MALTRATO

INFANTIL
 Objetivos
• Reconocer presentaciones comunes de
abuso físico y sexual

• Describir estudios diagnósticos a realizar

• Explicar la responsabilidad de los

médicos de notificar a las autoridades
apropiadas.
 Caso 1: “Sin respuesta”

• Niña de 9 meses es encontrada “sin

respuesta en su casa”
• Estaba irritable a media tarde
• Parto: 35 semanas, sana en lo demás
• No responde al dolor, tiene respiraciones
superficiales y su color es rosado.
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia anormal, respiración normal, y
circulación normal
Signos Vitales :
– FC 156, FR 20, TA 74/56,
T 36.4°C, O2 sat 94%
 Evaluación Inicial (2)

A: Sangre saliendo de boca; no estridor

B: Superficial, buena entrada de aire
C: Llenado capilar <3 seg
D: No responde, pupilas 5 mm,
no reactiva, extremidades flácidas
E: Equimosis en mejillas, nalgas y
muslo izquierdo
 Pregunta

¿Cuál es su impresión general de este

paciente?
 Impresión General

• Disfunción Primaria del SNC

– No signos de falla respiratoria
– No signos de shock

¿Cuáles son sus prioridades de manejo

inicial?
 Prioridades de Manejo (1)

• Posicionar y aspirar vía aérea

• Iniciar BMV con oxígeno al 100%
seguido de Intubación ET
• Verificar ritmo cardíaco en monitor
• Colocar acceso IV periférico ó IO
• Obtener sangre para muestras de
laboratorio; determinación rápida de
glucosa
 Prioridades de Manejo (2)

• Monitoreo ventilatorio pata tener pCO2:

35-40 mm Hg, examine signos de
trauma craneal incluyendo otoscopía y
fundoscopía
• Exponga completo el paciente y revise
si hay hematomas, mordeduras,
quemaduras, fracturas agudas ó en
curación y signos de trauma genital
 Discusión

• Síndrome de niño sacudido

• Síndrome de niño sacudido con

impacto
 Antecedentes
• El trauma craneal es la causa más común
de muerte en víctimas pediátricas de
abuso.
• El promedio de edad de trauma craneal por
abuso es de 5-10 meses
• El trauma de cráneo puede estar presente
en ausencia de historia aguda ó signos
externos obvios.
 Mecanismos de lesión
• Movimiento de sacudida de cabeza
(“Whiplash”)
– Fuerzas de estiramiento del parénquima
cerebral y de los vasos intracraneales en
puente del espacio subdural
• Violento impacto de la cabeza del lactante
en una superficie dura
– Desaceleración brusca de la cabeza
– Evidencia externa del impacto usualmente
está ausente
 Datos Clínicos (1)

• Síntomas no específicos: Problemas

respiratorios, pobre alimentación,
vómitos, irritabilidad, letargia,
convulsiones ó trauma menor

• Trauma ó edad inconsistente con lesión

accidental cuando se presenta con
disfunción del SNC
 Datos Clínicos (2)
• Hemorragias
Retinianas :
– Múltiples y difusas
– Extendidas a la
ora serrata
– Preretinianas,
vítreo, subretiniana
• Patognomónico
para trauma
craneal por abuso.
 Estudios Diagnósticos (1)
• Laboratorio:
– BHC, diferencial, smear
– Considere hemocultivo si sospecha sepsis
– Electrolitos, glucosa
– PFH (AST, ALT, lipasa, amilasa)
– TP, TPT, tiempo de sangrado
– pCO2
– EGO
 Estudios Diagnósticos (2)

• Radiología:
– TAC de cráneo +/- RMI
– TAC de abdomen si se sospecha trauma
abdominal
– Rx de tórax para verificar posición de TET
e identificar fracturas costales
– Revisión esquelética
 Hallazgos de TAC de cráneo
• Hematoma subdural

