DR OSCAR ZUIGA ZAPATA R3 TYO

Las fracturas de clavcula son lesiones frecuentes (2,1% de las fracturas del esqueleto y el 44% de las lesiones del hombro).

Ms de las tres cuartas partes se producen en el tercio medio y el tratamiento ha sido clsicamente un tratamiento conservador.

Tras un breve periodo de inmovilizacin la fractura suele consolidar, lo que llev a aceptar durante muchos aos el principio de que todas las fracturas de clavcula consolidan sin problemas. Un trabajo (1) muestra, sin embargo, que el 25,8% de los pacientes tratados ortopdicamente estn descontentos con el tratamiento y que este resultado se relaciona con un acortamiento residual.

En la clavcula se plantean dudas sobre cunto tiempo debe transcurrir para hablar de fracaso de la consolidacin. Para muchos autores la falta de consolidacin sea despus de 16 semanas sera suficiente a este nivel para poder hablar de pseudoartrosis aunque otros defienden el concepto clsico de pseudoartrosis que implica la falta de consolidacin seis meses despus de la fractura. Slo Wu et al (2) retrasa esta situacin hasta despus de un ao.
2. Wu CC, Shih CH, Chen WJ, Tai CL. Treatment of clavicular aseptic nonunion: comparison of plating and intramedullary nailing techniques, J Trauma 1998; 45:512-6.

Tradicionalmente se ha considerado que la pseudoartrosis de clavcula es infrecuente, su incidencia real es mayor de lo que el cirujano piensa. Oscilaban entre el 1 y el 4% Estudios recientes demuestran que puede alcanzar entre el 15% y el 20% cuando el desplazamiento es importante.

En el metaanlisis efectuado por Zowodzki et al (4), con ms de dos mil fracturas de tercio medio se seala que slo el 2,2% de los tratamientos quirrgicos con placas acaban en pseudoartrosis, frente al 5,9% de los tratamientos ortopdicos alcanzando el 15,1% si el desplazamiento es importante.
4. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, Yeray K, McKee MD. Evidencebased Orthopaedic Trauma Group. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures. On behalf of the Evidence Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma 2005; 19:504-7.

Existen mltiples factores que pueden llevar a la pseudoartrosis de clavcula (Tabla 1) e influyen, en mayor o menor medida.

Magnitud del traumatismo:

Hasta un 50% de las fracturas que terminan en pseudoartrosis se deben a traumatismos graves que predisponen a: Desplazamientos > 2 cm Multifragmentacion. Gran lesin de tejidos blandos y/o exposicin sea. Polifracturados.

Inmovilizacin incorrecta:

El tipo y, sobre todo, la duracin de la inmovilizacin se han considerado durante muchos aos como factores determinantes para obtener la consolidacin de estas fracturas. La inmovilizacin debe de ser suficiente hasta conseguir la unin radiogrfica lo cual no siempre es fcil de determinar. Rowe et al (7) propusieron unos tiempos de referencia que han sido aceptados, 3 semanas en nios, 4-6 semanas en adulto joven y ms de seis en adultos.

Localizacin de la fractura:

El 85% de las pseudoartrosis de clavcula se localizan en el tercio medio pero los trabajos demuestran que las fracturas de tercio distal de clavcula (Tipo II) tienen una mayor predisposicin a terminar en pseudoartrosis.

Fractura iterativa:

Es un factor de riesgo mencionado por la mayora de los autores que lo atribuyen a la alteracin vascular del hueso tras la primera fractura

Reduccin y sntesis abierta:

En los trabajos ms antiguos se mencionaba una mayor incidencia de pseudoartrosis tras el tratamiento quirrgico pero hay que matizar estos resultados sabiendo que las fracturas que se operaron eran las ms complejas y desplazadas. El factor determinante parece ser entonces la incorrecta fijacin y no la ciruga en s.

El 94,5% de las pseudoartrosis son sintomticas y producen molestias locales en el lugar de la fractura as como dolor o limitacin a la movilizacin del hombro. Las pseudoartrosis de clavcula hipertrficas parecen ser ms sintomticas que las atrficas. El dolor se puede irradiar a cuello o al antebrazo y para muchos autores, las atrficas dejan de doler con el tiempo .

El 25% de los pacientes presentan adems sntomas neurolgicos de plexo braquial o compresin de vasos subclavios al provocar un sndrome del oprculo torcico. Estas circunstancias pueden dificultar la actividad laboral del paciente e incluso las actividades de la vida diaria.

La indicacin para el tratamiento quirrgico ha de ser el dolor y la limitacin funcional. En las pseudoartrosis asintomticas, mucho menos frecuentes, la abstencin teraputica ha de ser la norma.

