Tcnicas de depuracin extrarrenal

Enrique Alday Muoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005

TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

Aquellas tcnicas extracorpreas o no, empleadas para sustituir al rin en su funcin de eliminacin de sustancias de desecho y de balance hidroelectroltico.

TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL

No extracorpreas: Dilisis peritoneal Extracorpreas: Hemodilisis intermitente (HDI) Hemodilisis lenta y prolongada Tcnicas de reemplazo renal continuo (TRRC) Plasmafresis Hemoperfusin No renales: Sistemas de soporte heptico (MARS)

TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL Tcnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)

(Forni LG.NEJM,1997)

Depuracin extrarrenal venovenosa continua

Enrique Alday Muoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005

MAQUINA DE TCRR

Debe disponer de CINCO BOMBAS o Sangre o Lquido de Reposicin o Lquido de Dilisis o Anticoagulante o Efluente (ultrafiltrado dializador)
Sensores de presin (cuatro) o Arterial o Prefiltro o Postfiltro o de retorno o Efluente

CATTERES Un solo catter de doble luz. Vena de gran calibre: femoral, yugular interna o subclavia.

PARMETROS

Sangre: flujo de sangre a la bomba. ml/min Lquido de reposicin: ultrafiltracin. ml/h Lquido dializante: dilisis ml/h Extraccin: balance de lquidos ml/h Anticoagulante: ml/h

HEMOFILTRACIN
Mecanismo: CONVECCION
Efluente

Reposicin

AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA

Reposicin

Desde paciente

Sangre venosa

Al Paciente

AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA

Efluente

Reposicin: Idealmente composicin plasma-sustancia/s a eliminar

HEMODIALISIS
Mecanismo: DIFUSIN
Lquido de dilisis Efluente

Urea Fosfato Potasio Sodio

Desde paciente

Sangre venosa

Al Paciente

Urea Fosfato Potasio Sodio

Lquido de dilisis

Efluente

CONVECCIN VS DIFUSIN

Conveccin Transporte activo Gradiente de presin Membrana alta permeabilidad Pm > 20.000 D Reposicin s. Hemofiltracin

Difusin Transporte pasivo Gradiente de concentracin Membrana semipermeable Pm < 1000 D Reposicin no. Hemodialisis

HEMOFILTRACIN
Mecanismo: CONVECCION Rin: Filtrado glomerular: 125 ml/min. Fraccin de filtracin: 20%. Diuresis: 80 ml/h Mquina: Flujo sanguineo (ml/min) Volumen de reposicin (ml/h) Extraccin: ml/h 125 ml/min

?
80 ml/h

Fraccin de filtracin Porcentaje del plasma que se filtra en el glomrulo renal: 5600 ml/min 1120 ml/min 625 ml/min 125 ml/min G.C. 20% G.R. 55% FPR 20% FF

HEMOFILTRACIN
Mecanismo: CONVECCION Fraccin de filtracin: Relacin entre flujo de sangre y efluente (volumen de reposicin + extraccin)
Parmetros estandar: F.S.= 125 ml/min V.R. = 1200 ml/h Extraccin = 100 ml/h 125 ml/min = 7500 ml/h Hto 30% FP=FS (100-Hto) 5250 ml/h plasma

1200 ml/h 100 ml/h 1300 ml/h efluente

FF= 1300 / 5250 = 0.25 = 25% FF= (VR E) / F.P

* Prefiltro:

1200 ml/h 1300 ml/h efluente FF= (VRE) / (FP+VR) FF= 1300 / (5250+1200) = 0.2 = 20%

HEMOFILTRACIN
Mecanismo: CONVECCION Tabla relacin : F.F. V.R. - FS
(Extraccin 100ml/h) 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300 2400 2500 2600 2700 2800 2900 3000 90 98 107 115 123 132 140 148 157 165 173 182 190 198 207 215 223 232 240 248 247

HEMODIALISIS
Mecanismo: DIFUSIN Ley de FICK: Q = (dc1 / dc2 ) A D
Otros: fenmeno Gibbs-Donnan y depsito de protenas en mb.

