APENDICITIS AGUDA

APNDICE CECAL O VERMIFORME

Divertculo intestinal ciego de 6 a 9 cms de longitud, originado en la cara posteromedial del ciego, en la unin de las tres tenias o cintillas del colon aproximadamente 1 a 2 cms por debajo del ileon. Tubular, hueco.

APNDICE NORMAL
origen en la cara posteromedial del ciego.

Mesoapndice:
Pliegue peritoneal que contiene la a. apendicular

A. apendicular
Es rama de la A. ileoclica que es rama de la A.mesentrica superior

ANATOMA
Irrigacin:

Arteria Apendicular

Anatoma
DRENAJE VENOSO:

Vena ileoclica

Anatoma
DRENAJE LINFATICO

Anatoma
INERVACION:

Embriologa
Desarrollo del apndice cecal
A - Seis semanas. B - Ocho semanas. C- Doce semanas. D - Al nacer. E - Nio.

Embriologa
Localizacin
64% retrocecal 32% pelviano 2% laterocecal externa

1% laterocecal interna
0,5% retroileal

MANIFESTACIONES CLINICAS

 retrocecal y retroileal (FID)

SITUACION

65% descendente y plvica (suprapubico) 30% retroperitoneal (testicular) 5% apndice izquierdo: Situs inversus viscerum, mal rotacin intestinal, ciego migratorio por mesenterio redundante y apndice excesivamente largo que sobrepasa la lnea media

Histologa
Lamina propia (fol linfoides peq) Muscularis Mucosea Sub-mucosa (fol linfoides grandes) Muscular externa

Serosa.

Apendicitis aguda
Definicin: Inflamacin aguda del apndice cecal con reaccin peritoneal ms o menos intensa. Cuya etiologa no se puede establecer en la mayora de los casos.

Apendicitis aguda
Antecedentes histricos.
Epoca medieval: Terrible enfermedad, dolor implacable en el lado inferior derecho del abdmen. tumor grande con pus, passio ilaca. Alquimistas y mdicos siglo XVI Reconocen entidad peritiflitis. Finales del Siglo XIX: Passio ilaca = inflamacin del ciego y no del apndice.

Apendicitis aguda
1886 Reginald Fitz propuso el trmino de apendicitis apndice quirurgica. Inflamacin perforante del Y extirpacin

vermiforme.

Mc Burney: Descripcin topogrfica del

punto de sensibilidad y dise la incisin. Murphy: Populariz la intervencin

quirrgica precoz.

Apendicitis aguda
Epidemiologa:
Causa ms comn de abdomen agudo quirrgico.
(7% pnas padecen apendicitis a lo largo de su Vida) Incidencia aumenta en la infancia con mxima frecuencia entre 2da y 4ta decada; pico entre 20 a 25 a. incidencia en varones 12% , en mujeres 25%

Apendicitis aguda
Grmenes implicados
Aerobios: Anaerobios:

E. coli. ms frecuente.
Klebsiella pneumoniae. Proteus sp.

Bacteroides fragilis.
Clostridium perfringens. Peptostreptococcus micros.

Pseudomonas sp,
Enterococcus faecalis, E. faecium, Streptococcus minor, S. milleri, S. salivarius.

Bilophila spp.
Lactobacullus spp.

PATOGENESIS

Obstruccin del lumen

Hipertrofia de tejido linfoide.60% Fecalito...40% Cuerpo extrao y parsitos.. 5% Residuos de frutas y vegetales

Bario
Tumores estenosis. <1%

APENDICITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA
Ocurre

la oclusin de la luz apendicular (Fecalito). Falta drenaje: Acumulacin de moco PIL (Presin Intraluminal). Estasis intraluminal Proliferacin bacteriana. PIL Distensin de paredes estimula nervios de dolor visceral sensacin de dolor difuso (Dolor tipo clico).

Tracto espinotalmico lateral

Fibras C

APENDICITIS AGUDA
FISIOPATOLOGIA

PIL Presin venosa oclusin

capilares y vnulas Congestin, Inflamacin de las capas del apndice. Mucosa isqumica es invadida por bacterias. Absorcin de toxinas (Translocacin bacteriana) fiebre, taquicardia y leucocitosis (SEPSIS). Infeccin de serosa y peritoneo parietal Irritacin Dolor somtico en el cuadrante inferior derecho. Cuando la PIL P arteriolar infartos. Perforacin por la proliferacin bacteriana.