• Hemorragia
subaracnoidea

• Hemorragia ó
contusión
Intraparenquimatosa

• Lesión cerebelosa
 Diagnóstico Diferencial

• Desorden convulsivo
• Hipoglucemia
• Sepsis
• Otras lesiones cerebrales:
– Malformación AV
– Tumor
– Trastorno metabólico
 Manejo Específico (1)
• Resucitación cerebral:
– Mantener oxigenación y ventilación adecuada
– Control de la ventilación a conseguir pCO2 35-40 mm
Hg.
– Estabilización cervical si es necesario
– Mantener la cabeza y cuello en la línea media/
elevados a 30°.
– Tratar hipovolemia con líquidos de resucitación
– Restringir líquidos a ¾ partes de mantenimiento si no
está en shock
 Manejo Específico (2)
• Interconsultas:
– Neurocirugía
– Cuidados Intensivos Pediátricos
– Oftalmología
– Equipo de Maltrato Infantil

• Transportar el niño a cuidados médicos

apropiados
 Manejo Específico (3)

• Documentar legiblemente todas las

lesiones.
• Tomar fotos de los hallazgos físicos.
• Grabar verbatim estado del niño al
familiar.
• Reportar el incidente a instancias legales
y servicios de protección al menor.
 Progresión del Caso

• TAC de cráneo muestra hematoma

subdural y subaracnoideo con
pequeñas hemorragias
intraparenquimatosas y edema cerebral
significativo.
• Valorada por Neurocirugía.
• Es transferida a la UCIP.
 Conclusión
• Se notificó a las autoridades legales y
de protección al menor.
• La documentación apropiada se
completa
• Se obtienen fotos de retina y de los
hematomas
• Niña declarada en muerte cerebral
48hrs después de su ingreso a UCIP
• La niñera es enviada a Psiquiatría.
 Caso 2: “Hematomas”
• Niño de 3 años referido a Urgencias del Kinder
por equiomosis en cara, cuello, izquierda pinna,
espalda baja
• Los padres dicen que el niño es muy activo y
se cae frecuentemente
• Dos visitas previas a Urgencias por trauma
craneal y fractura mínima radial
• El niño está activo, no tiene aumento del
trabajo respiratorio y su piel es rosada
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal.
Signos Vitales :
– FC 104, FR 28, TA 98/66,
T 37.1°C, O2 sat 98%
• Impresión general – Estable
 Historia del Caso
• La mamá dice que las equimosis
ocurrieron hace una semana cuando ella
fué a trabajar y el niño se quedó al
cuidado del padre
• De acuerdo al padre, el niño tuvo una
desafortunada caída de un triciclo
• El niño dice que no recuerda como
aparecieron los moretones
¿Cuáles niños tienen riesgo de abuso?
 Niños en Riesgo de Abuso

• Lactantes y niños preverbales

• Niños con enfermedades crónicas
• Niños con discapacidades
• Lactantes aislados socialmente
• Cuidadores fármacodependientes
• Violencia doméstica
• Pobreza
 Historia Enfocada

• Obtenga una historia detallada de

lesión de cada hematoma
• Enfoque sobre aspectos inusuales de la
historia:
– Historia inconsistente con datos físicos
– Discrepancia entre historias
– Lesiones atribuíbles a jóvenes sibling
 Banderas Rojas Históricas

• Referencia menor asociada con lesión

mayor
• Historia inconsistente con capacidad de
desarrollo del niño
• Retraso en obtener cuidados médicos
• Historia de Violencia intergeneracional
 Puede
identificar la
Bandera
Roja?
Obtener Historia Clínica Completa

• Historial Médico general

• Antecedentes sociales
• Alteraciones de conducta
• Historia del Desarrollo
• Información Niño/padres
 Exámen Físico Detallado (1)

• Talla, peso, circunferencia cefálica

• Oído, Nariz, Garganta, Cuello:
– Inflamación piel cabelluda/fontanela llena
– Equimosis/petequias
– Hemorragias Subconjuntivales/retinianas
– Trauma dental/ruptura de frenillo
– Hematomas/abrasiones en cuello
 Exámen Físico Detallado (2)

• Tórax:
deformidades/hematomas/marcas
• Abdomen:
– Equimosis/marcas
– Distensión/rigidez/actividad intestinal
• Perineo:
– Hematomas genitales/buttocks
– Escaras/abrasiones
• Exámen completo del SNC
 Exámen Físico Detallado (3)

• Exámen completo de piel y tejidos

blandos, para búsqueda de:
– Quemaduras
– Marcas de mordeduras
– Marcas de punciones
– Laceraciones
– Marcas de Estrangulamiento
 Antecedentes:
Color y etapa de los moretones

¿Qué hematomas “simulan” maltrato infantil?

