Provas de funo pulmonar em crianas

Unidade de Pneumologia Peditrica Instituto da Criana - Faculdade de Medicina da USP

Dr. Joaquim Carlos Rodrigues

Porque realizar testes de funo pulmonar em crianas?

Dar informao sobre o crescimento e desenvolvimento do sistema respiratrio Funo pulmonar normal ou anormal no momento da avaliao ? Se anormal : Dv obstrutivo , restritivo ou combinado? Qual a gravidade ? Se obstrutivo : inspiratrio ,expiratrio, ambos ? Reversvel a curto prazo com uso de broncodilatador ? Reversvel aps uso de corticosterides ou outra medicao a longo prazo ? Evoluo da doena: a funo pulmonar melhora ou piora ? Avaliar hipereesponsividade brnquica e asma induzida pelo exerccio

FEV1 as percentage of predicted values in different groups of subjects enrolled in the Melbourne Longitudinal Study of asthma
controle Asma leve Asma moderada Asma grave

Martinez, F. D. Pediatrics 2002;109:362-367

Avaliao da funo pulmonar em crianas e adolescentes:

Espirometria
Pico

de fluxo expiratrio Pletismografia Difuso pulmonar Oscilometria Broncoprovocao Ergoespirometria: funo crdio- respiratria
Rodrigues JC e cols. Provas de funo pulmonar em crianas e adolescentes, Jornal de Pneumologia 2002, 28( supl 3): S207-221

Testes de funo pulmonar em lactentes

Compresso torcica rpida Manobras expiratrias foradas a partir de volumes elevados Pletismografia Tcnica de Washout com respiraes mltiplas Tcnica de oscilao forada Resistncia da via area - R int ( Interrupter technique)

Stocks J et al. Standards for infant respiratory function testing: What (ever) next? Eur Respir J 2000; 16:581-4.

Avaliao da funo pulmonar em pr escolares

Espirometria Pletismografiaresistncia da via area Tcnica da oscilao forada (oscilometria) Resistncia da via aerea (R int)

Stocks J et al. Standards for infant respiratory function testing: What (ever) next? Eur Respir J 2000; 16:581-4.

Laboratrio de Testes de Funo Pulmonar

Espirometria Pletismografia Pico de fluxo expiratrio Difuso pulmonar Testes de broncoprovocao Avaliao da funo crdiorespiratria: ergoespirometria
Unidade

de Pneumologia Peditrica Instituto da Criana Faculdade de Medicina da USP

Espirmetros

PLETISMGRAFO DE CORPO INTEIRO

Determinao dos volumes pulmonares : volume residual capacidade residual funcional capacidade pulmonar total Clculo da: resistncia das vias areas condutncia das vias areas Outras medidas: Espirometria Testes de broncoprovocao Capacidade de difuso pulmonar

Bicicleta ergomtrica:teste de broncoprovocao com exerccio

PLETISMOGRAFIA DE CORPO INTEIRO

Perspectiva: Pletismografia de crianas na faixa etria pr escolar (3-6 anos )

Em desenvolvimento:

Infant Pulmonary Laboratory (Collins)

ESTRATGIAS PARA INTERPRETAO DE TESTES FUNCIONAIS EM CRIANAS :

ATS/ERS Task Force: Standardisation of lung function testing Edited by Brusasco V; Crapo R; Viegi G Standardisation of spirometry.ERJ 2005; 26: 319-338 Interpretative Strategies for lung function test. ERJ 2005; 26: 948-968 American Thoracic Society-Am Rev Respir Dis 1991;144:120218 Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002 Rodrigues JC e cols. Provas de funo pulmonar em crianas e adolescentes, Jornal de Pneumologia 2002, 28:( supl 3): S207221

ESPIROMETRIA
CUIDADOS PRELIMINARES:

INFECO RESPIRATRIA RECENTE SUSPENSO DE MEDICAMENTOS: Broncodilatadores (12h) Antihistamnicos (48h) Antileucotrienos (24h) QUESTIONRIO PARA AVALIAO DAS CARACTERSTICAS CLNICAS DA DOENA DE BASE EXAME AUSCULTATRIO DO TRAX VERIFICAO DA CALIBRAO DO ESPIRMETRO DADOS ANTROPOMTRICOS (PESO E ALTURA)

Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

ESPIROMETRIA

DADOS ANTROPOMTRICOS
ESTATURA POSTURA ADEQUADA

Diretrizes para testes de funo pulmonar. J pneumol 28 (Supl 3), 2002

ESPIROMETRIA - DADOS ANTROPOMTRICOS ENVERGADURA

ESTATURA

Crianas = envergadura Adultos Feminino = envergadura / 1,03 Masculino = envergadura / 1,06

Cotes, J.E. Lung Function, 1993

ESPIROMETRIA TCNICA DE EXECUO

Instrues e demonstraes do procedimento Posio do paciente Clipe nasal Normas e recomendaes da ATS
American Thoracic Society, 1994

Inspirao rpida at a CPT (a pausa inspiratria no deve exceder 3 segundos) Estmulo vigoroso para realizao de expirao mxima e mantida
Diretrizes para testes de funo pulmonar.

J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

Capacidade Vital Forada

o volume de ar exalado durante uma expirao forada e completa aps uma inspirao tambm forada e completa
CPT

Volume corrente

CI

CVF

CRF

VR

REPRESENTAO GRFICA DA MEDIDA DA CAPACIDADE VITAL FORADA (CVF) E DE SEUS PARMETROS:VEF1, FEF 25-75%, FEF 75-85%

(MODIFICADO DE PFAFF,K. E MORGAN, W.J.Pediatr. Clin. North Am., 41: 401-23, 1994)
a/b=FEF 25-75

85%
VR

75%
VOLUME EXPIRADO

25%

a b

VEF1

CVF

TLC

1
TEMPO (SEG)

CURVA VOLUME-TEMPO

Fluxo l/s
6

. Vmx . Vmx 25% . Vmx 50% Expirao . Vmx 75%

Curva fluxo-volume
4 2

CPT

VC

VR Vol (L)

2 4

Inspirao

ESPIROMETRIA CRITRIOS PARA ACEITAO DE CURVAS

Pelo menos 3 testes aceitveis Inspirao mxima antes do incio do teste Expirao sem hesitao e com esforo mximo Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 150 ml Diferena entre os 3 maiores valores do PFE < 0,5 l /seg.ou 10%(o que for maior) Durao satisfatria do teste (tempo expiratrio de pelo menos 3 segundos em crianas < 10 anos e plateau de pelo menos 1 segundo de durao na curva volume tempo) Ausncia de artefatos

RetroExtrapolao

Volume Extrapolado

Tempo zero

Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

MANOBRA ACEITVEL
A
5,0 4,0 VOLUME (l) 3,0 2,0 FLUXO (l/s) 0,0 2,0 4,0 6,0 TEMPO (s) 8,0 10,0

B
10,0

8,0
6,0 4,0 2,0 0,0

1,0
0,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

VOLUME (L)

ESFORO VARIVEL TERMINAO PRECOCE

A
5,0 FLUXO (l/s) VOLUME (l) 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0

B
10,0 8,0

6,0
4,0 2,0

0,0

2,0

4,0

6,0

0,0 0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

TEMPO (s)

VOLUME (L)

FECHAMENTO GLTICO
A
5,0 4,0 VOLUME (l) FLUXO (l/s)

B
10,0

8,0
6,0 4,0

3,0
2,0 1,0 0,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 TEMPO (s)

2,0
0,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

VOLUME (L)

TOSSE
A
6,0 5,0 VOLUME (l) 4,0 FLUXO (l/s) 0,0 2,0 4,0 TEMPO (s) 6,0 8,0

B
12,0

10,0
8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

3,0
2,0 1,0 0,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

VOLUME (L)

