Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial

Objetivo
Ofrecer a la comunidad mdica en general un instrumento de consulta prctico y actualizado que le permita asistirlo para lograr un mejor manejo del paciente hipertenso Son solo recomendaciones que no pueden reemplazar a los libros de textos y/u otros mtodos de actualizacin, quedando en ltimo trmino a criterio del profesional aplicar los mtodos de diagnstico y tratamientos que crea conveniente segn su entender y sano juicio.

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Metodologa aplicada para su creacin

Todos los temas fueron acompaados de sus respectivas citas bibliogrficas y de los niveles de evidencias El documento final, se puso a consideracin y discusin en una reunin ampliada entre los 54 expertos intervinientes El material fue analizado por el Comit de Revisin Enviado a correccin de estilo Impresin Se emplearon cerca de dos aos en su elaboracin

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Expertos Intervinientes

54 miembros de la SAHA
Un Coordinador General Un Comit Ejecutivo (12 miembros) Un Comit de Redaccin (38 miembros) Un Comit de Revisin (3 miembros)

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Coordinador General
Dr. Roberto A Ingaramo, Trelew, Chubut

Comit Ejecutivo
Dr. Jos Alfie, Buenos Aires Dr. Claudio Bellido, Buenos Aires Dr. Mario Bendersky, Crdoba Dr. Horacio Carbajal, La Plata, Bs.As Dr. Luis Colonna, Buenos Aires Dr. Fernando Filippini, Rosario, Santa Fe Dr. Felipe Inserra, Buenos Aires Dr. Luis Juncos, Crdoba Dra. Carol Kotliar, Buenos Aires Dr. Ral Perret, Resistencia, Chaco Dra. Rosa Simsolo, Buenos Aires Dr. Gabriel Waisman, Buenos Aires

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Comit de Redaccin

Dr. Sebastin Ameriso, Bs.As Dr. Lucas Aparicio, Bs.As Dr. Miguel Arnolt, Rosario Dra. Jessica Barochiner, Bs.As Dra. Marta Barontini, Bs.As Dr. Hugo Baglivo, Bs.As Dr. Gustavo Blanco, Mar del Plata Dr. Patricio Cantarelli, Bs.As Dr. Jorge Carb, Rosario

Dra. Paula Cuffaro, Bs.As Dra. Mildren Del Sueldo, Bs.As Dra. Mnica Daz, Bs.As Dr. Ral Echeverra, La Plata Dra. Irene Ennis, La Plata Dr. Guillermo Fbregues, Bs.As Dr. Carlos Galarza, Bs.As Dr. Roberto Gallo, Rosario Dr. Nstor Garca, Crdoba

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Comit de Redaccin

Dr. Alcides Greca, Rosario Dr. Arnoldo Kalbermater, Bs.As Dr. Claudio Majul, BsAs Dr. Marcos Marn, BsAs Dra. Margarita Morales, Bs.As Dr. Diego Nannini, Rosario Dr. Marcelo Oras, Crdoba Dr. Simn Palatnik, Rosario Dr. Roberto Peidr, Bs.As Dr. Daniel Piskorz, Rosario

Dr. Marcelo Rada, BsAs Dra. Beatriz Riondet, La Plata Dr. Pablo Rodrguez, Bs.As Dr. Eduardo Rusak, Bs.As Dr. Martn Salazar, La Plata Dr. Daniel Surez, Bs.As Dr. Carlos Ujeda, Bs.As Dr. Gustavo Vampa, Bs.As Dra. Liliana Voto, Bs.As Dra. Judith Ziberman, Bs.As

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Comit de Revisin
Dr. Hernn Gmez Llamb, Buenos Aires Dr. Alberto R, La Plata, Bs.As. Dr. Alberto Villamil, Buenos Aires

Correctores de Estilo
Dr. Pablo Rodrguez, Buenos Aires Dr. Leandro Schiro, Trelew, Chubut

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Extensin de las Guas comparadas con las del Joint National Committee (EUA) y las de la Sociedad Europea de HTA SAHA Total Pag.
Contenido Bibliografa

JNC VII 104

66 386

SEH 92
66 818

78
48 667

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Abreviaturas utilizadas en el texto
AC: antagonistas clcicos ACV: accidente cerebro-vascular AINEs: antiinflamatorios no esteroides ALDO: aldosterona AOS: apnea obstructiva del sueo ARA II: antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina II ARP: actividad de renina plasmtica BB: betabloqueantes COX 2: ciclooxigenasa 2 CYP 450: citocromo P-450 DBT: diabetes DDVI: dimetro diastlico de ventrculo izquierdo DE: disfuncin erctil

