LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN CIRUGIA

Anatomia de los lquidos corporales.

Compartimientos corporales.
Agua Corporal Total (ACT) 60% (42 000 ml)

Lquido Intracelular (LIC) 40% (28 000 ml)

Lquido Extracelular (LEC) 20% (14 000 ml)

Compartimiento intersticial 15% (10 500 ml)

Plasma o intravascular 5% (3 500 ml)

Lquido Intracelular (LIC).

Sus principales electrlitos son el Potasio, magnesio y aniones (Fosfato, sulfato y protenas). Cationes: Potasio principalmente (150 meq/L) y magnesio. Aniones principales: Fosfato, sulfato y protenas.

Lquido Extracelular (LEC).

Se encuentran los iones y nutrientes para mantener la vida celular. Conocido tambin como Medio Interno. Contiene grandes cantidades de iones: sodio, cloro y bicarbonato. Nutrientes: Oxgeno, glucosa, cidos grasos y aminocidos. Cationes: Sodio 130-150 meq/L (principal). Aniones: Cloruro y bicarbonato.

Lquido extracelular

Las diferencias leves en la composicin inica del plasma y del lquido intersticial se derivan principalmente de la concentracin de protenas (aniones orgnicos), ms alta en el plasma

Agua transcelular
El volumen total 1 a 2% del LEC. Rodeada por membrana epitelial cuyo volumen y composicin estn determinados por la actividad celular de la membrana. LCR, Oculares, auditivos, sinovial, orina en tubos colectores, conductos glandulares, TD, peritonela y pericardico.

III espacio:

Se encuentra entre las celulas, para distinguirlo de el intracelular y el intravascular.

Agua endgena:
Procede de la oxidacin de las sustancias del metabolismo Celular (hidrato de carbono y protenas, en solucin acuosa dentro de la clula) Representa unos 300 ml en 24 hrs.

Composicin de las secreciones gastrointestinales.

VOLUMEN SODIO Ml/24 h mEq/L 1500 10 60 140 140 60 140 145 POTASIO mEq/L 26 10 5 5 30 5 5 CLORO mEq/L 10 130 80 104 40 75 100 HCO3 mEq/L 30 ---------------------------30 --------------115 35

SALIVAL

GASTRICAS 1500 DUODENAL 1000 ILIALES COLON 3000 ---------------

PANCREAS 800 BILIARES 800

Intercambio Hdrico.
Volumen diario promedio (ml) Ganancia de H2O: Sensible Liquidos bucales Alimentos slidos Insensible Agua de oxidacin Agua de soluciones TOTAL Prdida de H2O: Sensible Orina Heces Insensible Pulmones y piel TOTAL 600-900 1400-2650 250 0 1500-2500 800-1500 500-700

800-1500 0-250

Presin Osmtica.

Moles o milimoles. Equivalentes o miliequivalentes. Osmoles o miliosmoles.

Un Mol de una sustancia es el peso molecular de esta expresado en g., el milimol es expresado en mg. Un Equivalente es el peso atmico de una sustancia expresado en gramos, dividido entre su valencia; el miliequivalente es el expresado el miligramos.

Osmolalidad.

Fuerza ejercida por el nmero de solutos por unidad de volumen en el LEC. Determinada por las concentraciones de: - Sodio (principal). - Glucosa. - Urea. Tonicidad: Osmolalidad efectiva (280-290 mosm/L), determinada por las concentraciones de Na.

Generalidades de los fluidos.

1. Requerimientos diarios de: Agua: 30 a 35 ml/Kg (2000-2500 cc). Sodio y potasio: 1 mEq/Kg. Cloruro: 1.5 mEq/Kg. 2. Prdidas normales diarias de agua: Orina: 1200 a 1500 cc (25-30 ml/Kg). Piel: 200 a 400 cc. Respiratorias: 500 a 700 ml. Heces: 100 a 200 ml. 3. Pdidas normales de electrlitos: Sodio y potasio: 100 mEq Cloruro: 150 mEq.

Prdidas insensibles: piel 75%, respiratoria 25% = 600 a 900 ml en 24 hras > hipermetabolismo, hiperventilacion y fiebre PI = 10 a 12 ml x Kg de peso en 24 hras.

