Dolor Torcico agudo en urgencias

INTERNADO DE URGENCIAS HCUCH, AGOSTO 2013

FISIOPATOLOGA

ELEMENTRO CENTRAL: GANGLIO DORSAL

Dolor Torcico agudo

Importante motivo de consulta en SU (5%) Tiene una amplia lista de diagnsticos diferenciales

Algunos de ellos con riesgo vital, SCA el principal

2 10% de las altas de pacientes que acuden con

dolor torcico cursan con un SCA

ENFOQUE

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

Cual es el riesgo vital?

Debo intervenir inmediatamente?

ESTADO GENERAL Y SIGNOS VITALES

Neumotrax a tensin

Todos los pacientes: ECG Anamnesis y examen fsico RxTx

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

Todos deben tener un ECG de 12 derivaciones

rpidamente (dentro de los primeros 10 min)

Si es positivo para isquemia, se llevara a paciente a box con monitorizacin

Si no presenta compromiso hemodinmico, se procede a profundizar historia y examen fsico.

Segn resultado, considerar toma de otras derivaciones Uno aislado tiene mala sensibilidad

La mayora requerir adems radiografa de trax

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

1.-INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO 2.-DISECCIN AORTICA 3.-TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 4.-NEUMOTRAX A TENSIN

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

Anamnesis

Semiologa del dolor

Retroesternal opresivo Trasnfixiante

Sntomas asociados Factores de riesgo

SCA TEP Aorta aguda

Examen fsico

Otros estudios

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

Radiografa de trax

Enzimas Cardiacas Obs SCA

Dmero-D TEP improbable AngioTAC de Trax Obs Tep Obs Diseccin artica

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

DOLOR TORCICO DE BAJO RIESGO Dolor torcico ECG seriados (-) Curva de enzimas cardiacas (-) Sin factores de riesgo Pueden ser manejados sin hospitalizacin Urgencias han utilizado a usar test de provocacin y

coronariografa por TAC para estratificar posteriormente

RAPIDA ESTABILIZACION Y ESTUDIO

Enzimas miocrdicas
Enzimas miocrdicas a las 6 horas

REALIZAR CURVA

SCA
ECG Cambios evolutivos segmento ST Depresin negativa segmento ST mayor a 0,05 mV Inversin onda T mayor a 0,2 mV en 2 o ms derivaciones contiguas Supradesnivel del ST = o > 2 mm en V2-V3 Supradesnivel del ST = o > 1 mm en resto 2 contiguas al menos

SCA

SCA

ANGINA TRIPLE A INESTABLE

IAM TRIPLE A S/PDST

REPERFUSION PRECOZ

IAM C/SDST

Historia clnica y factores de riesgo ECG de 12 derivaciones

AUMENTO DE BIOMARCADORES

SCA S/SDST
SCA definitivo con isquemia persistente, otros hechos de alto riesgo o PTCA planeada
Aspirina (+ Clopidrogel) + Heparina iv +

SCA posible

SCA probable/definitivo Aspirina (+ Clopidrogel) + HBPM o

Aspirina

Heparina iv

Antagonistas R IIb/IIIa

ASPIRINA 500 mg PRECOZ

SOSPECHA DE TEP

USO DE ESCALAS: WELLS PERC

SOSPECHA DE TEP
PERC 1. age < 50 2. HR < 100 3. SpO2 ? 95% 4. No unilateral leg swelling 5. No hemoptysis 6. No recent trauma or surgery 7. No prior DVT or PE 8. No hormone use

PERC (-) si se cumple todo. No requiere nisiquiera

dimero D para descartar TEP.