DOB: dao de rgano blanco EAOP: enfermedad arterial obstructiva perifrica ECG: electrocardiograma ECV: enfermedad cardiovascular EIM: espesor ntima-media ER: espesor relativo ERC: enfermedad renal crnica EV/IV: endo o intravenoso FC: frecuencia cardaca FR: factor(es) de riesgo HO: hipotensin ortosttica HTA: hipertensin arterial HTAE: hipertensin arterial enmascarada

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Abreviaturas utilizadas en el texto
HVI: hipertrofia ventricular izquierda IAM: infarto (agudo) de miocardio IC: insuficiencia cardaca IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IMC: ndice de masa corporal IMVI: ndice de masa ventricular izquierda IR: insuficiencia renal ITB: ndice tobillo-brazo JNC VII: Joint National Committee MAPA: monitoreo ambulatorio de presin arterial MDPA: monitoreo domiciliario de la presin arterial MDRD: Modification of Diet in Renal Disease

NEM: neoplasia endcrina mltiple PA: presin arterial PAD: presin arterial diastlica PAS: presin arterial sistlica PDE-5: fosfodiesterasa 5 PP: presin de pulso PPVI: pared posterior de ventrculo izquierdo RMN: resonancia magntica nuclear SEH: Sociedad Europea de HTA SIV: septum interventricular SM: sindrome metablico SNC: sistema nervioso central SRA: sistema renina-angiotensinaaldosterona TAC: tomografa axial computada TZ: tiazidas VOP: velocidad de onda de pulso

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Contenido Epidemiologa de la Hipertensin en Argentina. Diagnstico y Estudio de la Hipertensin Arterial. Dao de rgano Blanco. Tratamiento. Situaciones Clnicas Especiales. Situaciones Clnicas de Emergencias. Poblaciones Especiales. Seguimiento. Aplicacin Prctica de las Guas. Interaccin.

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Aclaracin: Los captulos y sub-captulos mencionados a continuacin y que no son seguidos de texto, se encuentran desarrollados en la versin impresa de las Guas dentro de esta misma pgina web.

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Epidemiologa

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Prevalencia

Presin Arterial y Riesgo Cardiovascular

Incidencia Conocimiento, Tratamiento y Control

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Prevalencia
Estudio Ciudad de La Plata (3) Gral. Belgrano (4) Rosario (FAROS) (5) Rauch (Pcia. Bs. As.) (6) Ciudad de Crdoba (7) Dean Funes (Crdoba) (8) 4 ciudades del Centro (9) N 6.386 1.080 2.071 1.523 6.875 715 2397 Edad 15-75 15-75 21-65 15-75 15-85 20-70 20 2da medicin 1 Registros 2 3 2 4 2 Ocasiones 1 1 1 2 1 Prevalencia 32,7 39,8 34,7 35,8 29,9 29,7 36,0

34%

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Prevalencia
Poblaciones originarias: Comunidades Tobas (Chaco) 25,2% Wichis-Chorotes (Salta) 28% La PAS, la PAD y la prevalencia de HTA son mayores en los varones, pero luego de la sexta dcada de la vida la prevalencia es igual o mayor en las mujeres HTA a los 65-74 aos oscila entre 45,9 y 81,7%

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Conocimiento, tratamiento y control de la HTA en estudios argentinos en porcentajes* La Plata 1985 Gral. Belgrano 1993 Crdoba 1992-94 Rauch 1997

Conocimiento
Tratamiento Control

44
33 5

47
41 3

55
43 13

32
28 4

* Por 100 hipertensos

Diagnstico y Estudio de la Hipertensin Procedimientos Diagnsticos

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Objetivo
Confirmar el diagnstico de HTA y determinar su severidad Estimar el riesgo cardiovascular y establecer las metas del tratamiento Inferir el mecanismo fisiopatolgico subyacente Descubrir una posible causa (HTA secundaria)

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Examen Fsico Estudios Bsicos Estudios Recomendados Otros Estudios Recomendados