500 ml x mt

Calculo de Requerimiento Basal

70kg en 24 horas Agua 35ml x 75kg= 2450 ml Sodio 1 mmol x 70 kg = 70 mmol Potasio 1 mmol x 70 kg = 70 mmol Cloro 1,5 mmol x 70 kg = 105 mmol

100 -150 grs de glucosa

Clasificacin de las alteraciones de los lquidos corporales.

1. Trastornos del volumen: Exceso de volumen (hipervolemia) Dficit de volumen (hipovolemia). 2. Trastornos de la concentracin: Hiponatremia. Hipernatremia. 3. Cambios en la composicin: Trastornos del equilibrio cido base. Trastornos de potasio, magnesio y calcio.

Exceso de volumen.
Iatrognico. Secundario a insuficiencia renal. Hay aumento tanto del volumen intersticial como del plasmtico. Manifestaciones clnicas secundarias a sobrecarga circulatoria o de volumen, principalmente gastrointestinales, cardiovasculares y tisulares Diagnstico clnico, Historia Clx. Y examen fsico. Tratamiento: - Restriccin en la ingesta de lquidos y alimentos. - Tratar enfermedad de base. - Diurticos (furosamide).

Dficit de volumen (hipovolemia):

Trastorno ms frecuente en ciruga. Producto de la prdida de agua y electrlitos en proporciones similares al LEC. (1000 ml se pierde 140 mmol Na) Causas: Renales: Diurticos, dficit de aldosterona, nefropatias, diuresis osmtica. Gastrointestinales: vmito, diarrea, aspiracin gstrica y drenaje por fstulas. Secuestro de lquidp en tercer espacio: lesiones e infecciones de tejidos blandos, patologas inflamatorias intraabdominales y retroperitoneales, peritonitis, obstruccin intestinal y quemaduras
-

Deshidratacion
Leve 3% ACT Moderada 6% ACT Severa 10% ACT ACT= kg x % agua

Varones 0,6 = 70 x 0.6= 42 L Mujeres 0,5 = 70 x 0,5 = 35 L

ejemplo

varon de 70 kg con deshidratacion 6%

42 ------- 100% X---------- 6% X = 2,52 2,52 x 140= 352 Deficit

Agua = 2,52 L Na = 352 mmol

Cambios en la concentracin.

Producto de cambios en la osmolalidad de un compartimiento Parmetro utilizado: Sodio. Disbalances en la concetracion del sodio Deshidratacion isotonica Deshidratacion hiponatremica Deshidratacion hipernatremica Sobrehidratacion hipernatremica Sobrehidratacion hiponatremica

Hiponatremia:

Na plasmtico menor de 130 meq/L Hiponatremia sintomtica: Na < 120 meq/L Leve: Na < 130 meq/L Moderada: 120-125 meq/L Severa: < 120 meq/L Existe expansin del LIC a expensas de una disminucin en la tonicidad del LEC

Hiponatremia.
Clnica: Caracterizada por signos del SNC de hipertensin intracraneal y datos tisulares de exceso de agua intracelular. Mayora asintomticos, mientras sodio no sea menor a 120 meq/l Manifestaciones: - SNC. - Cardiovasculares. - Tisulares. - Renales.

Deshidratacion hiponatremica

Ficticia Hiperglicemia severa Na<1,6 meq/L x cada mg/dl > glucosa de su valor normal Hiperlipidemia Hiponatremia dilucional Verdadera Hipertension intracraneal en el SNC > en los reflejos osteotendinosos Fasciculaciones musculares

Formula
Deficit Na= Na N- Na E x % ACT x kg Deficit Na = 140 130 x 0,6 x 70 Deficit Na = 420 mmol/L

Por cada 140 mmol Na se repone un medio 1 L de agua 420/140 = 3 L agua la mitad = 1,5 L

Hipernatremia.

