Analgsico , antipirtico de amplio uso a nivel mundial Presentacin : Comprimidos: 80-160-500mg- 1gr Solucin: 2% Gotas: 10% Combinacin con

antigripales Rango teraputico muy amplio Nombre internacional mas conocido: TAFIROL.

 Abuso o Sobre-dosificacin
Intento Suicida Ingesta Accidental

Derivado del Paraaminofenol. Es analgsico y Antipirtico principalmente.

La dosis teraputica:

Nios: 10-15 mg/Kg (mximo 80mg/kg). Adultos: 250-1000 mg (mximo 4 g por da).

Va de administracin: Oral Se absorbe rpidamente y completamente por tracto digestivo. Biodisponibilidad: 60 -98% Semivida: 2 hrs Cruza BHE y BP Distribucin uniforme en los tejidos. Volumen de distribucin de 1 L/Kg de peso corporal. Niveles teraputicos: 10-20 microg/mL. La vida media es de 2-4 horas, alargndose en nios, ancianos y en pacientes con disfuncin heptica.

Tras la ingesta, el hgado metaboliza ms del 90 % del frmaco mediante conjugacin de su grupo hidroxilo con cido glucurnico y grupos sulfatos, siguiendo una cintica de primer orden Metabolito inactivo se eliminan a nivel renal. 5% se excreta sin transformar por orina < 5% por sistema oxidasa de funcin mixta P450, se forma NAPQ (N - acetil - parabenzo quinoneimina) oxidante muy reactivo y txico se une a grupos sulfidrIlos del glutatin y forma conjugados de mercapturato y cistena

5 %

Paracetamol

5 -10 % Oxidado
por

Orina

90 %
Es

CP450
Forma
N-acetil-pbenzoquinoneimida

NAPQI

Conjugado

Con

< 12 aos - No Txico

Sulfato

Glutatin
Conjugad o Cistena

Glucurnido >12 aos No Txico

Se Excreta como

cido Mercaptrico

SOBREDOSIS: Saturacion de los mecanismos de conjugacion Mayor produccion de NAPQI Agotamineto de las reservas de GLUTATION

Mayor cantidad de NAPQI libre

NECROSIS HEPATICA CENTROLOBULILLAR
se une a las membranas de los hepatocitos

Orina

1. Potencialmen 5 % te Txico Paracetamo 2. Muy Reactivo l 3. Electrfilo

90 %
Es

5 -10 % Oxidado
por

CYP2El
Forma
N-acetil-pbenzoquinoneimida

NAPQI

Conjugado

Con

< 12 aos - No Txico

Sulfato

Glucurnid o
>12 aos No Txico

Glutatin
Conjugad o Cistena

Se Excreta como

cido Mercaptric o

Sobredosis Nios 140mg/kg Adultos 7,5 15 g. Adultos < 125 mg/Kg (no hepatotoxicidad). 250 mg/kg (dao heptico severo aprox. 50%). 350 mg/kg (dao heptico severo aprox. 100%). Adolescentes 125-150 mg/kg (dosis hepatotxica). Dosis letal 13-25 g.

Dosis Teraputicas: 1. Alcoholismo 2. Uso de frmacos inductores del CYP450 3. Deplecin de Glutatin(ane mia, ayuno)

Sobredosis Ninos 140mg/kg Adultos 5 15 g. Adultos < 125 mg/Kg (no hepatotoxicidad) 250 mg/kg (dao heptico severo aprox. 50%). 350 mg/kg (dao heptico severo aprox. 100%). Adolescentes 125-150 mg/kg (dosis hepatotxica). Dosis letal 13-25 g.
Causa

Produccin de NAPQI

GLUTATIN

Saturacin de la va de conjugacin

Se une covalentemente a los hepatocitos Y produce Necrosis centrolobulillar.