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Examen Fsico
Toma

de PA y frecuencia cardaca Examen cardaco y arterial Antropometra (permetro de abdomen y cadera, peso y talla) Bsqueda de estigmas endocrinos (acantosis nigricans, Cushing y acromegalia) Examen neurolgico (opcional Minimental test o test del reloj segn contexto clnico) Fondo de ojo (obligatorio en HTA severa, pacientes con cefalea y diabticos)

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Diagnstico de la Hipertensin
Promedio de mltiples tomas de PA Los mtodos recomendados para la toma de la PA son: Registro de PA en el Consultorio Monitoreo Domiciliario de Presin arterial (MDPA) Monitoreo Ambulatorio de Presin arterial de 24 horas (MAPA)

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Registro de la PA en el consultorio
Equipo Esfingomanmetro de mercurio Aneroide o automticos cuya precisin haya sido validada Condiciones de la medicin Reposo mnimo de 5 minutos Posicin sentada, con la espalda apoyada, sin cruzar las piernas y con ambos pies apoyados en el piso Brazo descubierto (evitar compresin por la ropa) y apoyado a nivel del corazn No hablar durante la medicin Evitar consumo de tabaco, infusiones y ejercicio fsico 30 minutos antes de la medicin y la distensin vesical.

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Registro de la PA en el consultorio Dos o ms veces con intervalos no menores a 1 minuto. (promedio de ambas) (diferencias menores de 5 mmHg). Cuando dos mediciones difieren marcadamente (valores > 5 mmHg) o el paciente presenta arritmias deben realizarse mediciones adicionales (1 2) y promediarlas. En la visita inicial medir la PA en ambos brazos tomando como referencia el brazo de mayor valor. En pacientes ancianos, diabticos, sintomticos o con otras condiciones que predisponen a la hipotensin ortosttica la evaluacin debe incluir la medicin de la PA de pie. En nios y adolescentes tambin debe registrarse la PA en miembros inferiores. Medir la PA en todas las consultas.

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Indicaciones del MDPA

Sospecha de hipertensin pseudo- resistente (respuesta inadecuada al tratamiento sin evidencia de DOB)
Sospecha de hipertensin enmascarada (PA limtrofe con DOB) Alto riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedad cardiovascular Falta de regresin o progresin de DOB

Evento cardiovascular con aparente respuesta favorable al tratamiento antihipertensivo.

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Ventajas MDPA
Permite evaluar los efectos del tratamiento en el tiempo Las mediciones no estn afectadas por la reaccin de alarma Mejora la reproducibilidad Mejora la prediccin del riesgo cardiovascular Evitan el sesgo del observador Mejora la adherencia Mejora las tasas de control de la HTA Permite mediciones durante el da, varios das, semanas y meses

Desventajas MDPA
Necesita un corto entrenamiento del paciente Mediciones errneas Posible uso de equipos no validados Cambios del tratamiento sin indicacin del mdico Fuente de ansiedad No puede evaluar la PA nocturna

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Indicaciones del MAPA

Sospecha de HTA de guardapolvo blanco Sospecha de HTA oculta Diagnstico de HTA en pacientes con valores de PA limtrofes Variabilidad de los valores de PA en el consultorio en diferentes consultas Discrepancias entre las mediciones realizadas en el consultorio y en el domicilio Sntomas sugestivos de hipotensin arterial (en ancianos y diabticos) Disfuncin autonmica HTA paroxstica Evaluacin de la PA nocturna Progresin o no regresin del DOB a pesar de un aparente control de la PA Estudio de HTA refractaria En embarazadas con PA elevada en el consultorio

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Ventajas MAPA
Confirma el diagnstico de HTA Verifica el control de la HTA Evala la PA nocturna y el ritmo circadiano Evala la PA ambulatoria y su variabilidad Mejora la reproducibilidad Mejora la prediccin del riesgo cardiovascular Evita el sesgo del observador

Limitaciones MAPA
Mediciones intermitentes Perodo limitado a las 24 hs Baja aceptacin Costo

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Estudios bsicos De laboratorio

Hematocrito Recuento leucocitario Glucemia en ayunas Colesterol total, HDL, LDL y Trigliceridemia Creatinina srica Filtrado glomerular estimado (frmula MDRD) Uricemia Ionograma Orina completa Cociente albumina/creatinina en orina

Electrocardiograma

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Estudios recomendados

Ecocardiograma Monitoreo Ambulatorio de la Presin Arterial de 24hs. (MAPA) Monitoreo Domiciliario de la Presin Arterial (MDPA)

