INFECO DO TRATO URINRIO

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DEFINIO
Colonizao bacteriana da urina e infeco das estruturas do aparelho urinrio, da uretra ao parenquima renal.

multiplicacao de bacterias no tr. Urinario obtidas de

10(5) UFC/ml de urina

10(2)leucocituria, mulher jovem, sintomas Cultura de urina: SADI= 10(3)=cistite 10(5)= pielonefrite

Riella

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AGENTE ETIOLGICO:( bacteriano, fngico) LOCALIZAO:
ITU Inferior: (Cistites,Uretrites, prostatites, epididimites) ITU Superior: ( Pielonefrites)

COMPLEXIDADE:
ITU No Complicada: mulher adulta,no grvida, trato urinrio N. ITU Complicada: localizaes diferentes da bexiga e crianas, homens e grvidas Hricik,Sedor,Ganz

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APRESENTAES CLNICAS:
CISTITE NO COMPLICADA ITU RECORRENTE(RECIDIVA OU REINFECO) ITU COMPLICADA PIELONEFRITE ITU NA INFANCIA ITU NO HOMEM ITU E BACTERIRIA ASSINTOMATICA NA GESTANTE BACTERIRIA ASSINTOMATICA ABACTERIRIA SINTOMTICA OU SINDROME URETRAL BACTERIRIA DE BAIXA CONTAGEM

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DADOS EPIDEMIOLGICOS:
Mais comum infeco bacteriana. 7 milhes consultas/1milho em ER/100 mil internaes. Predominio em meninOs no primeiro ano de vida. Aps 1 ano predomnio em meninAs/ fase pr-escolar 20 x +. Vida adulta predomnio fem. com picos incidncia ativ. sexual. Homens: distribuio bi-modal. 1/3 mulheres pelo menos 1 episdio ITU antes dos 24 anos. 50% mulheres pelo menos 1 episdio ITU na vida.

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DADOS EPIDEMIOLGICOS:
Relao sexual: 3 xx semana: risco 2.6 mais que sem relao. diria: 9 xx mais que sem relao. Cada episdio: 6.1 dias sintomas,2.4 dias inatividade, 0.4 leito Risco aumentado em sub-populaes especficas: (criancas,gesta,idoso,cateter,injria CV,DM,Imunos,HIV+ e anorm. urolgicas. Incidncia exata difcil devido no exigncia de notificao.

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DADOS EPIDEMIOLGICOS:

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PRINCIPAIS AGENTES ENVOLVIDOS NA U.T.I.

ESCHERICHIA COLI STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS KLEBSIELLA sp ENTEROBACTER sp PROTEUS MIRABILIS

80% 10% 5% 5% 5%

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Escherichia Coli(85%)
Via ascendente Particularidades anatomicas e funcionais do trato urinrio feminino Virulencia bacteriana Aderencia mediada por fimbrias (fixar a bacteria no endotelio) + Produo de toxinas (hemolisinas,proteases) Quebra barreira endotelio Invaso tecidual + IBC Fatores do hospedeiro mecanismos defesa lactobacilos fluxo urinrio alta uria diluicao urinria proteina Tamm-H. antigeno grupo ABH fatores predisponentes. relaao sexual uso espermicida uso previo ATB disfuncao tr.urinario liiase dim. Estrogenos gestao Diabete mellitus

dificultam a invasao tecidual por UPEC.

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QUADRO CLNICO:
Depende do local do trato urinrio

CISTITE:

odinria,urgncia miccional,desconforto,odor.

PIELONEFRITE:

febre e DL ,N/V e calefrios. Idosos ausentes/inesp. criancas: dor abdominal, irritabilidade.

S. URETRAL:

s. exuberantes,urocult N.sedimento N./leuccitos= DST,TB abscesso renal

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O QUE CONSIDERAR NA HISTRIA:

Nmero de ITUs por ano? Tratamentos anteriores e durao. Qmpr? Investigao realizada ? Sintomas ginecolgicos? ltima avaliao? Atividade sexual:Frequencia? Parceiro:troca? Mltiplos? Quanto tempo apos a relacao apareceram os sintomas? Uso de ATB prvio p/ ITU ou qualquer infeco? Hospitalizaes prvias? Patologia nefro-urolgica prvia? Litiase?

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O QUE CONSIDERAR NA HISTRIA

Mtodos contraceptivos: diafragma, condom c/ espermicida? Histria Materna de ITU? Mtodos de higiene ntima? Uso de duchas,banho imerso? Presena de DM, Imusupresso? Instrumentao genito urinria prvia/cateter vesical?