A efectos prcticos. :

Cd
S= (Ca+Cv)/2

El lquido de dilisis debe contener la misma concentracin de sustancia a eliminar que el plasma. S=1 Si esto no ocurre: Prdida de superficie de membrana (coagulacin) No da tiempo a saturarse. Se recomiendan flujos de lquido de dialisis < 3000 ml/h

HEMODIAFILTRACIN Resumen dosis para tratamiento estndar

Flujo de sangre: 125-200 ml/min Lquido de reposicin (prefiltro): 1300- 2500 ml/h Fraccin de filtracin entre 20-30% Lquido de dilisis: 1000-1500 ml/h Extraccin: segn diuresis y parmetros de volemia

VARIANTES TECNICAS

Hemofiltracin continua. HFC Ultrafiltracin lenta continua. SCUF Hemodilisis continua. HDC Hemodiafiltracin continua. HDFC Dilisis continua de alto flujo. CHFD

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Lquidos

1. Iones

1. Tampones

1. Glucosa

1. Aminocidos

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1.Lquidos

1. Iones

Extraccin Balance deseado Parmetros de volemia

1. Tampones

1. Glucosa

1. Aminocidos

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Lquidos Composicin ideal similar plasma (Salvo iones a eliminar)

1.Iones

1. Tampones

Na+ : 142 meq K+ : 1.5 2 meq Mg2+ : 1.5 meq Ca2+ : 3.8 meq Cl- : 108.8 meq H3PO4 : 0 mmol
Aadir a la solucin de reposicin amp de NaH2PO4 1M.

1. Glucosa

Vigilar potasio plasmtico y reponer (bolsa vs paciente). El calcio puede ser excesivo en tratamientos prolongados.

1. Aminocidos

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

Bicarbonato vs Lactato HCO3- Lactato Ms fisiolgico Metaboliza a HCO3- 1:1 Mejor estabilidad HD Mayor experiencia Mejor control metablico. No precipita

1. Lquidos

1. Iones

1.Tampones
Lactato siempre excepto:
Insuficiencia heptica severa Hiperlactacidemia

1. Glucosa

Bicarbonato
1. Aminocidos

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Lquidos

1. Iones

Pm= 180 Da Se estiman unas prdidas de 30% -40% de glucosa plasmtica. Liquido de reposicin: 5.6 mmol/l 100.8mg/dl

1. Tampones

1.Glucosa

1. Aminocidos

BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS

1. Lquidos

1. Iones

Pm= 120-150 Da Se estiman unas prdidas de 15% - 20% de aminocidos. Suplemento: 0.2 g. por Kg de peso.

1. Tampones

1. Glucosa

1.Aminocido s

ANTICOAGULACION

ANTICOAGULACION

Distintas alternativas:
Heparina sdica Heparina bajo peso molecular Dextranos Suero salino Heparina + protamina Prostaglandinas Inhibidor de proteasas Citrato Hirudina Membranas con heparina

Heparina sdica Prostaglandinas (PGI2 ) Indicaciones de no anticoagular

ANTICOAGULACION Heparina sdica Es el ms popular derivado de tcnicas intermitentes Objetivo aumentar la duracin del filtro. 24-72 horas. Objetivo rAPTT 1.5 (APTT 35-45s) Dosis 5-10 UI/Kg/h

5 ml heparina 1% + 15 cc SSF (250 UI o 2.5 mg /ml) Ritmo infusin 2ml/h (500 UI/h)

Control en rama arterial del paciente cada 12-24h

ANTICOAGULACION Indicaciones de no anticoagular

Trombopenia < 50.000-70.000 plaquetas

INR >2 rAPTT>2 o APTT >60 s. Sangrado espontneo significativo CID Utilizacin de proteina C activada en sepsis ????

ANTICOAGULACION PGI2 PGI2 sinttica Epoprostenol (Flolan): Potente inhibidor de la agregacin plaquetaria + VSD. Vida media muy corta y escasa unin a proteinas.

Indicaciones: Alto riesgo hemorrgico. Trombocitopenia. Hipercoagulabilidad. Heparina contraindicada

Dosis: Iniciar 1-2 ng/kg/min y subir 1ng/kg/min cada 10 min hasta 4-5 ng/kg/min

Aplicaciones clnicas

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRTICOS

Un paciente tiene criterios para terapia sustitutiva renal cuando presenta insufuciencia renal aguda y debido a ella est en riesgo de intoxicacin por alteracin hidroelectroltica o sobrecarga de volumen
(ADQI 2003. R. Bellomo et al.)

