TALLER N2

I.- ANAMNESIS
FILIACIN

Indirecta-confiable

Nombre: L.B.M.E Edad: 87 aos Fecha de nacimiento: 13/09/1925 Sexo: Femenino Estado civil: Viuda Ocupacin: jubilada (profesora) Grado de instruccin: superior Lugar de procedencia: Sullana - Piura Domicilio actual: Barrio Primavera Religin: Catlica Nacionalidad: Peruana Responsable: Hija. Fecha de ingreso: 09/08/ 2013 Hora de ingreso: 8:30 pm servicio de emergencia

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 4 Das FI: Brusco Sntomas principales: Dolor abdominal, disnea.

RELATO CRONOLGICO:

C:progresivo

4das antes del ingreso: Paciente inicia sbitamente dolor tipo clico en epigastrio de intensidad 5/10 en la EVA que se irradia en cinturn, se intensifica tras la ingesta de comidas y calma parcialmente con diclofenaco (100mg VO condicional a dolor), no hay vmitos, diarrea ni fiebre. L a paciente se mantiene as por 3 das. 1 da antes del ingreso: El dolor se hace ms intenso (9/10 en EVA) y no calma con la ingesta de diclofenaco; acudiendo la paciente a emergencia del HAS II donde la hospitalizan, se le hidrata y administra oxgeno por cnula nasal adems se le piden exmenes auxiliares. Se agrega disnea en reposo. Da del ingreso: Paciente al no evidenciar mejora pide alta voluntaria y se hospitaliza en una clnica desde donde es transferida a HJCH III.

Examen Fsico
FR: 40 rpm. FC: 100. T: 36.8 C PA: 100/70 SatO2: 90%, FiO2: 21%. Peso: 94 Kg Talla: 160 cm Cabeza y cuello: IY +/+++. CV: RCR no soplos. Resp: MV disminuido base HTI, roncantes difusos. Abd: B/D, RHA (-), no doloroso. GU: PPL (+) bilateral. SNC: G15, no focaliza.

Funciones biolgicas

Revisin por aparatos y sistemas

Sntom. generales: Hiporexia Genitourinario: Disuria

Miccin: Disminuido Alimentacin: disminuido

Deposicin: conservadas ( 1 vez al da, de consistencia pastosa) Sed: conservada

Sueo: Conservado

Msculoesqueltico: Mioclonas en hemicara derecha.

ANTECEDENTES
Familiares Madre muerta por asma Hermanos c/ Dx de HTA. Socioeconmicos Vivienda de material noble Servicios bsicos (Luz, agua, desague) Niega crianza de animales Ingreso mensual: 1200 soles Patolgicos HTA hace 30 aos (Losartn 50 mg /d) Bloqueo AV de II grado Ingesta de aspirina 100 mg/d hace 1 ao. Histerectoma hace 35 a. Cx por hemorroides hace 5 a. Dietticos Disminucin del consumo de sal Consumo excesivo de grasas y frituras.

EXMENES AUXILIARES
Hemograma (01/08) Bioqumico (01/08) Gl: 98 U: 81 Cr: 2.82 Bioqumico (03/08) Gl: 178 U: 134 Cr: 2.29 BLT: 18.29 BLD: 15.83 BLI: 2.4 TGO: 45 TGP: 57 Bioqumico (03/08) Gl: 157 U: 191 Cr: 3.20 BLT: 20.6 BLD: 17.54 BLI: 3.11 TGO: 30 TGP: 48 AMILASA: 749 LIPASA: 1128 DHL: 482.8 PCR: 13.14

Htes: 3 540 000 Leu: 30 000 Hb: 11 Hcto: 32.9 Pqts: 90 000 Seg: 71 Ab: 17 L: 2 Eos: 0 Mon: 5
AGA y E

Orina (01/08) Leu: 40-50 xC Htes: 3-4 xC. Cl epit: algunas Bacterias: 1+ Cilindros: gran Crist: Urat am. Pus: 2+

(01/08) pH: 7.338 pCO2: 32.4 pO2: 90.7 K: 3.1 Na: 143 Ca: 0.58 Cl: 109 HCO3: 18.2

P R O B L E M A S D E S A L U D

Pancreatitis Aguda Severa con criterios de SIRS

Falla Multiorgnica: - Insuficiencia Respiratoria Tipo I - Insuficiencia Renal. - Disfuncin cardiaca: ICC descompensada - Falla Heptica.

Bloqueo A-V grado 3.

Examen de Orina Patolgico.

Cardiopata Isqumica. HTA en tratamiento. Obesidad.

3 das despus del ingreso: Paciente presenta bradicardia , hipotensin, ictericia generalizada y alteracin del sensorio (somnolienta). Es ingresada a UCE donde se le intuba y conecta a ventilador mecnico; posteriormente ingresa a UCI por Ictericia, insuficiencia respiratoria e insuficiencia renal donde recibe ciprofloxacino, metronidazol, amikacina y ceftazidima.

EXMEN FSICO
APRECIACIN GENERAL: Paciente mujer que aparenta su edad cronolgica, en decbito supino voluntario,ventilando espontneamente, REH (deshidratacin leve), MEN (Obesa- IMC=36,7), REG. Despierta y orientada. Presenta los siguientes dispositivos: vas endovenosas en ambos brazos.