Otros estudios de utilidad

Eco- Doppler cardaco Eco-Doppler carotdeo Velocidad de onda de pulso Presin central e ndice de aumentacin ndice tobillo-brazo

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Sospecha y estudios complementarios para HTA secundaria
Enfermedad Renal Parenquimatosa

Enfermedad Renovascular con HTA asociada Hiperaldosteronismo Primario Feocromocitoma

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Factores de riesgo (FR) y hallazgos que indican ECV
FR * Nivel de PAS y PAD *Edad > 55 aos en hombres y > 65 aos en mujeres) *Tabaquismo *Colesterol total > 200 mg/dl; LDL >130 mg/dl; HDL < 40 mg/dl en hombres o < 46 mg/dl en mujeres; triglicridos > 150 mg/dl *Hiperglucemia en ayunas (100125 mg/dl) *DBT *Obesidad abdominal (cintura >102 cm en hombres o >88 cm en mujeres) *Antecedentes familiares de ECV prematura (<55 aos en hombres o < 65 aos en mujeres) *Menopausia *Mala situacin socio-econmica *Bajo nivel educativo DOB subclnico *HVI (Sokolow-Lyon >38 mm; Cornell >2440 mm.ms, o masa > 125 g/m2 en hombres o > 110 g/m2 en mujeres) *IMT > 0.9 mm o presencia de placa carotdea *VOP cartido femoral > 12 m/s *TB < 0.9 *Creatinina entre 1.3-1.5 mg/dl en hombres o 1.2-1.4 mg/dl en mujeres) *Microalbuminuria (30-300 mg/24 hs o ndice albmina/creatinina > 20 en hombres o > 30 mg/g en mujeres) Eventos clnicos *Enfermedad coronaria *IC *ACV *EAOP *IR crnica (Creatinina > 1.5 mg/dl en hombres o > 1.4 mg/dl en mujeres; *Proteinuria (>300 mg/24 hs) *Retinopata avanzada (hemorragias, exudados, papiledema)

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Estratificacin de los FR Cardiovasculares
Normal PAS hasta 129 y PAD hasta 84 mmHg Sin otros FR 1 2 FR Riesgo Promedio Limtrofe PAS 130-139 o PAD 85-89 mmHg Riesgo Promedio HTA G1 PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg Bajo Riesgo agregado Moderado Riesgo agregado HTA G2 PAS > 160 o PAD > 100 mmHg Moderado o Alto Riesgo agregado Moderado o Alto Riesgo agregado

Bajo Riesgo agregado

Bajo Riesgo agregado

3 o ms FR SM , DOB o DM Enfermedad CV o Renal

Moderado Riesgo agregado

Alto Riesgo agregado

Alto Riesgo agregado

Alto o Muy Alto Riesgo agregado

Muy Alto Riesgo agregado

Muy Alto Riesgo agregado

Muy Alto Riesgo agregado

Muy Alto Riesgo agregado

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Clasificacin de la Hipertensin Arterial

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Clasificacin de los niveles de PA en mayores de 18 aos no medicados y sin intercurrencias clnicas. Los valores representan el promedio de mltiples mediciones obtenidas en dos o ms visitas al consultorio

Categora Normal Limtrofe HTA Grado o Nivel 1 HTA Grado o Nivel 2 HTA sistlica aislada Hasta

PAS 129 130-139 140-159 > 160 140 y/o y/o y/o y/o y Hasta

PAD 84 85-89 90-99 100* < 90

* Dentro de la HTA grado 2, los pacientes con PA > 180 y/o 110 mmHg en dos tomas separadas por 30 minutos entre ellas, son considerados hipertensos en la primera consulta, no requiriendo confirmacin en una consulta posterior.

Dao de Organo Blanco

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HVI Compromiso Renal Dao Cerebral Disfuncin Erctil Enfermedad Coronaria EAOP Alteraciones Cognitivas Apnea de Sueo

Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial HVI

El 35-40 % de los pacientes hipertensos, dependiendo de la edad, el sexo y la raza ECG Criterio de voltaje de Cornell: R aVL + S V3 (en mujeres se suma 8 mm). Se diagnostica HVI cuando es mayor de 28 mm en el hombre y de 20 mm en la mujer. Producto del voltaje de Cornell: QRS = (R aVL + S V3) x duracin del QRS (seg) Se diagnostica HVI cuando es mayor de 2.440 mm / mseg. Criterio de Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 o V6. Se diagnostica HVI cuando es mayor de 35 mm.

Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial HVI

Ecocardiografa 1) Normal: IMVI normal y ER < 0,45 2) Remodelado Concntrico: IMVI normal y ER > 0,45 3) Hipertrofia Concntrica: IMVI aumentado y ER > 0,45 4) Hipertrofia Excntrica: IMVI aumentado y ER < 0,45.

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Compromiso Renal La progresin de esta enfermedad esta ligada a la eficacia en el control de la HTA La meta dominante es bajar la PA Las drogas de eleccin son los inhibidores del SRA: IECA y ARA II

Meta de descenso de la PA Sin proteinuria la PA a valores 140/90 mmHg. Con proteinuria a valores 130/85 mmHg

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Dao Cerebral
Lesiones Leucoaraiosis Infartos lacunares Deterioro cognitivo Encefalopata arteriosclertica subcortical o enfermedad de Binswanger Drogas de eleccin AC IECA/ARA II

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Disfuncin Erctil
Es considerada actualmente como expresin de DOB
Drogas antihipertensivas que producen DE Diurticos BB Antialdosternicos Drogas antihipertensivas sin efecto sobre disfuncin sexual AC IECA//ARA II Inhibidores de la PDE-5 (ver texto)

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Enfermedad Coronaria
Es importante evitar descensos bruscos de la PA que puedan comprometer el flujo coronario o taquicardia refleja que incrementen el consumo miocrdico de oxgeno Drogas antihipertensivas: BB, IECA o ARA II

Aspirina en dosis de 80 a 100 mg.

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EAOP
En HTA sistlica aislada prevalencia de arteriopata perifrica del 25,5% El ITB es un mtodo sencillo de realizar, altamente reproducible, no invasivo, con fuerte correlacin angiogrfica y valor pronstico

Sugerencias para el manejo Realizar ejercicios fsicos Eliminar el hbito tabquico Optimo control de la PA El valor recomendado de PA es <140-90 mmHg, Eleccin: AC, AB y los bloqueantes del SRA

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Alteraciones Cognitivas
El tratamiento antihipertensivo mejora el deterioro cognitivo, previene nuevos casos de demencia y modifica la progresin de las ya establecidas

Tratamiento Los Diurticos parecen prevenir la enfermedad cerebral macro-vascular (ACV) y las demencias post-ACV Los AC DHP y los ARA II, son las dos clases de drogas de eleccin

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Apnea de Sueo
La prevalencia es particularmente alta en los pacientes con HTA resistente (hasta el 83%) El 50% de los pacientes con AOS son hipertensos y el 25% de los hipertensos son apneicos

La polisomnografa es el estudio estndar para el diagnostico

El tratamiento de eleccin es la Presin Positiva Continua

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Tratamiento

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Metas del tratamiento

Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular y renal. El tratamiento debe estar basado en el riesgo cardiovascular y renal de los pacientes. En todos los pacientes hipertensos se debe poner nfasis en la necesidad de recomendar un estilo de vida saludable Se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 140-90 mmHg en todos los pacientes hipertensos. En sujetos mayores de 80 aos se recomienda el descenso de las cifras de PA a menos de 150-80 mm Hg Es deseable que estos objetivos teraputicos se alcancen dentro de los 3 meses de iniciado el tratamiento En mayores de 55 aos se debe poner nfasis en lograr un buen control de la PAS. Es importante tomar conciencia que el mximo beneficio para los pacientes se logra slo alcanzando los objetivos teraputicos

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Recomendaciones generales

Reducir la PA progresivamente, hasta alcanzar la meta adecuada. La magnitud de la reduccin de la PA debe estar en relacin directa al riesgo cardiovascular inicial del paciente. Tener en cuenta que algunos frmacos alcanzan su pleno efecto teraputico al cabo de cuatro semanas. Interrogar al paciente sobre la utilizacin previa de antihipertensivos (eficacia, efectos adversos, interacciones) La droga elegida debera tener efectos preventivos cardiovasculares y no interaccionar negativamente con situaciones preexistentes u otras drogas. La estrategia que se elija debe tener en cuenta el costo. La dosis que se seleccione debe tener una excelente relacin efecto teraputico/efectos adversos. Usar frmacos de accin prolongada

