UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE FARMACOLOGA PARTO PRETRMINO

INTEGRANTES: ARIAS LUCA ARMIJOS LIZBETH

ANAMNESIS
PCTE 36 AOS NACIDA EN PORTOVIEJO RESIDENTE EN QUITO, CASADA, CATOLICA, GRUPO SANGUINEO B RH+ APP: NO REFIERE AQX: APENDICECTOMIA HACE 16 AOS, CESAREA (III) AGO: MC MENARQUIA A LOZ 12 A CMR 30X4 FLUJO MODERADO DISMENORREA NO ETS NO REFIERE PAPTEST HACE 1 AO NEGATIVO PARA MALIGNIDAD PF NINGUNA G5 P1 C3 G1:HCE 16 AOS MASCULINO PCV 40 SEM SIN COMPLICACIONES G2:HACE 11 AOS FEMENINO CESAREA POR ONFALOCELE FALLECE A LOS 3 DIAS G2:HACE 9 AOS FEMENINO CESAREA POR Cesrea anterior A LAS 37 SEMANS G4: HACE 6 AOS MASCULINO CESAREA POR CA A LAS 37 SEMANAS G5: ACTUAL 30.2 SEMANS CPN 6 (DG PLACENTA PREVIA OCLUSIVA EN EL I TRIMESTRE) ECOS 5 (I TRIMESTRE DG PLACENTA PREVIA HOSPITALIZACIONES 2 OCASIONES POR SANGRADO GENITAL MADURACION PULMONAR: REFIERE REBIR 1 DOSIS DE MADURACION PULMONAR CON BETAMETASONA A LAS 28 SEMANAS

MOTIVO DE CONSULTA CONTROL DE EMBARAZO DEL ALTO RIESGO ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE ACUDE A CONTROL PRENATAL DONDE EVIDENCIA SIGNOS ECOGRAFICOS DE ACRETISMO POR LO QUE SE DECIDE SU INGRESO PARA REALIZAR EXAMENES DE EXTENSION, REFIERE 1 HORA ANTES DEL INGRESO SANGRADO GENITAL ROJO RUTILANTE EN MODERADA CANTIDAD MF PRESENTES ACTIVIDAD UTERINA NEGATIVA FC 77 LPM TA: 90/50

FC: 90X'

EXAMEN FISICO
ABDOMEN UTERO GESTANTE ACORDE A EDAD GESTACIONAL FETO UNICO VIVO CEFALICO FCF 15 1LPM, REGION INGUINAL: GENITALES EXTERNOS DE PRIMIPARA RIG PRESENTA SANGRADO VAGINAL ROJO RUTILANTE ESCASO NO MAL OLOR EN CANAL VAGINAL . TACTO VAGINAL CONTRAINDICADO

EXTREMIDADES NO EDEMAS ROTS 2/5

DIAGNOSTICO
EMBARAZO DE 30.2 SEM POR FUM (NO CONFIABLE)+ PLACENTA PREVIA OCLUSIVA TOTAL D/C ACRETISMO MONITOREO MATERNO FETAL: PLAN DE EXAMENES DE EXTENSION.

EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA - HEMATOLOGIA Muestra No. 01 Asignada a: 2013/03/20 16:21 VALOR REF Leucocitos (WBC)................: 10.26 4.50 - 10.00 K/L Hemoglobina (HGB)...............: 10.8 12.0 - 16.0 g/dL Hematocrito (HCT)...............: 33.8 37.0 - 47.0 % Volumen corp. medio (MCV).......: 87.8 81.0 - 99.0 fL Conc.media hemog.(MCH)..........: 28.1 pg Conc.corp.media (MCHC) de hemo..: 32.0 32.0 - 36.0 g/dL Volumen Medio Plaquetario(MPV)..: 8.5 7.4 - 10.4 fL Monocitos.......................: 0.88 0.30 - 0.80 K/L Eosinfilos.....................: 0.10 0.00 - 0.00 K/L Linfocitos......................: 2.17 1.10 - 3.20 K/l Neutrofilos.....................: 7.08 2.20 - 4.80 K/L Basfilos.......................: 0.03 0.00 - 0.00 K/L Plaquetas.......................: 408.000 130.00 - 400.00 K/L Recuento de globulos rojos......: 3.85 4.20 - 5.40 M/L Monocitos %.....................: 8.6 5.5 - 11.7 % Eosinfilos %...................: 1.0 0.5 - 2.9 % Linfocitos %....................: 21.2 30.5 - 45.5 % Neutrofilos %...................: 68.9 40.0 - 65.0 % Basfilos %.....................: 0.3 0.2 - 1.0 % Ancho distribucin G.R.C.V%.....: 14.7 11.5 - 15.5 %