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ATENO!!!

Cenrios clnicos nos quais sinais e sintomas de CISTITE possam sinalizar um processo patolgico mais complexo: HEMATRIA MACRO OU MICRO PERSISTENTE: entre episdios de ITU deveria pesar a favor de malignidade: av. Urolgica. SINTOMAS RECORRENTES DE CISTITE COM UROCULTURA N. : poderia sugerir TB RENAL, CISTITE INTERSTICIAL. Ca. PIRIA SEM BACTERIRIA: sugestivo de TB RENAL ou Ca.

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O QUE CONSIDERAR NO EXAME FSICO:

TEMPERATURA AXILAR: > 38,5? EXAME ABDOMINAL MINUCIOSO PUNHO PERCUSSAO LOMBAR - PPL Sinal de Giordano? EXAME GINECOLGICO - Diag. diferencial DIP.

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DIAGNSTICO:
A histria e exame fsico na maioria das vezes fornecem dados suficientes para o diagnstico de ITU.( UptoDate 2011) JAMA (2002) odinria + frequencia urinaria na ausencia de irritao ou corrimento vaginal prediz o diagnstico de CISTITE acima de 90% de probabilidade.

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EXAMES COMPLEMENTARES:
Exame Qualitativo de Urina (EQU) Urocultura com antibiograma Hemograma Exames de Imagem Glicemia, creatinina Cistoscopia e outros conforme cenrio clnico.

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CISTITE NO COMPLICADA.
Ocorre em mulheres jovens, saudveis, no gravidas. E.coli em 85% . S. saprophyticus 5% Klebsiella 5% Proteus Urocultura s necessria: suspeita de ITU compl., persistencia dos sintomas instituido o tto, recorrencias antes de 1 ms.

Uso empirico: SMT 3 dias? 7 dias? Dose nica? Quinolonas. Nitrofurantoinas, Fosfomicina, Ampicilina.

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GUIDELINES DA S.A.D.I. de 1999. SMT por 3 dias deve ser o tratamento para ITU no complicada. No entanto SMT no deve ser a primeira escolha se a prevalencia de resistencia regional for maior 20% quando deve-se optar por quinolonas ou nitrofurantoina.
ENFATIZA QUE O CONHECIMENTO DA PREVALENCIA DE RESISTENCIA LOCAL ESSENCIAL NA ESCOLHA DA TERAPIA EMPIRICA.

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SULFAMETOXAZOL-TRIMETOPRIM
Prevalencia de resistencia aumentou de 9 a 18% 1992 a 1996. Resistencias variveis de acordo com regio geografica.Ex: 22% oeste EUA, 10% nordeste. Europa: 5 a 21%. 27% r. iberica.

Fatores de risco para resistncia a SMT: uso precedente 3 a 6 ms., recente hospitalizao, prevalencia resistncia na rea > 20%.

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QUINOLONAS:
Importante aumento da resistncia: estudo de caso/ contr. com 400 mil pts. entre 1998 e 2005 resistncia de 1 p/ 9%.(Am J Med 2008)
Vinculada as prticas de prescrio: 14%(alta) x 9%(baixa)( Clin Inf Dis 2009)

Preditores de resistncia? Prticas de abuso de prescrio.

UptoDate.

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NITROFURANTOINA: O RETORNO??
Sulfanilamida - 1930 Nitrofurantoina - 1953 Quinolonas - 1960 Amoxacilina - 1970 Sulfa/Trimetoprim - 1990

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24. Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistance. Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R. Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York, NY 11024, USA. jkashanian@maimonidesmed.org

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24. Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistance. Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R. Division of Urology, Maimonides Medical Center, Brooklyn, New York, NY 11024, USA. jkashanian@maimonidesmed.org

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BJU Int. 2008 Dec;102(11):1634-7. Epub 2008 Jul 24. Nitrofurantoin: the return of an old friend in the wake of growing resistance. Kashanian J, Hakimian P, Blute M Jr, Wong J, Khanna H, Wise G, Shabsigh R

A NITROFURANTOINA DEVERIA SER CONSIDERADA AGORA COMO PRIMEIRA ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DA ITU

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS: NEFROLOGIA
ANLISE DO PERFIL DE RESISTNCIA E GENOTIPAGEM DA Escherichia coli NA INFECO DO TRATO URINRIO NO COMPLICADA

HOMERO NETO DE CUNHA E AGRA DISSERTAO DE MESTRADO

Porto Alegre 2007

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25 19,35

22,58

20

% de resistncia

15

10 4,83 3,22

8,06

0 Cefalex Genta Nitro Antibiticos Norflox SMT

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Concluiu-se que o perfil de resistncia da E. coli aos antibiticos mais utilizados mostrou uma prevalncia de resistncia elevada SMT (22%). Sugere-se que a melhor opo para o tratamento emprico inicial para infeco urinria no complicada deve ser com a NITROFURANTOINA. A anlise genotpica dos isolados revelou a inexistncia de caractersticas especficas entre os grupos clonais.