Funciones vitales FC: Pulso FR: 93 lpm 90 ppm 19rpm

36,7 C

Antropometra peso talla IMC 94 kg 1.60 mt 36.7

Examen por regiones

Piel y mucosas Trax y pulmones Abdomen Cardiovascular Genitourinario
Piel plida +/+++ Conjuntiva palpebral: ictricas +/+++

Murmullo vesicular disminuido y crpitos en ambas bases pulmonares

Globuloso RHA aumentados en intensidad , 25 /min Doloroso a palpacin sup y prof. en epigastrio y mesogastrio

1 ruido disminuido

PPL (+)

18/08

Pancreatitis aguda

Definicin
La pancreatitis aguda es una grave enfermedad inflamatoria, de carcter no bacteriano que resulta de la autodigestin del pncreas por las enzimas que secreta el propio rgano.

Epidemiologa
Pacientes pueden requerir de hospitalizacin mientras otros crticamente enfermos requerirn UCI. PA leve: <1% mortalidad PA Severa: 10 a 30% (estril vs necrosis infectada) USA 210,000/ao son hospitalizados

Etiologa

Factores de riesgo
Desrdenes anatmicos Autoinmune (LES) Coledocolitiasis/Litiasis vesicular Consumo crnico de alcohol Anomalas congnitas Hipertrigliceridemia (>1000mg/dl) Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo Hipotermia Infeccin (viral, bacteriana, fngica) Tumor pancretico Traumtica o postprocedimiento (RCP o despus de Qx abdominal) Vasculares (vasculitis)

Clasificacin (Atlanta 1992)

Segn tipo de lesin y dao estructural
Pancreatitis intersticial edematosa Pancreatitis necrotizante

Segn severidad del cuadro

Leve: disfuncin orgnica mnima y recuperacin sin eventualidades Severa: disfuncin y/o falla multiorgnica y complicaciones (necrosis, abscesos y pseudoquistes)

Fisiopatologa

Clnica

Diagnstico

Amilasa srica (> 3 VN) Lipasa Tripsina srica Tripsingeno en orina

Leucocitosis Hipocalcemia bilirrubina fosfatasa alcalina Hipertransaminasemia (AST y ALT) Hiperglucemia

Factores predictivos de severidad

Diagnstico
Rx simple de abdomen Rx de trax Ultrasonido TAC abdominal con contraste

Criterios de Ranson

Criterios de Ranson

Criterios de Baltazar

Tratamiento inicial
Canalizar va venosa perifrica y reposo absoluto. Durante las 48 horas se hace manejo hemodinmico de los lquidos es la piedra angular, para evitar la hipotensin por hipovolemia, as como la hemoconcentracin, oliguria, uremia y taquicardia Estratificacin del paciente: si es leve o grave ; esto se obtiene con los criterios de ranson y APACHE II y protena c reactiva a las primeras 48 horas.
NOTA : La hidratacin disminuye la gravedad de las complicaciones sistmicas, como son la insuficiencia respiratoria y la insuficiencia renal aguda.

Fluidoterapia
35 a 40 cc/kg hasta 8 litros por 24 hr valorando perdidas : tercer espacio y diuresis 0.5 a 1 cc/kg/hr. Cristaloides y/o coloides , mediante colocacion de cateter Swan-Ganz para lo siguiente:
PAM > 90 mmHg Presion en cua pulmonar : 14 18 mmHg. Presion venosa central: 8-14 mmHg.

Colocacin de sonda nasogastrica

Solamente: LEO PARALTICO PRESENTEN NAUSEAS ACOMPAADAS DE VMITOS Ayuda a evitar la aspiracin en los casos mas graves. Se retira una vez reiniciada la motilidad.

Protector Gstrico

Bloqueadores H2 Inhibidores de a bomba de protones

Analgesia

Que no produzcan espasmos del esfnter de oddi Dipirona, meperidina o tramadol

Correccin de alteraciones electrolticas y acido base

Hipocalcemia:
Gluconato de calcio al 10 % : 10 cc + 10 cc de Dextrosa al 5% ev lento 20 minutos cada 12 horas.

Acidosis:
Correccin de la acidosis metablica (lctica) con bicarbonato en caso que el PH sea menor de 7.1, se busca llevar a 7.2

Oxigenacin y ventilacin
Solo en caso de SDRA :
Relacin entre PaO2/ FiO2 < 200 Infiltrados radiolgicos alveolares en parches en bases y segmentos posteriores PCP < 18 mmHg

objetivo : mantener un PO2 > 60 mmHg de 5 a 7 cc/ kg con una presin meseta de < 30 cmH2O. Indicacin de PEEP : Mantener una PO2 >60 mmHg y una FiO2 < 60 %

Nutricin
Parenteral: dextrosa al 50% con AA al 10% y oligoelementos . Enteral :
Sonda nasoyeyunal o va de yeyunostomia. Mejora : no estimula al pncreas, y mejora la respuesta inflamatoria a los 7 das. Reduce: translocacin bacteriana , inf. nosocomiales, estancia en UCI y el numero de das que requiera el paciente para el inicio de la va oral

Antibioticos

Solo indicado en pancreatitis necrotizante como profilaxis de 10 a 14 das, y reducen aparicin de infeccin en aquella zona.

Bacterias proceden de I. Grueso o del tracto biliar:

Gram(+) Gram(-) Anaerobios

Antibiticos de buena penetracin en el Tejido pancretico.

Ciruga Necrosis pancretica infectada: grado E de

Baltazar. Absceso pancretico.

Sd. Compartimental intrabdominal ( hipertensin intrabdominal > 25 mHg).

Ausencia de mejoria y/o evolucin al deterioro con el tratamiento mdico.