EXAMENES LABORATORIO

EXAMEN: GLUCOSA QUIMICA Muestra No. 01 Asignada a: 2013/03/20 16:37 VALOR REFERENCIAL GLUCOSA.........................: 68 70.0 100.0 mg/dl

EXAMEN: UREA - QUIMICA Muestra No. 01 Asignada a: 2013/03/20 16:37 VALOR REFERENCIAL UREA............................: 16 10 - 50 mg/dl

EXAMEN: CREATININA QUIMICA Muestra No. 01 Asignada a: 2013/03/20 16:37 VALOR REFERENCIAL CREATININA......................: 0.8 0.5 - 1.4 mg/dl

RP
DIETA BLANDA + LIQUIDOS CSV AU FCF MF C 4H Y ANOTAR VIGILAR SANGRADO GENITAL REPOSO ABSOLUTO DX 5%EN SS 0.9% 1000 CC IV 80 CC/H RMN SIMPLE PELVIS CISTOSCOPIA BH QS TP TTP INR BETAMETASONA 12 MG IM STAT (1RA DOSIS) SEGUNDA DOSIS MANANA AMPICILINA+SULBACTAM AMP.1000MG+500MG/ AMPOLLAS IM C6H NIFEDIPINO dosis inical 10 mg/vo luego cada 30 min 10 mg COMUNICAR NOVEDADES

 La FIGO y la OMS definen el PARTO PRETRMINO al que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestacin, es decir, entre 154 y 258 das.
Las 22 semanas completas de gestacin equivalen a fetos con 500g de peso.

Se denomina parto inmaduro cuando ste se produce antes de la semana 28.

PARTO PRETRMINO

EPIDEMIOLOGA

CAUSAS

DIAGNSTICO
PARTO PRETERMINO

DEFINICIN DEL PROBLEMA

EMBARAZO DE 30. 6 SEMANAS POR FUM (NO CONFIABLE) + PLACENTA PERCRETA + A DC COMPROMISO VESICAL + ANEMIA

HIPTESIS TERAPETICA
Nifedipina es el frmaco de eleccin en el tratamiento de labor parto prtermino.

OBJETIVOS
Inhibir las contracciones uterinas prematuras. El objetivo principal en la prevencin del parto prematuro es eliminar los riesgos de complicaciones neonatales y muerte.

FARMACOS TOCOLITICOS
La inhibicin de las contracciones del miometrio se llama toclisis, y un medicamento administrado a tal efecto se conoce como un agente tocoltico. El primer y nico agente aprobado para toclisis por la (FDA) fue ritodrina. (1980)
INDICACIONES
EMBARAZO > 20 SEM D. U < 4 cm Borramiento <20% M. P < 34 SEMANAS

Un objetivo fundamental es retrasar el parto el tiempo suficiente para permitir la administracin de corticosteroides, lo que reduce los riesgos del sndrome de dificultad respiratoria neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante y muerte perinatal en general.

Permitir el transporte seguro de la madre, si est indicado, a un centro regional especializado en la atencin de los recin nacidos prematuros.