La intoxicacin se presenta en 4 Etapas: Etapa I(<24 hrs) Asintomtico No hay lesin en hgado. Presenta sintomatologa inespecfica: Nusea, vmito, palidez , diaforesis, malestar. Masivo: depresion del SNC y c metabolica

Etapa II(> 24 hrs -72 hrs) Hepatotoxicidad Necrosis Heptica Dolor en Cuadrante Superior Derecho con ligera hepatomegalia. Aumento de concentracin de Transaminasas (>1000IU/L) y bilirrubina Prolongacin del tiempo de Protrombina

Etapa III (72 hrs - 96 hrs) FALLO HEPATICO FULMINANTE Se llega al mximo de elevacin de transaminasas (>10 000UI/L) El 25 al 50 % de los pacientes sufren de Insuficiencia Renal por Necrosis tubular aguda. Pronstico fatal por presentar complicaciones multiorgnicas como: - Hemorragias, -Sndrome de distrs respiratorio agudo. -Sepsis -Edema cerebral.

Etapa IV (72 hrs - 96 hrs)

Fase de RECUPERACIN Duracin depende de la gravedad del compromiso inicial. Los que sobreviven a la etapa anterior : Sobreviene la regeneracin heptica completa. Despus de 5 a 7 das los exmenes de laboratorio resultaran normales Los daos histolgicos tardaran meses en repararse

Diagnostico

Historia Clnica( cantidad y momento de ingestin) Determinar Concentracin srica de Paracetamol Entre 4 y 24 hrs despus de la ingestin. Compararla con el Nomograma de Rumack-Matthew(Riesgo de heapatotoxicidad)

Se basa en: 1. El lavado gstrico descenso medio del 39 % de la concentracin de paracetamol en plasma. 2. El jarabe de ipecacuana(vmito) disminucin en el rea bajo la curva del nomograma 3. Carbn activado reduce el 52 % la curva de concentracin de paracetamol, si es 1era hora postingesta. 4. El uso de N-acetilcistena (NAC) 5. Trasplante Heptico

Es conocido como el antdoto Es un precursor de glutatin Previene la toxicidad por paracetamol al limitar la acumulacin de NAPQI. Se une directamente a NAPQI como sustituto del glutatin aumenta la va no txica de sulfatacin del paracetamol. Va Oral Una dosis de carga de 140 mg/ Kg que debe ser administrada en las primeras 816 horas para lograr el mximo beneficio de proteccin heptica. Dosis de mantenimiento es de 70 mg/kg /4h por 17 dosis. Diluido al 5% en jugo o soluciones carbonadas

Pertenece a la familia de los AINE Ampliamente utilizada Fcilmente disponible Usos: Analgsico Antipirtico Antiagregante plaquetario

Otros salicilatos

CAUSAS DE INTOXICACIN: Accidental: nios Automedicacin - mal uso Suicida

DOSIS: Nios - 50 mg/k/d Adultos: 325 mg/d antiagregante 500 mg c/6 hs - analgsica Mxima: 100 mg/k/d

Absorcin : Depende de la cantidad ingerida y forma de presentacin Se hidroliza posteriormente a cido saliclico Distribucin: Unin a protenas: 50 80% Vd: 0.1 0.2 L/kg Buena absorcin gastrointestinal Niveles a los 30 Vida media 15 Metabolismo heptico: conjugacin e Hidroxilacin Eliminacin renal

Inhibicin de la biosntesis de prostaglandinas En Niveles Txicos Desacople de la fosforilacin oxidativa Hipertermia por aumento de la perdida de calor. Inhibe enzimas del ciclo de Krebs Aumento del consumo de oxgeno Aumenta la produccin de CO2 Aumento del lctico y pirvico Acidosis metablica Estimula el CR directa e indirectamente: Alcalosis respiratoria Aumenta el catabolismo de glucosa: Cetosis

Fisiopatologa
AAS

CENTRO RESPIRATORIO HIPERVENTILACIN ALCALOSIS RESPIRATORIA FOSFORILACIN OXIDATIVA GLUCLISIS CICLO DE KREBS ACUMULACIN DE CIDOS ORGNICOS OLIGOANURIA Y FALLA RENAL