Causa ms frecuente de hipertonicidad. Ocurre cuando se experimenta un perodo sostenido de equilibrio negativo neto de agua. Manifestaciones del SNC, cardiovasculares, tisulares, renales y metablicas. Unica alteracin carcterizada por mucosas secas y pegajosas. Coma, vomitos de largo tiempo de evolucion Aumento importante de temperatura corporal (puede ser letal).

Formula

Deficit de agua

= Na E Na N x % ACT x kg Na N = 150 140 x 0,6 x 70 = 3 140

Cambios en la composicin.
Potasio: Ingesta diaria: 50-100 meq/L. 98% intracelular (150 meq/L). 2% extracelular (3.5-5 meq/L). Distribucin depende de: - Bomba Na-K ATPasa. - Ph (alcalsis o acidsis). - Lesiones graves o estrs quirrgico. - Funcin renal.

Sobrehidratacion hipernatremica
Rara Administracion de altos niveles de sodio

Como en plasma fresco

Sobrehidratacion hiponatremica
Comun Iatrogenica Secrecion inapropiada de HAD

Hipercalemia.
Potasio srico > 5 meq/L. Leve: 5.0 - 6.5 meq/L. Moderada: 6.5 8 meq/L. Severa: > 8 meq/L. Valores > a 6.5 meq/L considerados crticos. Causas: - Insuficiencia renal. - Iatrognica. - Transfusiones sanguneas. - Diurticos. - Destruccin tisular. - Acidsis. - Hipoglucemia. - Estrs

Hipercalemia.
Mx. Clx: Alt. Neurolgicas: hiporreflexia, debilidad, hipotona muscular, parestesia, estupor. Trastornos digestivos: nuseas, vmitos, clicos y diarrea. Cardiovasculares: arritmias, bloqueo cardiaco y paro. ECG: Ondas T altas (pico) y acuminadas, prolongacin del QRS, depresin del segmento ST, PR prolongado, bradicardia, fibrilacin ventricular.

Hipercalemia.
Tratamiento: Reducir cifra srica de potasio. Suprimir aporte exgeno. Corregir causa subyacente.
-

Gluconato de calcio al 10% IV + ECG. Bicarbonato de sodio al 8.4% Solucin polarizante (glucosa + insulina) Sulfonato de poliestireno sdico. Furosemide. Dilisis peritoneal y hemodilisis.

Hipocalemia.
Potasio < 3.5 meq/L. Trastorno ms frecuentes en px. Operados. Causas: Aumento de prdidas extrarrenales. Aumento de prdidas renales. Lquidos parenterales sin potasio (dilucin del LEC). Alcalosis.

Formula

Deficit de potasio
= (K normal K medio) x 0,4 x Kg = (4 - 3 ) x 0,4 x 70 = 28 mmol/L

Hipocalemia.
Signos y sntomas: - Debilidad. - Tetania. - Parlisis flccida. - Reflejos OTD disminudos o desaparecidos. - Ileo paraltco. ECG: Ondas T aplanadas, ondas U, depresin segmento ST.

Hipocalemia.
Tratamiento: Administracin de KCl IV PO. KCl IV: - No ms de 40 meq en 1 L de lquido. - Ritmo de administracin: 10 meq/hora en vena perifrica. 20 meq/hora (mximo) en vena central.

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE

Valores normales

pH: 7.35-7.45 pCO2: 36-44mmHg HCO3: 22-26mEq/L BE: +2 a -2mEq/L Anion gap: Aniones no medible (lactato, sulfato, albumina) diferencia entre la concentracion plasmatica de cation principal y aniones principales del LEC AG= Na (Cl + HCO3) Valor normal 10+2mEq/L

Determinar el trastorno primario Trastorno Desorden pH HCO3

primario Acidosis metabolica Ganancia de H o perdida de HCO3

PCO2

Alcalosis metabolica
Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria

Ganacia de HCO3 o perdida de H

Hiperventilacio n Hipoventilacion

Trastornos mixtos
pH normal pero. pCO2 y HCO3 elevados: acidosis respiratoria y alcalosis metablica pCO2 y HCO3 bajos: alcalosis respiratoria y acidosis metablica pCO2 y HCO3 normales, pero AG elevado: acidosis metablica AG y alcalosis metablica pCO2, HCO3 y AG normales: no hay trastorno o acidosis metablica no AG mas alcalosis metablica

Acidosis metablica

Descenso del pH sanguneo, disminucin del HCO3, y disminucin pCO2 secundaria como intento de compensacin.