RECOMENDACIONES SEGN La Gua de Prctica Clnica de la RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologists) 2011.
GRADO A: 1-No hay clara evidencia de que el uso de frmacos tocolticos mejoren el resultado neonatal. No estn asociados con una clara reduccin de morbi-mortalidad perinatal y por ello es razonable no usarlos. 2-Nifedipino y atosiban tienen eficacia comparable para retrasar el parto 7 das. 3-Comparado con Beta-agonistas, el nifedipino est asociado con mejora de resultado neonatal, aunque no hay datos a largo plazo.
GRADO B 1-La tocolisis debera ser considerada si se puede hacer un buen uso de los pocos das ganados, para completar un curso de corticoides o para trasladar a la paciente a otro centro que disponga de cuidados intensivos neonatales. 2-El usar mltiples frmacos tocolticos est asociado con riesgo ms alto de efectos adversos y por ello debera ser evitado. 3-Los efectos secundarios en el nio de los frmacos alternativos a los Beta-agonistas, son poco conocidos. La mayora de los tocolticos han sido comparados con Beta-agonistas. Hay insuficientes datos, sobre el seguimiento a largo plazo, para sacar conclusiones acerca de los efectos secundarios en el nio, de cualquiera de los frmacos tocolticos.

SITIOS DE ACCION DE LOS TOCOLITICOS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Grupo Farmacol gico

Perfil Farmacolgico

Eficacia
RITIDRINA APROBADA POR FDA

Seguridad

Conveniencia

Dosis

M.A relajacin del miometrio por unin a receptores Badrenrgicos (TOCOLITIC O) AGONISTAS B ADRENERGI COS

Eficacia documentada que retrasa el nacimiento al menos 48 h ,RR 0,63, 95% i [IC], 0,53 a 0,75) No hubo una disminucin en el nmero de nacimientos dentro de los 7 das. No muestran reduccin significativa en la morbilidad y mortalidad perinatal.

EFECTOS ADVERSOS: FETALES Taquicardia fetal, hiperinsulinemi a, etc

Fenoterol Solucin inyectable 0,5 mg/10ml CONTRAINDICACIONES Pobre control de DM Enfermedad cardiaca previa Enfermedad tiroidea Dosis inicial iv 5-10 mcg/min luego dosis de mantenimie nto de 4-6 mcg/min cada 4 horas,

Su accin es mediada por el incremento inducido de la adenilato ciclasa en el ciclo de la adenosin monofosfato, la cual inhibe a la cinasa de la cadena ligera de miosina, disminuyendo as la contractilidad uterina.

MATERNOS Taquicardia Hipotensin Tremor (39%) Palpitaciones (18%) Alteraciones bioqumicas Hipokalemia (39%) Hiperglicemia (30%))

Grupo Farmacolg i co

Perfil Farmacolgico

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

MA : Este agente hiperpolariza la membrana plasmtica e inhibe la actividad de la cinasa de la cadena ligera de miosina por competicin con el calcio intracelular, que a su vez reduce la contractilidad del miometrio

SULFATO DE MAGNESIO

No hay evidencia en la literatura de que inhiba el trabajo de parto pretrmino o disminuya la morbilidad fetal; (revisin de Cochrane)

EFECTOS ADVERSOS MATERNOS RUBOR DIAFORESIS Prdida de los reflejos tendinosos profundos ( 9.6 a 12mg/dl) parlisis respiratoria (12 a 18mg/dl-) su uso se asocia con un aumento de la mortalidad neonatal.

Contrindicado en : miastenia gravis Enfermedad renal

Beneficial Effects of Antenatal Magnesium Reduce el riesgo de parlisis cerebral.

4a6g dosis de ataque; entre 2 a 4 g IV por h

Grupo Farmacolgi co

Perfil Farmacolgico

Eficacia

Seguridad

Conveniencia
Dosis: Parche trasdermico de nitroglicerina con 10 mg cada 12 horas y posteriorme nte cada seis horas hasta inhibir las contraccione s uterinas. conservador parche con 5 mg cada 12 horas.

DONADORES DEL OXIDO NITRICO

MA :El xido ntrico, un vasodilatador que es esencial para el mantenimiento de la normal de tono del msculo liso, se produce en una variedad de clulas.