Tracto Espinotalmico Lateral

Fibras A

PIL: Presin Intraluminal P: Presin

OBSTRUCCION DE LA LUZ DEL APENDICE

PROLIFERACION DE BACTERIAS

INVASION DE LA PARED
DISTENCION LIQUEFACCION

EDEMA ISQUEMIA NECROSIS CAMBIOS VASCULAR ES APENDICOLITO: Acumulacin de materia fecal y sales inorgnicas Presentes en el 11% de las series.

Apendicitis aguda
Obstruccin de luz apendicular
Grmenes si no Dilatacin del rgano

Presin intraluminal

Proliferacin bacteriana

Sin signos inflamatorios: Mucocele apendicular

APENDICITIS AGUDA

FASES CLINICAS APENDICITIS AGUDA

FASES:
NO COMPLICADA CONGESTIVA O CATARRAL (linf//bact dolor epigastrio) 2 6 horas FLEMONOSA O SUPURADA (llega a serosa irrita peritoneo parietal dolor FID) COMPLICADA GANGRENADA (trombosis vasos sang./ Microperforaciones/ Irritacin peritoneal) PERFORADA P. LOCALIZADA C/ masa apendicular (plastrn / absceso apendicular) S/ masa apendicular P. GENERALIZADA

FASES CLINICAS

FASES CLINICAS
Apendicitis Congestiva o Catarral Apendicitis Flemonosa o Supurativa

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Apendicitis Perforada

FASES CLINICAS
FASE CATARRAL con Dolor Visceral

Obstruccin de la luz apendicular Acumulacin de secrecin mucoide con aumento de la presin intraluminal por carencia de elasticidad de la serosa apendicular Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano Obstruccin del drenaje linftico con edema apendicular y ulceraciones de la mucosa
Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral.

FASE FLEMONOSA con dolor Somtico

FASES CLINICAS

o Continua la secrecin mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular o Mayor aumento de la presin intraluminal y tisular o Obstruccin del Flujo venoso y arterial o Invasin bacteriana invade la pared apendicular hasta la serosa con formacin del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal
Al avanzar el proceso con una inflamacin aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrfilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.

FASES CLINICAS
FASE GANGRENOSA

o Trombosis venosa y arterial

o Produccin de pequeos infartos en la pared apendicular o Desarrollo de microperforaciones con escape de bacteria con invasin de la cavidad peritoneal

FASES CLINICAS
FASE PERFORADA

o Infarto gangrenoso de la pared apendicular o Perforaciones macroscpicas del borde antimesentrico o Salida de Material Purulento Franco a la cavidad peritoneal
Si el proceso contina avanzando la necrosis y ulceracin de la mucosa se acenta, trombosis venosa del mesoapndice formacin de un absceso, rotura y perforacin de la pared determinando una peritonitis

BACTERIOLOGIA APENDICITIS AGUDA

BACTERIOLOGIA
BACTERIOLOGA: En las Ap. Congestivas ( cultivos estriles). Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aerbicos (+) Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [ms frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].

BACTERIOLOGIA

CLINICA APENDICITIS AGUDA

CLINICA
La anamnesis y el examen fsico son la piedra angular del diagnstico en la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho. ANAMNESIS: 1). Dolor abdominal 6). Habito defecatorio A.- Dolor visceral 7). Sntomas urinarios B.- Dolor somtico 8). Dific. Elim. GASES cuantas horas (gas stopage sing) despues de A ? 9). Dif. Deambulacin 2). Hiporexia 10). Consultas previas 3). Nuseas 11). Medicinas previas 4). Vmitos 12). Op. Abdo. Previa 5). Fiebre 13). Ant. Obst. Y faml.

CLINICA
Clnica:

Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%) 90- 75% Anorexia 70% Nuseas y vmitos 10% Diarrea (ms fcte en nios) 25% inicia con dolor en FID sin sntomas visceral anterior
Schwartz - Principios de Ciruga, 8 Edicin. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Captulo 29. pag 1119-1136 Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235 Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

CLINICA
Tracto espinotalmico lateral

50% de los ptes presentan la clsica secuencia visceral-somtica. Fase visceral o prodrmica (1 fase): La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Dolor epigstrico, visceral, difuso, persistente y contnuo. Anorexia. Nuseas. Vmitos. Fiebre (elevacin 1 C en ausencia de perforacin).
Fibras C

CLINICA

NIOS

CLINICA
Correlacin de Nusea y Vmito con la Fisiopatologa del Apndice

CLINICA
Tracto Espinotalmico Lateral

Fase somtica (2 Fase):

Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al testculo. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acenta con el movimiento, la tos, etc. Nuseas y vmitos (ms frec. en nios). Constipacin.