Normocloremica (Aumento del anin GAP)

Aumento de la produccin de cidos: Cetoacidosis (diabtica, alcohlica, por ayuno prolongado) Acidosis lactica Intoxicaciones: salicilatos, etanol, Disminucin de la excrecin de cidos inorgnicos: Insuficiencia renal aguda y crnica

Hipercloremica (GAP normal)

Perdidas digestivas de HCO3 Diarrea Fistulas pancreaticas, biliares, intestinales Uterosigmoidostomi a Adenoma vellosos Perdidas renales de HCO3 Hiperparatiroidismo primario Anfotericina B, ciclosporina, diureticos

Tratamiento
Correccin de HCO3 = 0.3*peso*BE Se administra la mitad de la dosis en 1 a 4 horas, se verifica a las 2 horas de la dministracion

Alcalosis metablica

Aumento de pH debido a un aumento de HCO3, seguido de un aumento de p CO2 como trastorno secundario

Situaciones en la que existe perdida de cidos

Digestivos: V, diarrea, laxantes, adenoma vellosos. Renal: Estimulo de SRAA: Dietas baja en ClNa, diureticos, perdida de volumen y catecolaminas. Hiperaldosteronismo primario: IC, cirrosis sindrome nefrotico Penicilina Hipopotasemia, hipercalcemia Fibrosis quistica

Situaciones en las que se impide la eliminacin de HCO3 por el rin

Disminucin de la tasa de filtracin glomerular: Insuficiencia renal Aumento de la reabsorcin tubular de HCO3: hipocloremia inducida por vmitos o diurticos, hipopotasemia, hiperaldosteronismo

Tratamiento
Si K esta disminuido dar KCl Si K normal dar cloruro de amonio (NH4Cl) o acido clorhidrico (HCl)

Acidosis respiratoria
Descenso del pH por aumento de la PCO2 generalmente por hipoventilacin alveolar, seguido de un aumento compensador de HCO3. Por: Depresin y enfermedades del aparato respiratorio, paro cardiaco, enfermedades neuromusculares.

Tratamiento

Intubar y ventilacin mecnica

Alcalosis respiratoria
Es mas frecuente hay una elevacin del pH por descenso de la PCO2 por hiperventilacin y liberacin secundaria a hidrogeniones desde los tejidos que disminuyen el HCO3 plasmtico. Aquellas que cursan con hipoxia: Enfermedades pulmonares, enfermedades cardiacas Aquellas en las que se estimula el centro respiratorio: Trastornos del SNC, alteraciones metablicas, ansiedad, dolor

Tratamiento

Dar O2

Sueros parenterales

Soluciones Cristaloides

Suero Salino Isotnico (Suero Fisiolgico) Suero de Ringer L Soluciones CristaloidesSuero Salino Isotnico (Suero Fisiolgico) Suero de RingerLactatoSueros Salinos Hipertnicos Sueros Salinos HipotnicosSuero GlucosadoIsotnico (Suero Glucosadoal 5%) Sueros GlucosadosHipertnicos Suero Glucosalino Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes Soluciones ColoidalesSoluciones Coloidales NaturalesSoluciones Coloidales Artificiales

Suero salino 0,9%

Problemas:
-Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph cido -Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido -Permanece en espacio intravascular despus de 2 horas) Edemas Acidosis hiperclormica

Indicacin:

Recuperar volumen

Depleccin del lquido extracelular

Alcalosis hipoclormica

Suero RingerLactato
-Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph6 (fisiolgico: ph:5,5) -Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido Permanece en espacio intravascular despus de 2 horas)

Ventajas con respecto al fisiolgico:

Aporta menos Cl El lactato se metaboliza a bicarbonato (28 mEq/litro) en

El hgado (precaucin el las hepatopatias)

Indicacin:

Recuperar volumen de forma masiva Depleccin del lquido extracelular

Suero salino 2%
-Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph cido -Se comporta como hiperosmolar, por lo que es ms eficaz que el fisiolgico para recuperar volemia