Actualmente ya no se utiliza la nitroglicerina intravenosa debido a la alta frecuencia de fallas e hipotensin materna, que obligan la suspensin de este agente

EFECTOS ADVERSOS MATERNOS Rubor, hipotensin, mareo

CONTRAINDICA CIONES Hipotensin Lesiones cardiaca dependiente de precarga: Insuficiencia artica

Grupo Farmacolgi co

Perfil Farmacolgico

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

EFECTOS ADVERSOS MA :bloquean el flujo transmembrana de Los iones de calcio a travs de los canales de calcio tipo L ANTAGONISTA S DEL CALCIO NIFEDIPINA La conc. plasmtica mxima ocurre entre los 15 y 90 minutos despus de su administracin. VM 81 minutos duracin de su accin es de alrededor de 6 horas

CONTAINDICADO EN: pacientes con defectos de la conduccin cardiaca, con enfermedad heptica e hipotensin (< 90/50 mmHg). Puede ser utilizado a cualquie edad gestacional. No usar con sulfato de Mg Riesgo hipocalcemia, bloqueo neuromuscular y toxicidad cardiaca, incluyendo muerte materna

Reducen el nmero de mujeres que dan a luz dentro de los 7 das despus de recibir tratamiento antes de las 34 semanas de gestacin. toclisis inicial, dada la va de administracin oral.

Efectos maternos

Tab 10 mg $ 0.23 ctvos.

Dosis: Dosis inicial de 20 mg y seguir con 10 mg tres o cuatro veces al da. (Dosis total recomendad a 60 mg)

rubor, cefalea, nusea y mareo

Hipotension ligera a 10 min sublingual 20 min VO

.

Grupo Farmacolgi co

Perfil Farmacolgico

Eficacia

Seguridad

Conveni encia

Dosis

Dosis: Debe ser administrado en 3 etapas 3 etapas:

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE OXITOCINA (ATOSIBAN)

MA : Competen con oxitocina para la unin a los receptores en el miometrio y la decidua,

Mltiples estudios han investigado la utilidad de esta droga, y han demostrado que es eficaz en retrasar el parto en 24, 48 horas y 7 das, comparado con un placebo y con ritodrina.

EFECTOS ADVERSOS MATERNOS Reacciones de hipersensibilidad en el sitio de inyeccin. FETAL Incremento de la frecuencia de muerte fetal o neonatal CONTRAI NDICACIO NES NINGUNA

Paso 1: inyeccin inicial EV de una ampolla de 0,9 ml (solucin para inyeccin EV) a pasar en no menos de un minuto.

Paso 2: dosis de carga y de mantenimiento hasta 19 hs (4 ampollas de 5 ml diluidas en 180 ml) Durante 3 h: velocidad de infusin a 24 microgotas/minuto. Luego hasta terminar a 8 microgotas/minuto Paso 3: dosis infusin de mantenimiento hasta completar 48 hs (5 ampollas de 5 ml diluidas en 225 ml) Velocidad de infusin 8 microgotas/minuto.

Grupo Farmacolgi co

Perfil Farmacolgico

Eficacia

Seguridad

Conveniencia

Inhibidores de la cicloxigenasa
(INDOMETACINA)

MA :Inhibidores de la COX disminuir la produccin de prostaglandinas, ya sea por inhibicin general de la COX o por la inhibicin especfica de COX-2, dependiendo del agente.

Los datos de estudios en animales sugieren que la COX-2 reducen la contractilidad del miometrio y puede retrasar el parto prematuro.

EFECTOS ADVERSOS evitar el uso de estos agentes en gestaciones de ms de 32 semanas Estrechamiento o cierre ductus arterioso

PRECAUCION Disfuncin plaquetaria o trastornos hemorrgicos Disfuncin heptica o renal Enfermedad ulcerosa gastrointestinal o asma (en mujeres con hipersensibilida d a la aspirina

La indometacina, un inhibidor de COX no especfica, es el agente ms comnmente usado tocoltico en esta clase.

Oligoamnios Hipertensin pulmonar

Dosis: Puede ser administrada por va oral o rectal. 50 a 100 mg seguida por 25 mg cada 4 a 6 hs, durante un lapso no mayor a 48 hs.