Fibras A

CLINICA
Las variaciones en la posicin anatmica del apndice permiten variaciones en el sitio de la fase somtica del dolor:

Apndice en FID Dolor en FID. Apndice retrocecal Dolor en flanco o dorso. Apndice plvico Dolor suprapbico. Apndice retroileal Dolor testicular.

CLINICA
Segn localizacin de apndice
Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clnica tpica: 50-60%

CLINICA

PUNTOS APENDICULARES PUNTO DE MC BURNEY: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea umbilical con EIAS derecha. PUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. ( apndice plvico) PUNTO DE LECENE: presin a 2 travesees de dedo por encima y por detrs de la EIAS der. (patognomonico de apendicitis retrocecales y ascendente externa). PUNTO DE MORRIS: situado entre el 1/3 interno de la lnea leo umbilical. (apendicitis ascendente interna)

Puntos Apendiculares

A: Punto de McBurney B: Punto Lanz C: Punto de Morris D: Punto de Lecene

D C A B

SIGNOS APENDICULARES SIGNO DE MC BURNEY: dolor a la palpacin en el punto de Mc Burney. SIGNO DE VON BLUMBERG O DE REBOTE: dolor a la descompresin en la FID. Indica irritacin peritoneal parietal. 80% de los casos.

SIGNO DE DESCOMPRESION CONTRALATERAL: al descomprimir en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritacin peritoneal parietal.
SIGNO DE ROVSING: al presionar en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritacin peritoneal parietal.

Mc Burney

Blumberg

SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN: pac. acostado en DLI, con hiperextension del MID presenta dolor. Foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco. (Apndice retrocecal).

SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotacin interna del MID flexionado hay dolor. Irritacin cercana al ms. obturador interno. (Apndice pelvico).

SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la FID.

SIGNO DE LOS ADUCTORES O DE RIHET NETTE: contraccin de los mm aductores del muslo derecho en la apendicitis.

SIGNO DE PERCUSION DE MURPHY: dolor a la percusin en FID.

SIGNO DE BALDWIN: presin en el punto de Mc Burney, con MID y rodilla rgidos: dolor. (Apendice retrocecal).

SIGNO EPIGASTRICO DE ROVE: aparicin de un dolor epigstrico espontneo, de intensidad variable, acompaado de nuseas y vmitos cuando se palpa su porcin superior derecha con aumento del tono en la misma zona, en las primeras horas de la AA. SIGNO DE JACOB: dolor periumbilical al inicio de la AA. SIGNO DE LA ROQUE: presin continua en el punto de Mc Burney, en el varn, contraccin del cremaster derecho, ascenso del testculo.

SIGNO DE EROS: ereccin peneana, debido a la irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer, ocasionado por un estimulo parasimpatico.

SIGNO DE KUSTER: disminucin de los movimientos abdominales durante la respiracin. SIGNO DE GUINARD DEMONDS: contractura muscular local, Persistente, espstica, involuntaria y espontanea de mm Abdominales. Irritacin peritoneal.
SIGNO DE SUMNER: defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamacin intraperitoneal. Es mas objetivo que el dolor a la presin y se presenta en 90% de los casos.

SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: dolor Abdominal cuando el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritacin peritoneal. SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la FID con la tos o el estornudo. SIGNO DE DIELAOY O HIPERESTESIA CUTANEA DE SHERREN: Hiperestesia cutnea en triangulo de Sherren: EIAS der, Snfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular). SIGNO DE MOTZZGER: Hipoestesia cutnea en triangulo de Sherren: EIAS der, Sinfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular).

SIGNO DE HELD: dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar, con propagacin a la FID. (Apendice retrocecal).

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: dolor a la descompresin en cualquier zona del abdomen. Es un signo tardo de AA. Indica irritacin peritoneal y en vas de extensin. SIGNO DE CALMA MORTAL: disminucin del dolor y alivio del px por un pequeo periodo de tiempo, cuando se perfora la apndice dejando de ejercer presin intraluminal.

TRIADA APENDICULAR DE DIEULAFOY: hiperestesia cutnea, dolor abdominal y contractura muscular en FID.

SIGNO DE CHUTRO O DEL OMBLIGO DESVIADO: desviacin del ombligo a la derecha por contractura muscular en FID, por Compromiso peritoneal. TACTO RECTAL: se palpa masa y/o dolor en la pared rectal derecha/posterior.

GRITO DE DOUGLAS: dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas al tacto. (Apndice plvica).

MANIOBRA DE SAN MARTINO: con una mano de palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.

