Diabetes mellitus. qu hay de nuevo?

Mara Sempere Manuel Mdico residente de MFYC Dep. La Ribera Enero 2013

Objetivos de la sesin
Recordar los criterios diagnsticos Definir los objetivos teraputicos Abordar los tratamientos existentes
ADO INSULINA
-Generalidades -Insulinizacin transitoria

Introduccin
Prevalencia de DM2=13,79% (la conocida es de un 7,78%) Se clasifica la DM en 4 grupos:
DM1, DM2, diabetes gestacional Otros tipos especficos

Criterios diagnsticos. ADA, 2012

La OMS no se ha posicionado de manera clara al respecto y sigue considerando, por razones prcticas, la determinacin de la glucemia basal como el procedimiento diagnstico de eleccin para la DM

Criterios diagnsticos. ADA 2012

GBA: glucemia en ayunas 100-125 mg/dl (5,56,9 mmol/l). La OMS considera normales todos los valores glucmicos por debajo de 110 mg/dl.
ITG: 2 h-SOG 140-199 mg/dl (7,8-11 mmol/l).

Objetivos teraputicos

Objetivo HbA1c

???

En el paciente con mayores comorbilidades y disminucin de su esperanza de vida, el objetivo ms apropiado sera una HbA1c del 8-9%

Dado que no se conoce su relacin beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran frmacos de tercera lnea y se deben utilizar con mucha prudencia.

Retinopata DM (RD)
El cribado de la RD con la cmara digital no midritica= mtodo

coste-efectivo con una S=91% y E=90%.

Se recomienda el cribado en todos los pacientes con DM2 en el momento del diagnstico.

La periodicidad de las exploraciones debe ser cada 2-3 aos en los

pacientes sin RD, buen control metablico, corta evolucin de la DM y ausencia de microalbuminuria.

Exploracin anual en el caso de RD leve (microaneurismas) y cada

3-4 meses en caso de RD no proliferativa.

Tratamiento

Se recomienda gliclazida de liberacin prolongada y glimepirida

LOS NUEVOS HIPOGLUCEMIANTES

Son:IDPP-4 y los anlogos de la GLP-1 Su aprobacin se ha basado en el efecto sobre la hemoglobina glicosilada (HbA1c).

No se ha demostrado que los nuevos hipoglucemiantes reduzcan las complicaciones de la diabetes ni la mortalidad cardiovascular. Dado que no se conoce su relacin beneficio-riesgo a largo plazo, se consideran frmacos de tercera lnea y se deben utilizar con mucha prudencia.

IDPP-4(Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 ): las gliptinas

Son:
sitagliptina (Januvia, Tesavel, Xelevia, y en combinacin con metformina (Efficib, Janumet,Velmetia), vildagliptina (Galvus, y combinada con metformina Eucreas) saxagliptina (Onglyza),

Inhiben la DPP-4, enzima que regula la actividad del sist. incretina. Las incretinas, secretadas por las clulas intestinales en respuesta a la ingesta, incrementan la secrecin de insulina y frenan la del glucagn, adems retrasan el vaciamiento gstrico y producen sensacin de saciedad.

Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP-4)

La eficacia y la seguridad de los diferentes IDDP-4 no se han comparado directamente en ensayos head-tohead. Entre ellos, no hay diferencias en relacin con la eficacia (reduccin de la HbA1c), la tolerancia ni la seguridad. La sitagliptina, vildagliptina y linagliptina tienen indicacin en monoterapia si la metformina est contraindicada o no es tolerada. La sitagliptina es la nica autorizada en terapia, en triple terapia y asociada a insulina. No hay datos a largo plazo sobre los efectos de los IDPP-4 en cuanto a las complicaciones CV y la mortalidad asociada a la DM.

 lDPP-4 <MET en monoterapia tiles para controlar la HbA1c en una medida similar a las SU o la PIO, sin efectos sobre el peso corporal. Tienen ms baja incidencia en hipoglucemias que las SU y menos efectos secundarios que la PIO

IDPP-4Y en cuanto al peso?