EXCRECIN DE BASES RETENCIN DE H+

AYUNO. CUADRO DE ACIDOSIS METABLICA BASE. DESHIDRATACIN DESCOMPENSADA

CETOSIS

Gastrointestinal

Nuseas Vmitos Gastritis Piloroespasmo Hiperventilacin Taquipnea Edema pulmonar no cardiognico

Respiratorio

Neurolgico

Tinnitus Acfenos vrtigo Agitacin Confusin Letargo Convulsiones Edema cerebral Encefalopata Coma

Cardiovascular

Taquicardia Hipotensin Prolongacin del tiempo de protombina Deterioro de la funcin plaquetaria CID

Hematolgico

Renal

Proteinuria IRA Injuria (en casos severos) Alcalosis metablica Acidosis metablica Hiperglucemia o hipoglucemia

Heptico Metablico Endcrino

Hemograma EAB Ionograma Glucemia Coagulograma Funcin renal Sedimento urinario Rx

Salicilemia a las 6 hs

Medidas generales Hidratacin parenteral Control de la temperatura, si presenta hipertemia utilizar medios fsicos Alcalinizacin de la orina con bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg Vitamina K 10 mg IM Control de diuresis horaria

Medidas de rescate Se debe calcular la dosis ingerida nica en miligramos por kilo de peso: Entre 100 150 mg/kg CA + PS 150 300 mg/kg VP o LG, CA seriado, PS 300 500 mg/kg VP o LG, CA seriado, PS > 500 mg/kg LETAL

MTODOS EXTRACORPREOS
HEMODILISIS HEMOPERFUSIN DILISIS PERITONEA
INDICACIONES DE HEMODILISIS Insuficiencia renal aguda Acidosis metablica severa Coma Convulsiones

Tratamiento de anemias por dficit Fe Esencial para: formacin de GR oxidacin de Hb y mioglobina funcin de citocromos cofactor enzimtico
Intoxicacin frecuente La mayora asintomtica o leves

Biodisponibilidad oral 10% Se absorbe como ferroso Duodeno y yeyuno alto 10-15% Unin a ferritina Transportado por transferrina

Depsito (ferritina y hemosiderina)

Ingestas excesivas:

Absorcin por gradiente de concentracin Lesin mucosa: >absorcin Absorcin en todo el intestino

Efectos locales: Corrosin sobre la mucosa: ulceras, hemorragias, zonas de isquemia, infartos y perforaciones.
Efectos generales: Venodilatacin Aumento de la permeabilidad capilar Inhibicin de proteasas sricas Prolongacion de tiempo de protrombina. Acidosis MTB y lesin celular

ESTADIO I

Comienza a los 30.

Hasta las 6 -12 hs

Vmitos, diarrea, dolor abdominal, hemorragia digestiva. Hipotensin, palidez, letargo

Acidosis

ESTADIO II

Comienzo: 6 a 24hs. Duracin: 12 a 24hs.

Recuperacin aparente
Puede cursar con hipotensin y acidosis

ESTADIO III
Comienzo: 12 a 48 hs. Depresin neurolgica y coma. Isquemia intestinal, insuficiencia heptica. Hipotensin, shock, depresin miocrdica. Insuficiencia renal. Hipoglucemia, acidosis metablica. Cuagulopata, leucocitosis. Fallo multiorgnico.

ESTADIO IV

Comienzo: 4 a 6 semanas. Estenosis pilrica. Obstrucciones en ID.

La DL50 en animales de experimentacin es de 150200 mg/Kg de Fe elemental. La dosis letal ms baja descrita en la infancia es de 600 mg. Dosis txica: 20 - 60 mg/kg de Fe elemental: 20 - 30 mg/kg : Vmitos, dolo abdominal, diarrea. > 40 mg/Kg : Coma, discrasia sangunea. Dosis potencialmente letal: > 60 mg/Kg La dosis letal aguda se estima en 180 mg/kg.

