo
UFRJ
HIPERTENSÃO ARTERIAL E
ATEROSCLEROSE
EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOGENIA
COMPLICAÇÕES

CLASSIFICAÇÃO
OBSTRUÇÕES
VENOSAS DA RETINA
MÉTODOS DE
DIAGNÓSTICO

RETINOGRAFIA ANGIOGRAFIA

OFTALMOSCOPIA ( FUNDO DE OLHO )

 “Oftalmoscopia”
• Helmholtz (1851) Oftalmoscópio direto
 HAS Epidemiologia

• Prevalência

• 10% até os 40 anos

• 20% até os 60 anos
• 40% após 70 anos

• 60 a 80% maior em negros

Joint National Committee,1977

 HAS Epidemiologia
• Mortalidade

• 893.877 óbitos totais em 1995:

244.605 (27,36%) por D.Cardiovasculares
81.632 (8,29%) por D. Cérebro-Vasculares

 80% dos casos de AVC

 40% dos casos de IAM

Sociedade Brasileira de Cardiologia/Hipertensão, 2000

 HAS Fisiopatogenia
• Resposta inicial dos vasos retinianos à
hipertensão arterial = estreitamento arteriolar
havendo perda da relação de calibre artéria /
veia de 2 / 3 .
• Somente observa-se estreitamento arteriolar
generalizado e difuso em formas puras de
hipertensão arterial em jovens
• Em idosos ou adultos hipertensos de longa
evolução, há rigidez de parede arteriolar
( esclerose involutiva ou reativa )
apresentando estreitamento arteriolar focal
 Relação calibre artéria / veia
normal = 2 / 3
 HAS Fisiopatogenia
• Com aumento de intensidade dos níveis
tensionais, há lesão capilar com
formação de hemorragias retinianas que
tendem a apresentar formato fusiforme
( hemorragias em chama de vela ).
• Lesão de arteríolas pré capilares levam
a formação de isquemia capilar que
traduzem-se como exudatos moles
( manchas brancas alvas de bordos
pouco nítidos .
RETINOPATIA HIPERTENSIVA

HEMORRAGIA
RETINIANA EM
CHAMAS DE VELA

EXUDATOS
MOLES
( algodonosos )
 HAS Fisiopatogenia
• Com perpetuação de altos níveis
tensionais, há lesão capilar com
extravasamento de plasma apresentando
sobre aspecto de espessamento da retina
• A reabsorção parcial deste extravasamento
( reabsorve apenas a parte liquida solúvel
deixando conteúdo lipidico e protéico sob
a retina, faz-se apresentar sob outro sinal
fundoscópico exudatos duros ( manchas
brancas mais brilhantes de bordos mais
nítidos ) .
RETINOPATIA HIPERTENSIVA

EXUDATOS
DUROS

Disposição
na mácula
( Estrela macular )
RETINOPATIA HIPERTENSIVA

EXUDATOS
DUROS
Disposição
ao redor da fóvea
( Estrela Macular
ou Circinada quando
forem confluentes )
 HAS Fisiopatogenia

• Com evolução para fase de hipertensão

arterial acelerada e alterações circulatórias
de sistema nervoso central, há a
instalação de edema de papila óptica .

• Considerado como ultimo estágio das

alterações da retinopatia hipertensiva
RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Edema de
Papila
 ATEROSCLEROSE
Fisiopatogenia

• Aterosclerose se traduz por espessamento

da parede vascular arteriolar

• Inicialmente é indicado por alargamento

do reflexo da parede arteriolar ( difícil
observar-se desacompanhado de outros
sinas, pois pode refletir apenas uma
esclerose evolutiva senil normal )
 ATEROSCLEROSE
Fisiopatogenia

• Posteriormente há uma progressiva

contrição e pressionamento da arteríola
sobre as veias, nos locais do fundo do
olho em que há cruzamentos entre estes
( Sinais de cruzamento artério-venosos,
AV . )
• São classificados em magnitude :
Menos intensos ( Sinal de Salus )
Mais intensos ( Sinal de Gunn )
RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Sinal de
Cruzamento
AV .
Sinal de
Salus
RETINOPATIA HIPERTENSIVA

Sinal de
Cruzamento
AV .
Sinal de
Gunn
 ATEROSCLEROSE
Fisiopatogenia

• Quando muito avançada, além dos

sinais descritos há uma hialinização de
toda parede arteriolar ( apesar de haver
fluxo sanguíneo residual não se observar
a coluna de sangue no seu interior
através do oftalmoscópio )
• São classificados como :
• Arteriolas em fio de cobre
 Classificações
• Keith, Wagener e Barker (1939) - K W S
TABELA 3 - DOENÇA ARTERIOLAR DIFUSA COM HIPERTENSÃO