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No Farmacolgico Cambios en el estilo de vida Restriccin calrica Restriccin de sodio Ingesta de potasio Dietas especiales. Dieta DASH Otras medidas dietticas Actividad fsica Limitacin en el consumo de alcohol Abandono del hbito de fumar Factores psicosociales

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Inicio del Tto Farmacolgico
NIVEL DE PRESION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA GRADO I

HTA GRADO II

RIESGO BAJO o MODERADO

ESTILO DE VIDA 1 - 6 MESES

RIESGO ALTO

MODERADO RIESGO RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

ESTILO DE VIDA
+

MONOTERAPIA ESTATINAS ASPIRINA

ESTILO DE VIDA 1 - 4 SEMANAS MONOTERAPIA TRATAMIENTO COMBINADO **

ESTILO DE VIDA
+

TRATAMIENTO COMBINADO **

MONOTERAPIA *

ESTATINAS ASPIRINA

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Sugerencias de Drogas
Drogas de 1 lnea

Diurticos Betabloqueantes Inhibidores de la enzima convertidora Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II Antagonistas clcicos

Otras drogas Antialdosternicos Antirreninas Alfabloqueantes

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Combinaciones de drogas
Indicaciones HTA esencial grado 2 no complicada HTA esencial con valores > a 20 mmHg la PAS y/o 10 mmHg de la PAD Combinaciones ms eficaces en la prctica clnica Tiazidas + ahorradores de potasio IECA/ARA II + Tiazidas IECA/ARA II + AC Otras combinaciones BB + Tiazidas BB + AC DHP AC + Tiazidas IR + Tiazidas IECA/ARA II + BB

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Comentarios sobre el Tratamiento

Aconsejamos ajustar el tto en base al riesgo global

No hay estudio comparativo entre drogas

No toma posicin sobre costo-efectividad.

En Tto. NF incluimos el control de los factores psico-sociales

Situaciones Clnicas Especiales

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Situaciones Clnicas Especiales

Insuficiencia Renal
Insuficiencia Cardaca Diabetes y Sndrome Metablico HTA y Dislipidemias HTA y Enfermedad Malignas

HTA en Enfermedades Crnicas e Invalidantes

HTA Enmascarada

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Insuficiencia Renal
ERC cuando persisten marcadores de dao renal por 3 meses (anormalidades funcionales/estructurales renales con o sin cada del filtrado glomerular, y que pueden conducir al deterioro funcional) Cuando la proteinuria es mayor de 1g/da, la recomendacin es bajar la PA a <130/80 mmHg La restriccin de sal a menos de 90 mEq de sodio por da (2 gramos de sodio/da; 5 gramos de cloruro de sodio/da) Las estrategias para lograr el control de la PA incluyen: a) altas dosis de bloqueo del SRA, b) doble bloqueo con IECA y ARA II, c) bloqueo de la ALDO, d) inhibicin de la renina

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Insuficiencia Renal
Paciente en dilisis
La PA sugerida para estos pacientes es < 140/90 mmHg al ingreso a

dilisis y < 130/80 mmHg a la salida de la misma. La PAS < 110 mmHg y > 170 mmHg aumenta el riesgo cardiovascular de los pacientes en dilisis Reduccin del sodio de la dieta a < 6 g/da La concentracin de sodio en el liquido de dilisis entre 135/136 mEq/L y el aumento moderado de la tasa de ultrafiltracin El uso de bloqueantes del SRA y de BB (carvedilol)

Paciente transplantado renal (ver texto)

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Insuficiencia Cardaca
En pacientes con disfuncin sistlica son de eleccin los
IECA y los BB con accin vasodilatadora Los AC no son drogas de eleccin a menos que resulten necesarios para el control de la PA o de sntomas anginosos En la IC diastlica, no existe al momento evidencia de superioridad de un grupo especfico de drogas antihipertensivas

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Diabetes y Sndrome Metablico
En base a los ltimos estudios aparecidos, recomendamos 130-139/80-85 mmHg como meta prudente ya que por el momento, valores menores no han demostrado beneficio adicional consistente excepto en presencia de proteinuria. [Estudio ACCORD]
Tratamiento. Drogas de eleccin IECA ARA II AC (No DHP mayor efecto sobre proteinuria) Diurticos

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Obesidad
En Argentina el porcentaje de pacientes con sobrepeso y obesidad es del 49.1% (34.5 % sobrepeso y 14.6 % obesidad) El descenso de peso es la medida ms efectiva. Un descenso de 10 Kg. se acompaa de una reduccin de la PA de 5 a 20 mmHg

Drogas de eleccin Los inhibidores del SRA

Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial Dislipidemias

Prevencin primaria La indicacin de su uso estara dada por el riesgo cardiovascular global elevado del paciente (>20% a 10 aos)

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Efectos de las drogas antihipertensivas sobre los lpidos
Drogas
Diurticos Anti Aldostern.