Problemas:

sobrecarga de volumen depresin miocrdica por hipertonicidad

hipernatremia(mielinolisispontina)
Acidosis hiperclormica

Indicaciones:

Shock hemorrgico
Hiponatremia sintomtica TEC grave

Suero salino 0,5%

Problemas: -Aporta agua (diluyente) , tiene un phcido

hiponatremia(mielinolisis pontina)

-Se comporta como hipoosmolar

Indicaciones: Hipernatremiasintomtic a

Suero glucosado5%
Problemas:

-Aporta agua libre (NO APTO para recuperar volumen intravascular) y energa (100 kcal/500 ml) -Se comporta como hipoosmolar

Intoxicacin acuosa (cuidado en el ACVA)

Indicacin:

Deshidratacin hipertnica

Aporte de glucosa
Hiperpotasemia

Suero Glucosalino

1/3: ClNaal 0,9% + 2/3 glucosa al 5% Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa Es el suero ideal para aportar agua, electrolitos y glucosa En pacientes con normalidad hidroelectroltica y que no puedanhidratarse por boca

Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sdico

-2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertnico 1 molar (muy hipertnico) PRESENTACIONES

INDICACIONES

ACIDOSIS METABOLICA SEVERA Si pH < 7,10 Dficit CO3H = 0,3 x peso en Kgx (CO3H deseado CO3H actual) Ritmo de Perfusin : (100 ml / hora) -1 hora : 1/6 del dficit calculado -12 horas : del dficit calculado HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7,5 mEq/l) Ritmo de Perfusin : 50 100 mEqIV en 30` -60` (1 M)

1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq(1 ml = 1 mEq)

1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq(6 ml = 1 mEq)

PROBLEMAS

Aumenta la produccin de CO2 (cuidado en el EPOC)

Soluciones acidificantes: Cloruro amnico

INDICACIONES

1 concentracin: 1/6 molar (isotnico) El ion amonio aporta H+ al ser metabolizado en urea por el hgado

Alcalosis hipoclormicano corregida con otros sueros

PROBLEMAS

Si se perfunde rpido puede producir bradicardia, alteraciones respiratoria y mioclonias(mximo 150 ml/hora) Contraindicado en insuficiencia renal o heptica

Soluciones Coloidales

Naturales: -Albmina

Artificiales: -Dextranos -Derivados de la gelatina

Albmina
-Se obtiene del plasma humano -Gran expansin volumen plasmtico -(1 gr: . Volemia18 cc) 50cc al 20%: 180 cc -Vida media 4 -16 horas -Presentacin: Albmina 20 % 50 cc. 200 mg/ ml

PROBLEMAS:

Presencia de pirgenos (reac. febriles) o polmeros de Alb (reac. anafilcticas) Hipocalcemia(contiene citrato)

INDICACIONES:

Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc.

Tras paracentesis en el cirrtico:

50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc evacuados

Dextranos
-Polisacridos de sntesis bacteriana -2 tipos: dextrano40 (Rheomacrodex) dextrano70 (Macrodex) -Gran expansin volumen plasmtico, mayor que la alb(Dex70) -Vida media. Dex40: 2-3 horas, Dex70: 12 horas -Actividad antitrombtica y facilita lisis coagulo

PROBLEMAS:

Reacciones anafilcticas Insuficiencia renal a grandes dosis:

Dosis mxima Dex40: 20 ml/kgpeso/da (1500 ml) Dex70: 15 ml/kgpeso/da (1000 ml) INDICACIONES

Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

Derivados de la gelatina
-Solucin de polipptidos obtenidos por degradacin de colgeno bovino -Hemocal 3,5% (polipptidos de 18 aminocidos) -Gran expansin volumen plasmtico, mayor que la albmina -Vida media corta (puede utilizarse a grandes dosis)

PROBLEMAS:

Reacciones anafilcticas NO producen insuficiencia renal a grandes dosis

INDICACIONES:

Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

-Aportan 6,3 gr/l de nitrgeno (cuidado en insuficiencia renal)