 Hematomas que parecen por
Maltrato Infantil
• Lesiones accidentales
• Marcas de nacimiento: “Manchas
mongólicas”
• Hematomas secundarios a
coagulopatías
• Remedios populares
¿Cuál es su impresión? (1)
¿Cuál es su impresión? (2)
¿Cuál es su impresión? (3)
¿Cuál es su impresión? (4)
 Caso de Discusión:
Quemaduras por abuso (1)

¿Qué tipos de quemaduras son

sospechosas de maltrato infantil?
 Caso de Discusión:
Quemaduras por abuso (2)
• Quemaduras por inmersión

• Quemaduras por contacto

• Quemaduras por cigarros

Quemaduras por Inmersión
Quemaduras
por Contacto
Quemaduras
por Cigarro
 Progresión
• Banderas Rojas Históricas identificadas:
– Historia inconsistente/evasiva
– Retardo en buscar ayuda médica
– El padre admite adicción alcohólica
• Exámen físico detallado:
– Localización no usual para hematomas
accidentales
– Frenillo Roto
– Marca por mordida en muslo derecho: 3 cm
 Conclusión

• Notificación a Protección el Menor

• Resultados de laboratorio normales
• Revisión esquelética normal
• Hospitalizado para estudio médico
social completo
• Servicios consultados:
– Oftalmología
– Equipo de Maltrato Infantil
 Caso 3: “Dolor de un brazo”

• Madre informa que hace 4 días su hija

de un año de edad, no mueve el brazo
derecho
• No historia de trauma, previamente
sana
• Niña alerta, en brazos de la mamá, sin
aumento del trabajo respiratorio y piel
rosada
 Evaluación Inicial

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal
Signos Vitales:
– FC 122, FR 40, TA 90/70,
T 36.9°C, O2 sat 95%
• Impresión general: Estable
 Exámen Físico Detallado

• Cabeza: No hematoma
• Cuello: No marcas
• Pulmones: Limpios
• Abdomen: blando, no doloroso, no masas
• Neuro: Exámen motor normal y gait
• Extremidades: Rigidez del brazo derecho
 Rx

¿Cuál es su
diagnóstico
para este
paciente?
 Discusión

• Hallazgos radiológicos que sugieren

abuso físico:
– Metafisiarias (fracturas de muñeca)
– Fracturas costales
– Fracturas en diferentes etapas de curación
– Fracturas de huesos largos en niños que
aún no se ponen de pié
 Evolución de Lesiones óseas
Tiempo de Aspecto Radiológico
lesión del hueso
0-2 días Fractura, tejidos blandos
inflamados
0-5 días Fragmentos visibles

10-14 días Callo, nuevo hueso perióstico

8 semanas Callo denso después de la fx

¿Cuál es su
impresión?
(1)
¿Cuál es su impresión (2)
 Estudios Diagnósticos

• Revisión esquelética
• Exámenes óseos (Tomografía)
• TAC de Cráneo
• Exámenes de metabolismo óseo:
– Calcio
– Fósforo
– Fosfatasa alcalina
– Biopsia cutánea
 Diagnóstico Diferencial
• Osteogénesis imperfecta

• Hipofosfatasia

• Ricketsiosis

• Leucemia

• Tumor óseo Primario y metastático

 Tratamiento

• Proporcionar Analgesia Adecuada

• Ferulizar extremidad lesionada.
• Notificar a Servicios de Protección al
menor
• Interconsultas:
– Maltrato Infantil
– Ortopedia
– Genética
 Caso 4:
“Problemas al Orinar ”
• Niña de 4 años es llevada a Urgencias porque
se queja de dolor al orinar. La mamá informa
que encontró sangre en sus pantaletas y está
asustada
• Ella preguntó a la niña y ella dijo: “Tommy me
tocó”
• La niña está aferrada a la mamá, pero alerta;
trabajo respiratorio sin incremento y piel rosada
 Evaluación Inicial (1)