VAZAMENTO
A
5,0 4,0 VOLUME (l)

B
(50ml/s)
9,5 7,5 5,5

(50ml/s)

3,0
2,0 1,0 0,0 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 TEMPO (s) FLUXO (l/s)

3,5 1,5 -0,5

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

VOLUME (L)

TESTES REPRODUTVEIS 3 MANOBRAS ACEITVEIS

A
5,0 4,0 VOLUME (l)

B
12,0

10,0

3,0
2,0 1,0 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 TEMPO (s)
Curva #1 #2 #3 CVF (%) 5,34 (0%) 5,33 (0%) 5,30 (0%) VEF1(%) 3,30 (0%) 3,28 (12,1%) 3,29 (16,7%)

FLUXO (l/s)

8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

VOLUME (L)

Manobras aceitveis: PFE dentro de 10% ou 500ml (o que for maior) do maior pico de fluxo obtido em manobras prvias

TESTES NO REPRODUTVEIS 3 MANOBRAS ACEITVEIS

A
5,0 4,0 VOLUME (l) FLUXO (l/s)

B
10,0

8,0
6,0 4,0 2,0 0,0

3,0
2,0 1,0 0,0 0,0
Curva #1 #2 #3 CVF (%) 3,70 (0%) 3,33 (10,0%) 3,07 (17,0%) VEF1(%) 3,05 (0%) 2,68 (12,1%) 2,54 (16,7%)

2,0

4,0

6,0

8,0

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

TEMPO (s)

VOLUME (L)

Critrio de reprodutibilidade: Dois maiores valores do VEF 1 e CVF No devem diferir > 150ml

Mximo 8 tentativas No

Manobra CVF Curva aceitvel? 3 curvas aceitveis

No

No

2 Curvas reprodutveis?

Determinar os maiores valores de CVF e VEF1 Selecionar a curva com a maior soma de CVF e VEF1 para determinar os fluxos instantneos e o FEF25-75%
Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

Espirometria em pr-escolares (3-6anos)

Curvas consideradas inaceitveis: PFE no identificado claramente Trmino abrupto Tempo expiratrio <1s Variabilidade grande em relao a outras curvas

Recrutadas: 307 crianas normais( 3-6 anos) Obtidas curvas aceitveis e reprodutveis em 82%

Eigen H AJRCCM 2001; 163:619-623 Marostica PJ AJRCCM 2002; 166:67-71

Seleo de valores de referncia para crianas

Polgar, G; Weng, T. Am. Rev. Respir. Dis. ,v.20, 625-695, 1979

Quanjer, Ph.H. Eur. Respir. J., v.2, p.121- 264, 1989. Supplement 4 VEF1 PROGRAMA PNEUMOBIL. Jornal de Pediatria, v.67, p.18-24 , 1991.

2 1 0

118 128 138 148 158 168 178 Estatura

Registro linear
9 8 7 6 5 4 3 2 1 1,5 1,6 1,7 1,8 Previsto = 6,10 Limite inferior = 4,95

Limite inferior da normalidade : P 5 Em crianas: valor fixo percentual

LIMITES INFERIORES PERCENTUAIS DE NORMALIDADE COM RELAO AOS VALORES PREVISTOS PARA ALTURA E SEXO PARA CRIANAS E ADOLESCENTES.

PARMETROS

LIMITES INFERIORES PERCENTUAIS

80% 80% 80% 80% 70% (*)

CRITRIO

PFE (FEF max) CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75%

ATS ATS ATS Lebecque, P. e cols Rodrigues, J.C. e Rozov, T.

(*) baseado em 2 desvios-padro da mdia dos valores previstos para altura e sexo segundo valores de referncia de Polgar e Promadhat.