CLINICA
No olvidar Tacto Rectal
Siendo importante en la exploracin fsica, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnstico de los pacientes con sintomatologa dudosa Encontrndose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

DIAGNOSTICO APENDICITIS AGUDA

DIAGNOSTICO
Diagnstico clnico y manejo quirrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatologa dudosa). Slo se realiza un hemograma y un urinlisis antes de la ciruga. Pruebas de laboratorio: Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs. Urinlisis: < 30 clulas/ campo (leucocitos y eritrocitos). Pruebas de Gabinete: Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrn apendicular). Laparoscopa.

9/8/2013

DIAGNOSTICO
Laboratorio: A toda mujer en edad frtil y con dolor en CID se debe solicitar niveles sericos de Gonadotrofina corionaca Humana . Leucocitos: > 10 000 o > 20 000 asociado a complicaciones. Orina: > 30 eritrocitos x c. o >20 leucocitos x c. buscar otra causa.

SISTEMA DE PUNTUACION EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA

SCORE ALVARADO

Total 7 4-6 <4

Accin Candidatos para ciruga Exmenes seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US) Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con un score < 4

DIAGNOSTICO
Radiodiagnstico:
Rx Simple de Abdomen de Pie:
Sensibilidad:55% Especificidad:66% Utilidad Clnica Discutida
SIGNOS DIRECTOS Apendicolito Neumoapndice
SIGNOS INDIRECTOS: Ileo Regional Escoliosis Antialgica Ensanchamiento de la Lnea Preperitoneal Borramiento Lnea del Psoas

DIAGNOSTICO
IMAGENOLOGA Rx abdomen simple

Presencia de apendicolito

Gas en cuadrante inferior derecho. Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel. Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon . ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la carga fecal en el ciego (fecal loading) o acmulo de deposiciones en la regin cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se observa dilatacin de asas de intestino delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

DIAGNOSTICO
Fecalitos

DIAGNOSTICO
Ultrasonido:
Sensibilidad 85% Especificidad 90% Signos Ecogrficos:
Dimetro Transverso > 6mm Dimetro Anteroposterior >7mm Apendicolito Liquido Libre Periapendicular Apndice no compresible en corte trasversal(Signo de la diana) Masa Compleja Engrosamiento de la Pared

DIAGNOSTICO
La US es la menos invasiva y cara, se reporta una alta sensibilidad. An as se argumenta que los hallazgos ultrasonogrficos no deben superar el juicio clnico en pacientes con una alta probabilidad de AA. En manos expertas se reporta: Sensibilidad: 75 90%, Especificidad 86 100% VPP: 91 94%, VPN: 89 97%.

DIAGNOSTICO
hallazgos:
Aumento del dimetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecognico y no compresible Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y estn asociados a un mayor riesgo de perforacin

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha).

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

DIAGNOSTICO
- con Doppler color se puede observar un aumento de la vascularizacin intra y periapendicular, siendo muy til cuando los dimetros no se encuentran alterados.

Apndice aumentada de dimetro con aumento del flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Ntese el apendicolito en la imagen A (flecha)

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

DIAGNOSTICO
TAC: Se reporta una sensibilidad de 90 a 100%, especificidad de 91 a 99%, un VPP 95 a 97%.

DIAGNOSTICO
TAC - Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un dimetro
transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

DIAGNOSTICO
TAC: alteraciones para apendicitis:
Apndice distendido con dimetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general de ubicacin retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos frecuentes. Presencia de apendicolito. Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso. Cambios inflamatorios periapendiculares. Adenopatas pericecales.

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

DIAGNOSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la administracin del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apndice inflamado de ubicacin intraplvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis. Radiographics. September-October 2007

DIAGNOSTICO

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICO S APENDICITIS AGUDA

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
1. Apendicitis Aguda Incipiente:
Membrana roja, mate y granular por reaccin inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda:

Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis supurada en mucosa por reaccin fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda:

Ulceracin verdosa hemorrgica de la mucosa y necrosis gangrenosa color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
Cuatro estadios :
A. Catarral: Dificultad del drenaje venoso por obstruccin de la luz que provoca hiperemia y edema de la mucosa.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE
Al inicio se aprecia infiltrado de neutrfilos en la mucosa y congestin de vasos subserosos.

La inflamacin de la serosa le da un aspecto mate, enrojecido y granular.