TEP:
– Apariencia normal, respiración normal,
circulación normal

Signos Vitales :
– FC 106, FR 22, TA 96/60,
T 37.2°C, Peso 17 kg
 Evaluación Inicial (2)

A: Sostenible, no estridor
B: Sonidos respiratorios simétricos,
no sibilancias
C: Pulsos fuertes y regulares
D: Alerta, interactiva, no focaliza
E: No trauma externo evidente
 Abuso Sexual: Síntomas

• Dolor abdominal recurrente, cefaleas

• Síntomas genitales
• Disuria
• Enfermedades de transmisión sexual
• Infecciones Urinarias recurrentes
• Sangrado ó equimosis anogenitales
• Cuerpo extraño
• Embarazo
 Preguntas

¿Cuál es su impresión general?

¿Cómo debe obtenerse información

adicional?

¿Cuál es el mejor método de exploración

de la paciente?
 Impresión General

• Estable.
– La historia proporcionada por la niña es el
aspecto más importante
• Conduzca la entrevista en privado, en
ambiente tranquilo
• La entrevista es abierta y el entrevistador usa
preguntas abiertas.
 Entrevista con el familiar
• Entrevistar el familiar por separado
• Obtenga historia clínica completa,
pregunte acerca de cambios en su
conducta
• Obtenga historia social completa:
Habitantes de la casa, cuidados de la
niña, relaciones, visitantes, violencia
doméstica
 Exámen Físico

• Realice exámen físico general.

• Desarrollo sexual secundario
• Examine área genital en posición de rana ó
de rodillas sobre el tórax (niñas); en hombres
colocarlo en supinación
• Documente abrasiones, laceraciones,
equimosis, petequias, escaras: Describa
hallazgos normales y anormales
 Historia Dirigida
S: Síntomas dan inicio hoy.
A: Ninguna
M: Ninguno
P: No historia de IVU. No quejas previas
después de estar con la tía
L: Desayunó bien
E: La niña estuvo en casa de su tía anoche,
cuando papá y mamá fueron a cenar y al
cine. Tommy es un primo de 16 años
 Exámen Físico

• Exámen genital (en posición de rana):

Petequias en labio menor izquierdo,
abrasión cercana al clítoris ( A las 3:00)
No sagrado vaginal, himen sin
laceración, no hallazgos anales
• Resto de examen normal; no marcas
visibles ó equimosis
 Sangrado Vaginal

• Desgarro / lesión accidental

• Infección (Shigella, oxiuros)
• Prolapso uretral
• IVUs
• Cuerpo extraño
• Tumor
• Pubertad precoz
 Estudios Diagnósticos
• EGO, Prueba de embarazo
• Colección de evidencia / espécimen,
dentro de las primeras 72hrs (>72 hrs
hacer exámen físico, referir al niño a un
centro de ayuda al niño con abuso)
• Detección de Enfermedades de
Transmisión Sexual
• Si hay sangrado vaginal, se necesita
examen bajo anestesia
 Progresión del Caso
• Estado de la paciente, “Tommy me tocó
abajo, bajó mis pantis y me tocó con su dedo
aquí” (Apunta en sus genitales)

– Niega cualquier otro contacto, no besos. El le dío

algunos dulces y dijo “No digas nada”
• Los padres no llevan con la tía a diario a
cuidar la niña. No hay otros varones en la
casa de la tía
 Conclusión del Caso
• Historia y hallazgos físicos consignados
• Recolección limitada de evidencia
• Se hace reporte legal; primo arrestado
• Reporte a los Servicios de Protección al
Menor
• Cuidados locales de la herida.
• Seguimiento en un Centro de Protección
en 48 hrs
 Lineamientos básicos
• Por cada caso de maltrato infantil
reportado, dos no son reconocidos.
• Seguir las guías de:
– Escuchar, Ver, Explicar, Evaluar, Grabar,
Reportar
• Seguir un estudio multidisciplinario:
– Médicos, Trabajo Social, Fuerzas legales