CT y LDL

TGL

HDL

BB tradicionales BB VD
AC IECA

ARA II
Alfa Bloqueantes

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HTA Oculta
Es aquella caracterizada por PA normal en consultorio

(<140-90 mmHg) con valores elevados por MAPA o MDPA Alrededor del 15% de la poblacin general una de cada siete a ocho personas con PA normal en la consulta mdica tiene HTAE Debemos tener presente que este tipo de HTA se presenta tambin en pacientes hipertensos bajo tratamiento

Situaciones Clnicas de Emergencias

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Situaciones Clnicas de Emergencias

Urgencia y Emergencia Hipertensiva Hipertensin y ACV Agudo Hipotensin Arterial y Sncope

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Urgencia y Emergencia Hipertensiva

HTA severa sin DOB agudo (Urgencia)

HTA severa aislada HTA severa de riesgo indeterminado

HTA severa con DOB agudo (Emergencia)

Emergencia clnica asociada Emergencia hipertensiva propiamente dicha

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Algoritmo de manejo de la HTA severa en servicios de emergencias

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Hipertensin y ACV Agudo
Se observa HTA en el 75% de los ACV El control de la PA es una estrategia eficaz de prevencin primaria para el ACV Reduccin del 37% del ACV isqumico y 54% del hemorrgico en ancianos con el control de la PAS y del 42% con la disminucin de 5-6 mmHg de la PAD El tratamiento antihipertensivo ha demostrado beneficio en la prevencin del ACV recurrente (Normotensos e hipertensos)

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Algoritmo de manejo de la PA en el ACV agudo
PAD <110 y/o PAS <180 mmHg

PAD 140 mm Hg

PAD 120-140 y/o PAS 220 mHg

PAD 110-120 y/o PAS 180-220 mmHg

Si va a recibir anticoagulacin y/o trombolticos

No va a recibir anticoagulacin y/o trombolticos

Reducir PAM 5-10 mmHg/h/4hs y luego 510mmHg c/4hs NPS 0.5 -1 mg/k/m.

Labetalol 10-20mg/bolo 2, luego 20-40mg/10-20(h 300 mg) o infusin 2-8 mg /m . Repetir esquema si es necesario a 6-8hs Alternativa : NPS, NTG No reducir la PA los primeros 4 das

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Hipotensin Arterial y Sncope
Definicin Como la reduccin de la PAS > 20 mmHg y/o reduccin de la PAD > 10 mmHg, con el cambio de posicin (supina a de pie) dentro de los 3 minutos, independiente de los sntomas que ocurran o utilizando una mesa inclinada a 60

Estilo de vida y medidas no farmacolgicas

Intervenciones farmacolgicas Fludrocortisona Midrodine Desmopresina Eritropoyetina

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Poblaciones Especiales

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HTA en Nios y Adolescentes HTA Sistlica Juvenil HTA en Ancianos HTA y Embarazo HTA en la Mujer y Menopausia HTA Resistente al Tratamiento HTA en los Deportistas HTA y Ciruga. Valoracin Pre-Quirrgica HTA en hombres con patologa Prosttica

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Clasificacin de la PA en nios y adolescentes Clasificacin Normal
PA Limtrofe HTA estadio 1 HTA estadio 2

Percentilo de PAS y/o PAD mmHg. < 90

90 y < 95 o 120/80 aun si < 90 en adolescentes 95 a 99 + 5 mmHg 99 + 5 mmHg

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Hipertensin en el anciano
a) El tratamiento estara indicado cuando la PAS > 140 mmHg. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no existe hasta el momento ningn estudio que haya probado la reduccin de la morbi-mortalidad cardiovascular en ancianos con cifras de PA iniciales < 160 mmHg y que el beneficio del descenso de la PA no ha sido comprobado con PAS < 140 mmHg El descenso de la PAS a < 140 mmHg debe ser controlado rigurosamente para evitar la hipotensin arterial No est aun definida la meta teraputica en la HTA sistlica aislada. Una disminucin inicial de 20 mmHg resulta prudente. La PAD no debe ser < 65 mmHg. Si bien casi la mitad de los hipertensos aosos van a necesitar al menos dos drogas, se puede iniciar el tratamiento con monodrogas.