79

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL.
Observese el apndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

HALLASGOS Cuatro estadios : ANATOMOPATOLOGICOS

A. Fibrinosa: Existe ya isquemia que facilita la invasin bacteriana con serosa hipermica recubierta de exudado fibrinoso.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
APENDICITIS SUPURADA AGUDA
Posteriormente hay aumento del exudado de neutrfilos y presenta un aspecto fibrinopurulento en la serosa. Con formacin de abscesos de la pared y ulceraciones y necrosis supurada de la mucosa.
82

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apndice cecal con
mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

83

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
Cuatro estadios :
A. Purulenta: El exudado purulento es intraluminal con ocupacin de la luz y puede ser periapendicular, acompaado de microabscesos en el espesor de la pared.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA
Las alteraciones progresivas producen grandes ulceraciones de color verdoso, hemorragias en la mucosa y hasta necrosis gangrenosa de la pared, lo cual llega hasta la serosa. A esto sigue finalmente la ruptura de la pared (perforacin) y su consecuencia (peritonitis).
85

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA.
Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las reas puntilladas negruzcas
que corresponden a microperforaciones.

86

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
Cuatro estadios : A. Gangrenosa: Isquemia total de la pared con zonas de necrosis y perforacin.
Peritonitis circunscrita:
Absceso: limitado por una pared de nueva formacin y contiene pus. Si no se drena puede fistulizar. Plastrn: peor limitado que el absceso (asas, epipln, peritoneo, vsceras vecinas). No tiene coleccin purulenta.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS
APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el
fecalito.

88

Apendicitis aguda
Diagnstico diferencial
En nios:

Gastroenteritis aguda. Invaginacin o intususcepcin. Neumona basal derecha.

En adolescentes:

Adenitis mesentrica.

Apendicitis aguda
Diagnstico diferencial. En mujeres:

Enfermedad plvica inflamatoria.

Quiste del cuerpo lteo. Quiste folicular roto.

Embarazo ectpico roto.

Apendicitis aguda
En hombres:

Enteritis regional.

Litiasis ureteral.
Torsin testicular.

Epididimitis.

Apendicitis aguda
Edad adulta (ambos sexos):

Diverticulitis.

lcera perforada.
Carcinoma de ciego, colon ascendente o sigmoides. Perforacin por cuerpo extrao.

Apendicitis aguda
En nios:
Rara antes de los 2 aos de edad.
A partir de 2 aos la incidencia de apendicitis aumenta, alcanzando pico a los 11 aos. Diagnstico es difcil: No refieren antecedentes. La tasa de morbi-mortalidad son altas en edad preescolar en relacin a los mayores de 5 aos.

Apendicitis aguda
En ancianos:
Mortalidad se eleva del 7- 10%.

Mayor incidencia de enfermedades asociadas

La pared abdominal es laxa y la contractura es muy ligera. El diagnstico diferencial es ms difcil. El anciano se queja de menos dolor y esto hace que consulte ms tardamente. Disminucin de la irrigacin del apndice, favoreciendo la gangrena y la perforacin.

Apendicitis aguda
En el Embarazo:
Diagnstico difcil. Los vmitos y las nuseas confunden con molestias tpicas del embarazo. A medida que el embarazo progresa El tero se agranda desplazando el apndice.

El dolor se confunde con el de parto.

El riesgo es la Peritonitis y no la apendicectoma. La mortalidad materna o fetal aumenta en casos de perforacin.

Apendicitis aguda

Apendicitis aguda
Tratamiento mdico:
Contra GRAM Negativos. Aminoglucosidos: Amikacina Gentamicina. Cefalosporinas 3 y 4 generacin:

Ceftriaxona
cefotaxima Cefoperazona. Contra Anaerobios: Metronidazol. Clindamicina.

Apendicitis aguda
Tratamiento

Apendicitis aguda
Tratamiento
QUIRURGICO: apendicectoma.

Preparacin preoperatoria:

Reparacin del equilibrio hdrico

Instauracin de terapia antibitica de amplio

espectro.

Apendicitis aguda
Tcnica quirrgica
Eleccin de la incisin:
Localizacin del apndice cecal.

Preferencia del cirujano.

Sexo.

Apendicitis aguda
Incisin de Mc Burney

Apendicitis aguda
Apertura de musculo oblicuo mayor.

Apendicitis aguda
Divulsin de msculo oblicuo interno y transverso

Apendicitis aguda
Apertura del peritoneo.

Apendicitis aguda
Identificacin del ciego y base apendicular

Apendicitis aguda
Pinzamiento del meso apendicular o del apndice.

Apendicitis aguda
Exteriorizacin del Apendice.

Apendicitis aguda
Diseccin del meso apendicular

Apendicitis aguda
Pinzamiento del meso apendicular

Apendicitis aguda
Ligadura de meso apendicular seccionado

Apendicitis aguda
Coprotripsia

Apendicitis aguda
Ligadura de base apendicular

Apendicitis aguda
Confeccin de la jareta seromuscular.

Apendicitis aguda
Apendicectomia y mucosectomia con bisturi betadinado.

Apendicitis aguda
Invaginacin del mun apendicular