En cuanto al peso, los inhibidores de los DPP-4 muestras un ligersimo aumento de peso frente a placebo 0.21 kg (IC 95% 0.15 a 0.27), pero no diferente a otros ADO, y ligeramente superior en los japoneses 0.37 kg (IC 95% 0.21 a 0.53), aunque este hecho no es estadsticamente significativa.

Haesuk Park, Chanhyun Park, Yoona Kim, and Karen L Rascati. Efficacy and Safety of Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors in Type 2 Diabetes: Meta-Analysis.Ann Pharmacother November 201246:1453-1469; published ahead of printNovember 7, 2012,

Anlogos del GLP-1 resistentes a la accin de la DPP-4 Son:

Exenatide(Byetta,Lilly): sc dos veces al da Liraglutida((Victoza, Novo Nordisk):sc una vez al da

Los EA ms frecuentes del grupo son GI(nuseas y vmitos), aunque son transitorios y disminuyen con el tiempo. Estn autorizadas en terapia combinada o en triple terapia. A pesar de la autorizacin en pacientes con DM2 y un ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m, algunas guas (NICE, GEDAPS) la recomiendan a partir de IMC > 35 y en IMC < 35 en los pacientes en los que la insulinizacin puede representar problemas o la prdida de peso resulte beneficiosa. La liraglutida produce disminucin del peso comparable a la exenatida, mayor al inicio del tratamiento y en pacientes con alto ndice de masa corporal

INSULINIZACIN

 La insulinizacin puede valorarse en el momento del dx si presenta sntomas hiperglucmicos o una HbA1c elevada (HbA1c > 8,5-9)

Actualmente se prefiere la insulinizacin a una triple terapia oral.

En una revisin sistemtica de Cochrane (2004) se concluy que la asociacin de insulina nocturna y metformina con o sin sulfonilurea (SU) consigue un control glucmico similar al de la monoterapia con mltiples dosis de insulina, pero con menor ganancia de peso.

La pauta ms habitual es insulina basal o nocturna (NPH, NPL, glargina o detemir), con una dosis inicial nocturna de 10 UI o 0,2 UI/kg/da.

Tipos de insulina . Insulinas con perfil famacocintico rpido: son la insulina llamada regular o soluble, y los anlogos aspart, glulisina y lispro, tambin denominadas insulinas ultrarrpidas. Insulinas con perfil retardado: NPH (insulina protamina) y los anlogos NPL (lispro-protamina), detemir y glargina. La glargina, por su parte, es el prototipo de insulina de accin prolongada, con una duracin en torno a las 24 horas. Detemir, con 16-20 horas de duracin, se suele incluir tambin como prolongada. Mezclas: las insulinas pueden combinarse para obtener perfiles de accin complejos (un efecto rpido sumado a otro prolongado). Las presentaciones disponibles en el mercado combinan en diferentes proporciones NPH rpida, NPL lispro y NPA aspart.

Pautas de insulinizacin
No existen grandes diferencias entre las pautas ms habituales (prandial, bifsica y basal).

Se debe elegir la que mejor se adapte a las necesidades y preferencias del paciente, y de los profesionales que lo atienden.

Insulinizacin transitoria
Recomendaciones Generales Objetivo de Glucemia = Entre 80 y 150 mg/dl, Monitorizacin: o Hacer glucemia capilar antes de las comidas o Ocasionalmente puede ser necesario hacer glucemia 1-2h despus de las comidas

Insulinizacin transitoria
Pautas de insulinizacin transitoria Suplementos de Insulina rpida o ultrarrpida antes de las principales comidas, en funcin de la glucemia capilar:
De 150 a 200 mg / dl: 2 UI De 200 a 250 mg / dl: 4 UI De 250 a 300 mg / dl: 6 UI De 300 a 350 mg / dl: 8 UI Ms de 350 mg / dl: 10 UI

Insulina intermedia: Insulina NPH en dosis nica: 0.3 UI / Kg de peso. Insulina de accin prolongada:
Insulina Glargina: 10 UI o 0.3 UI / Kg de peso, en dosis nica. Insulina Detemir: 0.3 UI / Kg de peso, en dosis nica.

BIBLIOGRAFIA
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