La perforacin del canal la extirpacin de la pseudoartrosis la claviculectoma parcial la sntesis con tornillos simples la sutura a compresin de los extremos

son mtodos abandonados!!!!

Los enclavados intramedulares con agujas de Kirschner, clavos de Steimann u otros dispositivos especficos se han utilizado ampliamente con resultados aceptables. En algunos estudios comparativos no se encuentran diferencias entre el enclavado y la sntesis con placa alcanzando casi un 90% de xitos.

Sin embargo algunos autores argumentan que la introduccin del clavo intramedular presenta complicaciones y controla mal la rotacin, adems del riesgo potencial de la migracin de las agujas.

A da de hoy la fijacin rgida con placas atornilladas es el tratamiento de eleccin en estas pseudoartrosis. Aunque se han obtenido resultados favorables con el uso de placas sin injertos, los mejores resultados se obtienen con placas y aporte biolgico seo autlogo.

Cuando hay prdida de sustancia, la pseudoartrosis es muy atrfica o hay que resecar hueso de los bordes esclerticos, es conveniente aadir un injerto intercalado para evitar el acortamiento excesivo de la clavcula

La fijacin de la placa ha de ser slida, prefirindose placas resistentes DCP a las de tercio de tubo o de reconstruccin, con tornillos anclados en al menos seis corticales.

En las fracturas de tercio externo de tipo II se prefieren los clavos intramedulares asociados a injerto seo ya que el fragmento distal suele ser demasiado pequeo para permitir la insercin de varios tornillos.

Las fracturas de hmero proximal son muy frecuentes, suponen aproximadamente el 5% de las fracturas atendidas en urgencias, producindose el 75% en pacientes mayores de 60 aos.

La pseudoartrosis del hmero proximal es infrecuente y suele darse tras fracaso del tratamiento en fracturas en dos partes de cuello quirrgico y algunas fracturas en tres y cuatro fragmentos. Se produce con mayor frecuencia en pacientes ancianos con osteoporosis.

Su incidencia es difcil de determinar, aunque en pacientes mayores puede aparecer hasta en el 23% de las fracturas de cuello quirrgico.

Las pseudoartrosis a nivel del cuello quirrgico son las ms comunes mientras que las pseudoartrosis de las tuberosidades son raras a menos que estn muy desplazadas.

Los factores que se asocian a una pseudoartrosis del hmero proximal incluyen:

desplazamiento excesivo con fragmentacin la interposicin de partes blandas como cpsula, msculo deltoides o fascculo largo del bceps el tratamiento con yeso colgante la rigidez previa de la articulacin glenohumeral un paciente poco colaborador una fisioterapia demasiado larga el alcoholismo y la presencia de patologas asociadas, como la diabetes mellitus.

Tambin puede haber pseudoartrosis despus de un tratamiento abierto cuando la calidad del hueso es deficiente, la fijacin es incorrecta o existe infeccin. Los mtodos de tratamiento conservador que necesitan una prolongacin prolongada, o una posicin extrema, no son apropiados porque pueden ocasionar una artrofibrosis con gran incapacidad funcional.

Se manifiesta clnicamente como dolor, que suele ser mnimo, y limitacin variable en el arco de movilidad. El estudio radiolgico simple permite, generalmente, establecer el diagnstico de pseudoartrosis aunque en ocasiones se precisa la realizacin del TC para confirmar el diagnstico o para evaluar mejor la situacin de la misma.

El tratamiento de la pseudoartrosis de hmero proximal depender de la situacin funcional del paciente, de la edad, calidad del hueso y del estado de la misma. Dado que se trata de una reconstruccin difcil, con un riesgo considerable de complicaciones postoperatorias y resultados limitados, una opcin en el paciente mayor con menos sntomas es el tratamiento conservador, en particular cuando la extremidad afectada es la no dominante.

Dolor intenso Deformidad Incapacidad funcional

El mtodo preferido es la reduccin abierta con fijacin interna, incorporando un injerto seo autgeno de cresta ilaca. Siempre y cuando.

exista una reserva sea suficiente para obtener una sntesis estable que permita la rehabilitacin precoz, con lo que se evitaran las complicaciones asociadas a la inmovilizacin prolongada. Cuando hay una lesin articular o el hueso de la cabeza humeral es insuficiente para sostener la fijacin, se deber recurrir a una prtesis de cabeza humeral.

A nivel del cuello quirrgico y cuando el hueso es blando, es preferible utilizar placas de bloqueo proximales. La placa es ms adecuada para los casos de pseudoartrosis de la porcin proximal de la difisis, con una reserva suficiente de hueso para que los tornillos hagan presa.