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CISTITE RECORRENTE
Reinfeco: recurrncia causada por diferente cepa da bacteria que causou a infeco original. Na prtica, quando a nova infeco acontece mais que 2 semanas e h documentao de urocultura N. entre os episdios. Relapso: recorrncia causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas do termino da infeco original.

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CISTITE RECORRENTE:
comum, mesmo com trato urinrio normal

Estudo europeu mostrou taxa de recorrncia de 44%.

Mais comum com E.coli que com outras bacterias

No h evidncia que ITU recorrente causem HAS ou IRC

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CISTITE RECORRENTE FATORES DE RISCO.

Aumentada suscetibilidade a colonizao vaginal bacteriana. Mulheres non-secretor de antigenos do grupo ABH mostram aumentada aderncia de bacterias s cels. uroteliais Baixa expresso do receptor da IL-8(citocina inflamatoria que promove a migrao de neutrofilos ao uroepitelio infectado). Fatores comportamentais: relao sexual, novo parceiro no ltimo ano, uso de espermicida, ITU antes dos 15 anos, HF(me) com ITU. Anatomia plvica: medida da distncia uretra/anus. 4,8 x 5,0.
( estudo com 213 mulheres - 100 casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.

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CISTITE RECORRENTE: ESTRATEGIAS DE PREVENO:

CONTRACEPO: orientao sobre troca de metodos. INGESTA HIDRICA E MICO PS-COITO: controverso SUCO DE CRANBERRY: inibe a aderncia da bacteria. PROFILAXIA C/ ANTIBIOTICOS: continua/ ps-coito/ automed . ESTROGNIO TPICO: mulheres ps-menopausa.

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CISTITE RECORRENTE:
CRANBERRY: interfere com a adeso da E.coli tipo P fimbriada ao uroepitlio. Trial placebo-controlado com mulheres idosas (media 78 anos) mostrou que a bacteriuria foi 15 x 28% (consumo x no) Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos: cranberry x lactobacillus x no intervention: Aps 6 ms. a freqencia de recurrncia foi 16 x 39 x 36%

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CISTITE RECORRENTE:
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: 2 em 6 ms ou 3 em 1 ano. Contnua: diminui a recorrncia em 95%. Tempo necessrio? Ps coito: mais aceitavel. Trial= SMT ps= 0,3 x 3,6 pp/ano. Auto medicao: restrita s condies de aderncia

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SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Recurrent Urinary Tract Infection - No. 250, November 2010
Eq/uroc. Devem ser coletados para o diagnostico de RUTI(III-L) Hematuria persistente + outra bacteria nao E.coli devem fazer imagem + cistoscopia(III-L) Mulheres sexualmente ativa com RUTI usando espermicida deveriam trocar metodo(II-2B) Qmpr. da RUTI so deveria ser instituida apos cultura N. 2 semanas pos erradicacao(III-L) Qmpr. continua diaria com SMT, Nitro, cefalex ou quinol 6 a 12 meses 2/6ms/3/12ms(I-A) Mulheres RUTI associado ao ato sexual podera ser dado qmpr. pos coito(I-A) Auto tto e viavel para mulheres aderentes e motivadas com RUTI bem documentada(I-B) Estrogeno vaginal para mulheres pos-menopausa com RUTI(I-A) Informar ao paciente sobre a efetividade do suco de Cranberry.(I-A) Acupuntura pode ser considerada uma alternativa na prevencao . (I-B) Probioticos e vacinas nao podem ser oferecidos como terapia para RUTI ( II-2C) Gesta com risco deve ser dado qmpr. com Nitro ou Cefalex, exceto nos ultimos 4 ms.(II-1B)

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PIELONEFRITE:
Refere-se a inflamao do trato urinario superior. Sintomas variam de doena discreta a evoluo p/sepsis. Diag.clinico: odinuria, febre,calafrios e dor lombar + PPL ++ Terapias de curto prazo so inadequadas. Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato. ATB bactericida de amplo espectro e altas concentrao renal. ATB IV+ hospital + hidratao x ATB VO 7 ou 14 dias ?