Sulfato ferroso 20%

Fumarato ferroso 33% Gluconato ferroso 12% Cloruro ferroso 28%

Cloruro frrico 20%

Ferremia (4 a 6 horas), Valor normal: hasta 150 g/100 ml (transcurrido este tiempo, su cuantificacin no es fiable, ya que el hierro desaparece del plasma, y se fija a los tejidos).

Glucemia. Recuento de blancos. EAB - Hemograma Urea. Hepatograma Coagulograma.

Radiologa.

MENOR 20 MG / KG : OBSERVACIN DE 8 HORAS MINIMO Asintomtico 20 A 60 MG/K : RX DE ABDOMEN VP / LG / PS LABORATORIO - FERREMIA MAYOR DE 60 MG / KG: IDEM ANTERIOR DEFEROXAMINA PACIENTE INTERNADO

ASINTOMTICO + FERREMIA MENOR 350 Y RX NEGATIVO

SINTOMAS / FERREMIA MAYOR DE 350 / RX POSITIVA

OBSERVAR 8 HORAS

DEFEROXAMINA

Fuente: Gua de Diagnstico y Tratamiento en Toxicologa - CNI

Leve o moderado

RX DE ABDOMEN HIDRATACIN EV SNG / PS LABORATORIO FERREMIA DEFEROXAMINA

Severo

RX DE ABDOMEN HIDRATACIN EV SNG / PS LABORATORIO FERREMIA DEFEROXAMINA CUIDADOS INTENSIVOS SOPORTE VITAL

XILOMETAZOLINA OXIMETAZOLINA

TETRAHIDROZOLINA
TOLAZOLINA

USOS

Descongestivo nasal y oftlmico Ptosis palpebral

ACCIN DESCONGESTIVA

COMIENZO
DURACIN VIDA

5 minutos
2 a 6 horas 1.2 a 4 horas

Vasoconstriccin perifrica. Depresora de msculo gastrointestinal.

Sin mayor accin sobre msculo bronquial.

Midriasis.

Depresora del SNC.

CUADRO CLNICO
PALIDEZ HIPOTONA BRADICARDIA DEPRESIN SNC

DEPRESIN SNC (somnolencia o coma) Miosis o midriasis Palidez, sudoracin Hipotermia Bradicardia Hipertensin o hipotensin Hipoglucemia Depresin respiratoria

DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
OPICEOS AMITRAZ INHIBIDORES DE COLINESTERASAS CLONIDINA

TRATAMIENTO

SINTOMTICO

TOXICIDAD CRNICA HIPERTENSIN GLAUCOMA PSICOSIS

SNDROME DE ABSTINENCIA ATAQUE DE PNICO ALUCINACIONES

 Estrgenos y progesterona

Semisintticos y sintticos
Buena biodisponibilidad oral

Metabolismo heptico
Volumen de distribucin alto

Excrecin renal.

Estrgenos orales: Etinilestradiol Quinestradiol Etinodiol

Progestgenos orales: Norgestrel Levonorgestrel Linestrenol

20 o ms comprimidos de tomas diarias 1 solo comprimido de una toma mensual.

PRESENTACION CLNICA: Nauseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, aumento de enzimas hepticas. Cefaleas y vertigo NIAS: sangrado vaginal escaso y de corta duracin Ginecomastia. Aumento de triglicridos e hiperlipemia Alteracin del perfil tiroideo.

Enfermedad tromboemblica Hipertensin arterial, isquemia miocrdica Edemas Riesgo de cncer de endometrio y mama Ictericia colestsica Melasmas, cloasmas, acn Prpura trombocitopenia Pancreatitis Hipercalcemia Disminucin de la tolerancia a la glucosa

Mtodos complementarios:

Hepatograma completo
Perfil tiroideo

Tratamiento:

Menos de 10 comprimidos: no requiere descontaminacin 10 a 20 comprimidos: carbn activado y leche de magnesia 20 o ms comprimidos o un comprimido de una sola toma mensual: lavado gstrico, carbn activado y leche de magnesia

Estimulacin adrenrgica con aumento de la actividad de las catecolaminas.