b)

c)
d) e)

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HTA y Embarazo HTA pre-existente (Crnica) HTA Gestacional Preeclampsia Preeclampsia sobreimpuesta a la HTA crnica Eclampsia

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HTA y Embarazo

La HTA en el embarazo se define como una PA 140/90 mmHg, en al menos 2 tomas en el mismo brazo y con un intervalo de 15 minutos entre ambas La PAD > 90 mmHg se asocia a un aumento de la morbilidad perinatal siendo un mejor predictor de resultados adversos durante el embarazo que el aumento de la PAS La HTA grave se define como una PAS 160 mmHg y/o PAD 110mmHg. La HTA grave sistlica se asocia con aumento del riesgo de ACV durante el embarazo

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HTA en los Deportistas BB generan deterioros en la potencia aerbica Diurticos reducen el volumen plasmtico y pueden generar disturbios electrolticos. (Drogas prohibidas en el deporte olmpico y profesional) Drogas de eleccin en el atleta hipertenso IECA o ARA II AC

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Recomendaciones en deportistas HT

Deportistas con PA limtrofe: pueden participar en todos los deportes

Deportistas con HTA GI sin DOB: pueden participar en todos los deportes si la PA est controlada. Deportistas con HTA GII an sin DOB: deberan evitar deportes con alta intensidad esttica (isomtricos) Seguimiento anual con exmenes complementarios y registros

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Seguimiento

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Algoritmo de seguimiento del paciente hipertenso

La educacin en el seguimiento del paciente hipertenso Adherencia al tratamiento antihipertensivo

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Seguimiento
Consultas Segn en etapa de diagnstico o tratamiento Segn severidad Segn riesgo global
Fase de ajuste de dosis: cada 2 a 4 semanas Objetivo logrado: reduccin de visitas

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Adherencia al tratamiento En nuestro pas, el nico estudio diseado para valorar adherencia (Estudio ENSAT) mostr que a los seis meses de iniciado el tratamiento el 52% de los pacientes no eran adherentes

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Aplicacin Prctica de las Guas

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Preguntas que se responden en el texto
En enfermedades crnicas de gran impacto social como la HTA, los objetivos de las guas mundiales, se cumplen en la prctica? Cules serian las causas del no cumplimiento? Cules seran las principales estrategias para efectivizar la implementacin? De donde se obtendran los recursos para un mejor costo-beneficio?

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Aspectos Originales

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Temas presentes solo en SAHA

Enfermedades malignas Enfermedades inflamatorias crnicas HTA en el deportista HTA sistlica juvenil Epidemiologa Mencin de mtodos teraputicos nuevos (Denervacin Simptica Renal)

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Temas compartidos con algunas de las otras Guas

HTA oculta (con la SEH) Disfuncin erctil (con el JNC VII) HTA en pediatra (con el JNC VII) HTA en obstrucciones urinarias (con el JNC VII) HTA perioperatoria (con el JNC VII) Hipotensin Ortosttica (con el JNC VII)

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Temas no incluidos en las Guas SAHA

HTA 2. Coartacin de Aorta Enf. de Cushing HTA y disfuncin tiroidea HTA y ojos Gentica Ergometra y estudios provocadores de estrs mental Arritmias Prevencin Etnias minoritarias

Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial Anlisis General de las Guas SAHA
Recomendacin-normatizacin actualizada, til y clara Fcil de comprender para toda la comunidad mdica Extensin adecuada Diferentes en algunos aspectos y original en otros Prctica Toma de posicin en la casi totalidad de los temas

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Futuro
Traduccin al ingls Seguimiento y actualizacin permanente Up-date parcial/total cada dos/cuatro aos

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La Sociedad Argentina de Hipertensin agradece sinceramente el invalorable esfuerzo cientfico y personal puesto por cada uno de los que hicieron posible estas Guas, como as tambin el apoyo de Bayer HealthCare.