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRTICOS

Bellomo R. Crit Care 2004

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRTICOS

Es suficiente la presencia de uno solo de los trastornos descritos para efectuar el tratamiento.

Oliguria (< 200 ml/12/h). Anuria (< 50 ml/12/h). Hiperpotasemia (> 6,5 mEq/l).

Acidosis (pH < 7,1).

Uremia (> 90 mg/dl). Edemas significativos (especialmente pulmonar). Encefalopata, pericarditis, neuropata/miopata urmica. Disnatremia grave (< 115 o > 160 mEq/l)

CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRTICOS Indicaciones no renales: Intoxicacin con frmacos o sustancias dializables. Insuficiencia cardiaca SDRA Sepsis / SRIS Hipertermia

No existe evidencia para el empleo de HFVVC en estas indicaciones. Seria recomendable limitar su uso para la realizacin de estudios prospectivos aleatorizados y controlados.

HFVVC en paciente crtico

La mortalidad de la IRA en paciente crtico oscila 50-80%

(Star RA. Kidney Int.1999)

La mortalidad por IRA es mayor an en sepsis y SDMO, en global y de forma independiente . (Neveu H. Nephrol Dial Transplant 1996)

Las tcnicas de sustitucin mejoran la supervivencia a corto plazo.

(Grado de evidencia III)

Cul es la dosis ms eficaz ?

Cundo debe iniciarse?

HFVVC en paciente crtico (Ronco C. et al . Lancet 2000) n=425 pacientes Indicacin HFVVC: Ingreso en UCI Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h

Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos:

20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h Supervivencia: 44% 62% 59% (15 das final tto.)

Recomiendan: Utilizar volumen de ultrafiltrado 35ml/kg/h (2100 - 3500ml/h)

HFVVC en paciente crtico

No existe estudio aleatorizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TCRR

Estudio de cohortes retrospectivo no aleatorizado: Inicio TRR BUN 42 mg/dl (uremia 94 mg/dl) 39% supervivencia BUN 94 mg/dl (uremia 207 mg/dl) 20% supervivencia (Gettings LG. Intensive Care Med 1999)
Tendencia a inicio precoz

HFVVC en paciente crtico SEPSIS y SDMO

MEDIADORES INFLAMATORIOS
Molculas de adhesin ON Citoquinas Proinflamatorias Radicales libres de O2 Enzimas proteoliticas Factores de crecimiento Mediadores Lipidicos

Selectinas Integrinas

TNF- IL-1 IL--6

Elastasa
H2 O2 OH-

G-CSF

LT PG PAF

Puede la HDFVVC aclarar los mediadores inflamatorios sin causar un efecto negativo en el paciente?

HFVVC en paciente crtico SEPSIS y SDMO Mecanismo de adsorcin

SI

Flujos ms altos
(40 ml/kg/h 100 ml/kg/h)

Estudios en animales y series en humanos demuestran: disminucin de mediadores mejora funcin monocitos Disminucin necesidades inotrpicos En ausencia de fracaso renal agudo 1. Dosis < 2000ml/h no son eficaces en cuanto a mejora HD y supervivencia. 2. HFFVVC a dosis mayores pudiera ser eficaz en Sepsis sin FRA. 3. Otras tcnicas como plasmafresis pudiera mejorar supervivencia en sepsis.

Son necesarios estudios controlados aleatorizados ms amplios

HFVVC en paciente crtico (Ronco C. et al . Lancet 2000) n=425 pacientes Indicacin HFVVC: Ingreso en UCI Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h

Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos:

20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h Supervivencia: 44% 62% 59% (15 das final tto.) Sepsis n=52(12%) 25% 18% 47%

Recomiendan: Utilizar volumen de reposicin 35ml/kg/h (2000 - 3000ml/h)

HEMODIAFILTRACIN Resumen dosis para tratamiento estndar Flujo de sangre: 180-300 ml/min

Lquido de reposicin (prefiltro): 35 ml/kg/h (2100-3500 ml/h)

Fraccin de filtracin entre 20-30% Lquido de dilisis: 1000-1500 ml/h (Opcional) Extraccin: segn diuresis y parmetros de volemia Heparina: 5-10 UI/kg/h

Gracias por vuestra atencin y

Feliz navidad a todos !!!!!!