GRUPOS OFTALMOSCÓPICOS
GRUPO 1 • Leve a moderado estreitamento ou esclerose das
arteríolas.
GRUPO 2 • Moderada a marcante esclerose das arteríolas
retinianas.
• Reflexo luminoso arteriolar exagerado, alterações
compressivas arteriovenosas.
• Estreitamento arteriolar generalizado ou localizado.
GRUPO 3 • Estreitamento arteriolar ou constricção focal.
• Esclerose arteriolar.
• Edema retiniano.
• Hemorragias, manchas algodonosas.
GRUPO 4 • Alterações anteriores + edema de disco
 Classificações
• Gans (1944)
QUADRO 4
CLASSIFICAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DE PACIENTES
HIPERTENSOS TRATADOS COM SIMPATECTOMIA

Ao Ho - Normal
A1: Esclerose arteriolar branda.
A2: Esclerose arteriolar severa. ( Sinal de Gunn e Salus )
A3: Esclerose arteriolar severa com insuficiência focal.
( arteríolas em fio de prata e fio de cobre )
H1: Constricção arteriolar.
H2: Retinopatia hipertensiva.( hemorragias e exudatos )
H3: Retinopatia hipertensiva com edema de papila.
 Classificações
• Scheie (1953)
TABELA 5 - CLASSIFICAÇÃOESCLEROSE
ALTERAÇÕES HIPERTENSIVAS
0. − Sem alterações.
1. − Estreitamento arteriolar
(particularmente em ramos
secundários).
2. − Estreitamento arteriolar mais
pronunciado e irregularidades
focais.
3. − Adicionando hemorragias e/ou
exsudatos.
4. − Adicionando edema de papila
DE SCHEIE ARTERIOLAR
0. − Normal
1. − Aumento do reflexo luminoso
arteriolar.
− Mínima compressão
arteriolovenular (arteriovenosa).
2. − Marcante aumento do reflexo
luminoso.
− Maior compressão
arteriolovenular.
3. − Arteríolas em “fio de cobre”.
− Acentuada compressão
arteriolovenular.
4. − Arteríolas em “fio de prata”.
 Classificações
• Leishman (1957)
TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN
GRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANAS
1 - Esclerose · Arteríolas retificadas e estreitadas, levemente
Involucional pálidas e ramificam-se em ângulo agudo.
· Sem alterações nos cruzamentos.
. Fundus senil, com reflexo diminuído, sem brilho
e pigmentação alterada.
2 - Esclerose · Segmento arteriolar próximo ao disco dilatado.
Involucional com
· Segmento arteriolar distal estreitado.
Hipertensão
. Fundus senil.
3 - Esclerose · Arteríolas maiores dilatadas (calibre como os dos
Involucional jovens), ramos de 2ª ou 3ª ordens estreitados.
Avançada, com
Hipertensão · Alterações em cruzamentos A-V.
. Fundus senil.
Fonte: Leishman (1957)
 Classificações
• Leishman (1957)
TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

GRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANAS

4 - Fundus Normal · Normal, pigmentação retiniana uniforme.
de Jovem
· Fundus brilhante, reflexo forte.
· Disco róseo-avermelhado.
· Arteríolas largas e de cor forte, cursam com
curvas sinuosas, ramificam-se em ângulos
moderadamente largos e suas paredes não são
visíveis.
5 - Hipertensão · Constricção arteriolar difusa.
Recente em
. Fundus “jovem”.
Vasos Jovens
Fonte: Leishman (1957)
 Classificações
• Leishman (1957)
TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DE LEISHMAN

GRUPOS ALTERAÇÕES RETINIANAS

6 - Hipertensão · Arteríolas estreitadas.
Fulminante
· Edema de disco e edema de retina.
· Hemorragias retinianas.
· Manchas algodonosas.
. Vênulas “ocultadas” em cruzamento A-V.
7 - Hipertensão · Alterações dos Grupos 2 e 5.
Severa com
Esclerose
Retiniana
Fundo de Olho Hipertensivo

• Retinopatia Hipertensiva
• Neuropatia Óptica Hipertensiva
• Coroidopatia Hipertensiva

Hayreh et al,1986,1989
 Neuropatia Óptica Hipertensiva

• Edema de Disco Óptico

Aumento da pressão intra-craniana

Similar à Encefalopatia Hipertensiva
Secundário à Retinopatia Hipertensiva
Isquêmico
Neuropatia Óptica
 Retinopatia Hipertensiva
Diagnóstico diferencial
- Retinopatia diabética
- Colagenoses ( LES, Sarcoidose,
etc)
- Discrasias Sanguineas .
- Complicações : Obstrução de Veia
Central da Retina e Obstrução de
Ramo de Veia Central de Retina