MEDICAMENTO P
Frmaco NIFEDIPINA INDOMETACINA Eficacia +++ ++ Seguridad +++ ++ Conveniencia +++ ++ Costo +++ ++

FENOTEROL

++

++

++

TRATAMIENTO

Nifedipino Dosis inicial de 20 mg VO y seguir con 10 mg tres o cuatro veces al da, hasta completar hasta maduracin fetal. Dosis mx. 60 mg

VIDA MEDIA 2 a 5 horas ABSORCIN Oral (90%) INICIO DEL EFECTO TOCOLTICO VO: 30 minutos y 1 hora [PLASMATICA] VO: mxima al cabo de 1 hora DURACION EFECTO 6H

Dosis inicial de 20 mg y seguir con 10 mg tres o cuatro veces al da. (Dosis total recomendada 60 mg)

EXCRESIN RENAL

METABOLISMO EFECTO DE PRIMER PASO, su biodisponibilidad se reduce al 50-70%.

MENOS HECES

FORMAS FARMACEUTICAS
Nifedipino (Chile) Genrico
Comprimido 10mg $0.14 CNMB

Nifedipino (Genfar) Genrico

Comprimido Adalat (Bayer) comercial Cpsula 10mg 10mg $0.23

EVIDENCIA
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO PARA LA INHIBICIN DEL TRABAJO DE PARTO PREMATURO
Objetivos
Evaluar los efectos de los bloqueadores de los canales de calcio sobre las medidas de resultado maternas, fetales y neonatales, administrados como un agente tocoltico a mujeres en trabajo de parto prematuro.

RESULTADOS
Se incluyeron 12 ensayos controlados aleatorios que incluan a 1 029 mujeres, en los que se utilizaron bloqueadores de los canales de calcio para la toclisis para mujeres en trabajo de parto, entre 20 y 36 semanas de gestacin. Comparados con cualquier otro agente tocoltico (principalmente los betamimticos),

 Los bloqueadores de los canales de calcio redujeron el nmero de mujeres que daban a luz dentro de los siete das de iniciado el tratamiento (riesgo relativo [RR] 0,76; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,60 a 0,97)

Los bloqueadores de los canales de calcio redujeron el nmero de mujeres que daban a luz dentro 34 semanas de gestacin (RR 0,83; IC del 95%: 0,69 a 0,99).

Los bloqueadores de los canales de calcio tambin redujeron la necesidad de interrumpir el tratamiento a causa de reacciones adversas del frmaco (RR 0,14; IC del 95%: 0,05 a 0,36), la %: 0,46 a 0,88), la enterocolitis necrosante (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,96), la hemorragia intraventricular (RR 0,59; IC del 95%: 0,36 a 0,98) y la ictericia neonatal (RR 0,73; IC del 95%: 0,57 a 0,93).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la prctica En base a los resultados de esta revisin, parecera justificado establecer la conclusin de que cuando se indica la toclisis para mujeres en trabajo de parto prematuro, deben preferirse los bloqueadores de los canales de calcio a los betamimticos. La formulacin (cpsulas versus comprimidos) y los regmenes de dosis difirieron en cierta medida entre los ensayos incluidos, y no fue posible determinar a partir de los datos en esta revisin si un rgimen es preferible al otro.

TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

Corticodes antenatales Estudios controlados con placebo y metaanlisis han confirmado los efectos beneficiosos de los Corticoides antenatales, ya que reducen la morbi-mortalidad neonatal por Sndrome de distress respiratorio, Hemorragia intraventricular, Enterocolitis necrotizante, Ductus patente, Displasia broncopulmonar y muerte neonatal.

Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth Reprint of a Cochrane Review 2010, Issue 9.

Recomendaciones del Committe Opinion de Prctica obsttrica ACOG febrero 2011 Un nico curso de Corticoides es el recomendado para mujeres con riesgo de parto prematuro entre 24 y 34 semanas. Las pautas recomendadas son: -Betametasona 12 mg va IM, dos dosis separadas por 24 HORAS o bien: -Dexametasona 6 mg/IM cada 12 horas, cuatro dosis

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Los antibiticos deben ser administrados a pacientes con RPM, ya que prolongan el perodo de latencia y mejoran los resultados. Reducen riesgo de endometritis posparto, sepsis, corioamnionitis, sepsis neonatal, neumona neonatal y hemorragia intraventricular
Es recomendable administrar antibiticos apropiados durante el parto para profilaxis de estreptococos del grupo B a mujeres que son portadoras, incluso si estas pacientes han recibido previamente un tratamiento de antibiticos des-pus de RPM pretrmino.