SOSPECHA DE TEP
Tabla 3. Puntaje de Wells para probabilidad de TEP

Hallazgos clnicos
Clnica de trombosis venosa profunda Probabilidad Frecuencia cardaca > 100 /min Inmovilizacin en cama por 3 das o ciruga en el mes previo

Puntaje 3 1,5 1,5

Moderada: Alta: Baja: DD 1,5 Antecedentes de embola pulmonar o trombosis venosa AngioTAC AngioTAC
Expectoracin hemoptoica
Cncer en tratamiento durante los 6 meses previos
1 1 3

Tratamiento: Anticoagulacin

Diagnstico de TEP ms probable que otros diagnsticos

Probabilidad Clnica Baja: <2 , Intermedia: 2-6 , Alta: >6 Probable: > 4 (ANGIOTAC)

DOLOR TORACICO NO CORONARIO

FIN

SCA s/SDST
ECG Pedirlo seriado por 1 hora Cambios evolutivos segmento ST Depresin negativa segmento ST mayor a 0,05 mV Inversin onda T mayor a 0,2 mV en 2 o ms derivaciones contiguas

Biomarcadores Basales y repetir a las 6 horas Son detectables a las 3 horas, por lo tanto, si hay sospecha de infarto, se debe actuar como si lo fuera hasta que se demuestre lo contrario (slo con clnica y ECG) Troponinas T e I (altamente sensibles, la I es ms) Dura 10 das CK-MB Dura 3 das

ESTRATIFICACION SCA
0/1 2 3 4 5 6 4,7% 8,3% 13,2% 19,9% 26,2% 40,9%

BAJO RIESGO: 0-2 RIESGO INTERMEDIO: 3-4 ALTO RIESGO: 5-7

SCA TRATAMIENTO
LAS TRES A: Antianginoso, antiagregante, anticoagulante
Antianginoso

REPOSO ABSOLUTO INFUSION EV NITROGLICERINA 10 gamas/min (hasta bajar 10 mmHg PAS) BB (disminuir consumo O2): atenolol 25 mg/12 hrs // propanolol 20 mg/6-8 hrs) Si contraindicados los BB Calcioantagonistas no DHP (diltiazem 60 mg/6 hrs)
O2 para pacientes con cianosis o EPA o SaO2 < 90%.

Antiagregante

ASPIRINA 1 160 a 325 mg / Luego 80 a 325 mg al da (primero 500mg a masticar lo ms precoz posible) CLOPIDOGREL (si alergia a aspirina, o se ha decidido angioplastia) 1 300 mg / Luego 75 mg al da como mantencin Antagonistas receptores IIB/IIIA

Anticoagulante:

HBPM (Enoxaparina), Heparina No fraccionada

SCA C/SDST

REPERFUSIN <=12 horas

Exmenes Es un SCA con Supra?

Electrocardiograma 12 derivaciones seriados Supradesnivel del ST = o > 2 mm en V2-V3 Supradesnivel del ST = o > 1 mm en resto 2 contiguas al menos

LISTO

BCRI nuevo

Biomarcadores No deben retardar

ECG NORMAL O INESPECIFICO CON ALTA SOSPECHA: HOSPITALIZAR Y ECG SERIADOS + CURVA DE BIOMARCADORESDESCARTAR EN PRIMERAS 12 HORAS IAM SIN SUPRA

INFARTO VD
10% IAM pared inferior Alta mortalidad

Por oclusin de coronaria derecha proximal

Trada de hipotensin, ingurgitacin y ausencia de

congestin pulmonar Siempre buscar en IAM pared inferior

SDST> 1 mm en V4R Ecocardiografa

Tratamiento IAM con SDST

Reposo absoluto en cama AAS: 500 mg a masticar Instalar 2 VVP en distintos brazos

Rgimen 0 primeras 12 horas, lquido las 12

siguientes Monitorizacin y hospitalizacin en unidad con desfibrilador y carro de paro Oxgeno por naricera para Sat02>92% TERAPIA DE REPERFUSIN

FIBRINOLISIS, PTCA

Tratamiento IAM con SDST

Aporte de volumen EV

Alivio inicial del dolor Morfina IV 2 a 4 mg en bolo (excepto en hipotensos y compromiso ventrculo derecho) Nitroglicerina (excepto hipotenso y compromiso ventrculo derecho)
BIC 5 a 10 ug/min Incrementos 10 ug/minuto cada 15 minutos

Tratamiento IAM con SDST

Betabloqueadores EV TC sinusal e HTA sin evidencia de IC Aguda Va ORAL a partir del segundo da Clopidogrel Trombolisis Angioplasta Mantencin

DC 300 mg (>75 no DC) DC 600 mg 75 mg cada 12 horas

IECA o ARAII una vez estabilizada la presin

Antagonistas del calcio si CI betabloqueo Estatinas