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PIELONEFRITE: Tratamento orientado pela Urocultura.

Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 7 ou 14 dias Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 7 ou 14 dias. Gentamicina 3 a 5 mg/kg ate 48 hs sem febre , aps troca. Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs Ampicilina ou amoxacilina (?) Hidratao e analgesia. Investigao por imagem.?

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ITU EM GESTANTES:
Ocorre em 7% das gestantes. Relaxamento musculo liso e dilatao ureteral > PNA Risco aumentado parto prematuro,baixo peso e mortalidade. Screening para bacteriuria assintomatica e rescreening Terapias com dose unica so inadequadas. Terapias por 7 dias reduzem o risco de evoluo para PNA. Cefalexina, amoxacilina, ampicilina, nitrofurantoina(?) seguros PNA tratar a nivel hospitalar ATB IV gentamicina.

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ITU EM HOMENS.
Sempre considerar como uma ITU complicada. No diagnostico diferencial considerar DST/Orquite/Epididimite Avaliao prosttica necessria. Exames de imagem > litiase e anormalidades urologicas. Tratamentos em dose nica ou 3 dias so inefetivos. Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT Tratamentos prolongados em caso de prostatite crnica (30 ou 60 dias)

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BACTERIURIA ASSINTOMTICA:
Presena de bacterias na urina em paciente sem s. de ITU. Na mulher: 2 uroculturas c/ 10(5) ufc da mesma bacteria No homem: 1 urocultura c/ 10(5) ufc. da mesma bacteria Tratamento somente para gestantes e procedimentos urol. Nao tratar: mulheres, diabeticos, idosos,leso de m.espinhal institucionalizados e cateterizados.

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PERSPECTIVAS:
Abundancia de informaes sobre a E.coli causa no tr. urinario rea de interesse: interao bactria/hospedeiro. Os eventos biolgicos que ocorrem na invaso e expulso bacteriana poderiam ser farmacologicamente manipulados. Compreenso das funes patogenicas da E.coli em sua forma filamentosa e as bases biolgicas da persistencia bacteriana cronica na bexiga so alvos para novas pesquisas. Necessidade amplificada devido aumento da prevalencia de bacterias resistentes aos antibiticos.

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PERSPECTIVAS:
Proposta de um mecanismo alternativo para a cistite recorrente tem um significado clinico em dois niveis:
A urina esteril durante a infeco latente e culturas podem no refletir o status bacteriolgico da bexiga. Assim, culturas negativas aps ATB podem no significar a cura bacteriolgica. As abordagens atuais para evitar recorrencias tem sido ineficazes. necessario redirecionar o foco de reinoculao da bacteria fecal para o controle ou eliminao da bacteria residindo na bexiga??

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OBRIGADO !

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DADOS EPIDEMIOLOGICOS:

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CONDIES ASSOCIADAS A ITU COMPLICADA

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DADOS EPIDEMIOLOGICOS:

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DADOS EPIDEMIOLGICOS:

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TRATAMENTO DE CURTA X LONGA DURAO.
TTO de 1 a 3 dias so preferidos s/ TTO de 7 a 10 dias pela melhor aderencia,menores custos e menores reaes adversas, tanto com SMT como c/ quinolonas, exceto amoxacilina clavulanato. (comprovado por meta-analise com 32 trials c/ 9605 pc.) Dose nica com fosfomicina comparavel a 7 dias de Nitrofurantoina, mas menos efetiva que 7 a 10 dias de ciprofloxacina.

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DADOS EPIDEMIOLGICOS:

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD

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O FUTURO?
Ingesta de carne de frango e ITU Relao de animal de estimao e ITU Probioticos: Lactobacillus: 2 estudos 64 mulheres: reduo de 6 p/1,6 Vacinas: Urovaxom e Strovac. Metanalise 601 m. reduo taxa 1
p/0,15

Estudos de epidemiologia molecular tem auxiliado a esclarecer a relao bacteria/hospedeiro, as bases filogeneticas e vias de transmisso da E.coli.

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Short-Course Nitrofurantoin for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis in Women Arch Intern Med. 2007;167(20):2207-2212 Kalpana Gupta, MD, MPH; Thomas M. Hooton, MD; Pacita L. Roberts, MS; Walter E. Stamm, MD