ESPIROMETRIA - INTERPRETAO DEFINIO DOS DISTRBIOS VENTILATRIOS

OBSTRUTIVOS Reduo desproporcional dos fluxos mximos com respeito ao volume mximo expirado
VEF1 e/ou VEF1/CVF reduzidos QUANDO:

VEF1=38% VEF1/CV= 46% PFE=48% CPT=101%

FEF 25-75% isoladamente anormal = DVO leve

ESPIROMETRIA - INTERPRETAO DEFINIO DOS DISTRBIOS VENTILATRIOS

RESTRITIVOS Definitivo: REDUO DA CPT DVR INFERIDO PELA ESPIROMETRIA QUANDO: CV E CVF REDUZIDOS associado a VEF1/CVF e FEF 25-75% normais ou elevados

Doenas intersticiais: bronquiectasias de trao (reduo da resistncia ao fluxo e aumento da retrao elstica) com elevao dos fluxos expiratrios e VEF1/CVF e FEF25-75% acima do previsto

VEF1=66% VEF1/CV= 80% PFE=79% CPT=62%

Distrbios Ventilatrios
Distrbio ventilatrio combinado: coexistncia de obstruo e restrio

Definido por VEF1/CV e CPT reduzidos

VEF1=64% VEF1/CV= 64% PFE=82% CPT=72%

Classificao da gravidade do distrbio baseada no VEF1

VEF1%prev Leve Moderado Moderadamente Grave Grave Muito Grave >70% 60-69% 50-59% 35-49% <35%
ATS/ERS -Interpretative Strategies for lung function test. ERJ 2005; 26: 948-968

PLETISMOGRAFIA PRINCIPAIS INDICAES:

Classificao dos distrbios ventilatrios:obstrutivo,restritivo,combinado Doenas obstrutivas distrbio ventilatrio obstrutivo com capacidade vital reduzida Medida da resistncia e condutncia da via area

Diretrizes para testes de funo pulmonar. J pneumol 28 (Supl 3), 2002

CV reduzida: mecanismos
120 100 C V C V C V C V C V

CPT (%Previsto)

80

60
40 20 0 normal
Aprisionamento de ar

V R V R

V R

V R Hiper insuflao Restrio

V R misto

PLETISMOGRAFIA

Registro das modificaes de volume baseado na Lei Boyle-Mariotte: em condies isotrmicas o produto do volume pela presso de um gs constante P1.V1= P2.V2

PRINCPIOS DA PLETISMOGRAFIA

Variaes de presso na boca do paciente e na caixa pletismogrfica so apresentadas como linha de inclinao/defleco (eixos y e x) em um mostrador osciloscpico

Presso de boca

Presso de caixa

REALIZAO DO TESTE

Manobra de arquejamento (panting): respiraes ofegantes com as bochechas seguras pelas mos (volumes= 50 a 100 ml com FR =90 a 150 irpm)

Manobras: Obturador aberto Obturador fechado

TESTE COMBINADO medida da resistncia medida do VGT

Manobra com o obturador aberto

Respirao tranqila com obturador aberto registra o fluxo e a variao de presso na caixa (proporcional variao de presso alveolar)

CLCULO DA RESISTNCIA E CONDUTNCIA DAS VIAS AREAS

Raw = Pbc P plet fluxo P plet Pbc=presso da boca Raw = Pbc (cmH2O/ litro /seg ) fluxo Condutncia(Gva) = recproca da resistncia

CLASSIFICAO DA GRAVIDADE DA OBSTRUO AO FLUXO AREO PELA MEDIDA DA RESISTNCIA

Rva (cm H20/L/s)

GRAVIDADE

2,5-4,4

LEVE

4,5-8,0

MODERADA

>8,0

ACENTUADA
Pereira CAC, Moreira MAF. J Pneumol. 2002; 28(Suppl 3): S139-50.

CLCULO DOS VOLUMES PULMONARES

manobra de arquejamento com obturador fechado:

VGT=volume de gs no pulmo quando o obturador est fechado VGT=CRF

Manobra da Capacidade Vital Lenta

TESTE COMBINADO medida da resistncia medida do VGT

CALCULO DOS VOLUMES PULMONARES.