Aumento de adrenalina, noradrenalina y dopamina circulantes Los niveles de catecolaminas se correlacionaban con los niveles de teofilina La estimulacin adrenrgica es mayor en intoxicaciones agudas que crnicas

La teofilina puede actuar por diferentes mecanismos: Aumento de la liberacin de catecolaminas Aumento del AMPc por inhibicin de las fosfodiesterasas Cambios en el metabolismo del calcio celular Inhibicin de prostaglandinas broncoconstrictoras PGF2a Antagonismo competitivo de los receptores de adenosina Estimulacin del centro respiratorio Efecto inotrpico Vasoconstriccin cerebral

Estimulacin adrenrgica : arritmias, hipotensin, agitacin, vasodilatacin arterial, trastornos metablicos con hipokalemia, hiperglucemia, acidosis metablica y hiperlacticemia Las convulsiones pueden ser debidas a la vasoconstriccin cerebral o por efecto antagonista en los receptores centrales de adenosina

Absorcin: rpida y completamente absorbida por el tracto gastrointestinal Pico plasmtico: 1 a 2 horas pero se puede retrasar hasta 4 a 12 horas en las formas de liberacin sostenida Distribucin Vd: 0.5 L/kg Unin a protenas plasmticas: 50% Metabolismo Es metabolizada por el sistema del citocromo P450

Eliminacin

Es variable entre individuos y otros factores como falla cardaca y heptica, interaccin con otras drogas
Vida en nios 3 a 4 horas Vida en neonatos 20 a 36 horas Vida en adultos 3 a 4 horas

10 - 15 mg/kg luego de la ingestin nica Concentraciones plasmticas superiores a concentraciones teraputicas: 10 a 20 mg/l se asocian con sntomas txicos Signos txicos aparecen entre 1 a 2 horas post ingesta pero puede retrasarse hasta 6 - 8 horas con las presentaciones la liberacin prolongada

Gastrointestinal

Vmitos Nuseas Dolor abdominal Hemorragias gastrointestinales

Metablicos

Hipokalemia Hhiperglucemia Hipercalcemia Hipomagnesemia Acidosis lctica Alcalosis respiratoria Acidosis metablica

Renal

Rabdomilisis Poliuria

Cardiovascular

Taquicardia sinusal Arritmias supraventriculares y ventriculares Fibrilacin auricular Aleteo auricular Extrasstoles ventriculares Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular Hipotensin arterial

Neurolgicos

Agitacin Temblor Cefalea Confusin Letargo Convulsiones Alucinaciones Coma

Laboratorio

Determinacin de Teofilina en plasma Rango Teraputico: 10 20g/ml

Laboratorio

Estado cido base Ionograma Glucemia cido lctico Funcin renal: urea y creatinina CPK Hemograma ECG

Estabilizacin y monitoreo Medidas iniciales: tratamiento de la falla respiratoria y/o cardiovascular y correccin de la acidosis metablica. Colocar va perifrica. Monitoreo ECG y TA

Medidas de rescate (se deben intentar siempre, independientemente del tiempo transcurrido) Lavado gstrico Carbn activado en forma seriada 1 gramo/kilo cada 4 horas por 24 horas. Sorbitol al 70% y leche de magnesia

Indicaciones de hemodilisis y/o hemoperfusin

Convulsiones, hipotensin arterial, arritmias independientemente del valor de teofilinemia Teofilinemia mayor a 80 g/ml

Indicaciones de hemodilisis y/o hemoperfusin

Teofilinemia mayor a 60 g/ml con factores de riesgo: trastornos del metabolismo heptico, enfermedad coronaria, EPOC, edad mayor a 65 aos y epilepsia

Intoxicaciones prolongada

con

preparados

de

accin