CPT=CRF+CI VR=CRF-VRE

VOLUME
VOLUME DE RESERVA INSPIRATRIO (VRI) CAPACIDADE VITAL (CV)

VOLUME CORRENTE (VC)

VOLUME DE RESERVA EXPIRATRIO (VRE)

CAPACIDADE INSPIRATRIA (CI) CAPACIDADE PULMONAR TOTAL (CPT)

VOLUME RESIDUAL (VR)

CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL (CRF)

TEMPO
MODIFICADO DE MUELLER, G.A. E EIGEN, H. (Pediatr. Clin. North Am., 39: 1243-58, 1992)

TESTE ESPIROMTRICO COM BRONCODILATADOR

Salbutamol ou fenoterol 400mcg

15 min

Espirometria basal

Espirometria ps BD
Diretrizes para testes de funo pulmonar. J Pneumol 28 (Supl 3), 2002

Incremento de resposta a BD Variao do VEF1

MODOS DE EXPRESSAR A RESPOSTA A BRONCODILATADOR

1- PERCENTAGEM DE INCREMENTO EM RELAO AO VALOR ESPIROMTRICO INICIAL 2- DIFERENA ABSOLUTA ENTRE O VEF1 ps Bd E VEF1 - pr Bd

3- VARIAO PERCENTUAL DO VEF1 EM RELAO AO VALOR PREVISTO

VEF1 ps Bd - VEF1 pr Bd x 100 VEF1 previsto Dompeling ERJ 1992; 5: 975 Enright AJRCCM 1994; 149: S9

Critrios para avaliar a resposta ao BD

aumento do VEF1 % em relao ao inicial e em volume absoluto

SOURK, 1983 ACCP

15% e 180ml 15-25%

ITS
ATS

12%
12% e 200ml

Critrios de resposta a bd em crianas asmticas

VEF1 > 265ml
N: 84 CRIANAS MEDIANA DE IDADE: 12 ANOS

VEF1 > 14,2% em relao ao basal VEF1 > 10,3% em relao ao previsto SGaw > 55% em relao ao basal
Bussamra, MHFB- Evaluation of the magnitude of the bronchodilator response in children and adolescents with asthma. CHEST 2005 127:530-535

Broncoprovocao com exerccio Mtodos:

Teste de broncoprovocao com exerccio em bicicleta ergomtrica :

Exerccio em bicicleta ergomtrica ,durante 6 minutos, com carga ajustada at FC entre 80 a 90% da FC mxima (220-idade): equao: carga de trabalho = (53,76 x VEF1 medido) - 11,07. Monitorizao: FC , oximetria de pulso e PA. Espirometria pr teste e aos 3, 6, 10, 15, 20 e 30 minutos ps-exerccio. Queda de VEF1 psexerccio, expressa como uma porcentagem do VEF1 basal. Resposta positiva :queda no VEF1 10% em relao ao valor basal salbutamol inalatrio nos pacientes que tiveram VEF1 inferior a 90% do basal.

Souza AC, Pereira CA. J Pediatr (Rio J ) 2005 ;81:65-72.

Resultado grfico de um teste de broncoprovocao por exerccio Paciente:R. S. S.

Obstruo alta extratorcica Ex laringite

Inspirao Expirao
+500 400 300 200 100 100 200 300 400 +500
1 2

Expirao

Fluxo (L/min)

Volume (L) 5

Inspirao

Obstruo intratoracica fixa Ex estenose traqueal

Inspirao Expirao
+500 400 300 200 100 100 200 300 400 +500
1

Expirao

Fluxo (L/min)

Volume (L) 5

Inspirao

Obstruo intratorcica varivel Ex traqueomalacia

Inspirao Expirao
+500 400 300 200 100 100 200 300 400 +500
1

Expirao

Fluxo (L/min)

Volume (L) 5

Inspirao

Estenose brnquica (esvaziamento em duas fases)

Expirao

Fluxo

Volume (L)

Inspirao

Traqueobroncomegalia

Fluxo

-4

Volume (L)

-B