CANCER PULMONAR

Ciruga II

Cncer Pulmonar. OBJETIVOS

Conocer la Epidemiologa del CA Pulmonar Generalidades del CA Pulmonar Sntomas en Ca Pulmonar Clasificacin de CA Pulmonar
Ca Pulmn de Cl. Pequeas Ca Pulmn de Cl. No-Pequeas

Estadificacin de CA Pulmonar Tratamiento de Ca Pulmonar

New Cancer Cases In El Salvador Projections for 2002 (MASC) Cancer Type Prostate cancer Stomach cancer Leukaemia Colon and rectum cancers

New Cancer Cases In El Salvador Projections for 2002 (FEM) Cancer Type Cervix uteri cancer Corpus uteri cancer Stomach cancer Breast cancer

Age Standardized Incidence per 100,000

29 29 7 6

Age Standardized Incidence per 100,000

50 42 27 18

Liver cancer
Trachea, bronchus, lung cancers Mouth and oropharynx cancers Oesophagus cancer Lymphomas, multiple myeloma Melanoma and other skin cancers

6
5 4 3 2 1

Colon and rectum cancers

Liver cancer Ovary cancer Leukaemia Trachea, bronchus, lung cancers Pancreas cancer

10
6 5 5 5 2

10 Leading Causes of Cancer Deaths In El Salvador Projections for 2005 (MASC) Age Standardized Death Rate per 100,000 25 20 6 5 5 4 3 2 1 1

10 Leading Causes of Cancer Deaths In El Salvador Projections for 2005 (FEM)

Cancer Type
Stomach cancer Prostate cancer Leukaemia Liver cancer Trachea, bronchus, lung cancers Colon and rectum cancers Mouth and oropharynx cancers Oesophagus cancer Lymphomas, multiple myeloma Pancreas cancer

Cancer Type
Cervix uteri cancer Stomach cancer Breast cancer Corpus uteri cancer Liver cancer Colon and rectum cancers Trachea, bronchus, lung cancers Leukaemia Ovary cancer Pancreas cancer

Age Standardized Death Rate per 100,000 25 22 9 9 6 5 5 3 2 2

Cncer Pulmonar
En EE.UU.: Se diagnostican ms de 150,000 nuevos casos cada ao Mueren ms de 100,000 personas por Ca Pulmn Es la causa de Ca ms comn entre hombres y mujeres

Generalidades
Cncer Pulmonar: PRIMARIO MESTASTASICO (Secundario) Neoplasias Benignas

PATOLOGIA Mltiples clasificaciones Clasificacin Histolgica de los Tumores pulmonares malignos de la O.M.S. (1977) Clasificaciones para estadificain y pronstico

Generalidades
Carcinoma de clulas escamosas (Carcinoma epidermoide) Papilar Celulas claras Celulas pequeas Basaloid Carcinoma fusocelular Carcinoma de clulas pequeas Carcinoma de clulas en avena Tipo celular intermedio Carcinoma de combinado de clulas en avena Adenocarcinoma Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Carcinoma Bronquio-alveolar Carcinoma slido con formacin de moco Carcinoma de clulas grandes Variantes: Carcinoma de clulas Gigantes Carcinoma de clulas claras - Carcinoma adenoescamoso- Tumor carcinoide- Carcinoma de glndulas bronquiales- Carcinoma adenoide cstico- Carcinoma mucoepidermoideOtros

clasificaCion histologica -tumorEs PULMON WHO 1999

Squamous cell carcinoma 8070/3 Papillary 8052/3 Clear cell 8084/3 Small cell 8073/3 Basaloid 8083/3 Small cell carcinoma 8041/3 Combined small cell carcinoma Adenocarcinoma 8140/3 Adenocarcinoma, mixed subtype Acinar adenocarcinoma Bronchioloalveolar carcinoma 8250/3 Nonmucinous Mucinous Mixed nonmucinous and mucinous or indeterminate Adenocarcinoma Solid productor mucina 8230/3 Fetal adenocarcinoma Mucinous (colloid) carcinoma Mucinous cystadenocarcinoma Signet ring adenocarcinoma Clear cell adenocarcinoma Large cell carcinoma 8012/3 Large cell neuroendocrine carcinoma Combined large cell neuroendocrine carcinoma Basaloid carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma Clear cell carcinoma Large cell carcinoma with rhabdoid phenotype 8014/3 Adenosquamous carcinoma 8560/3 Sarcomatoid carcinoma Pleomorphic carcinoma Spindle cell carcinoma Giant cell carcinoma Carcinosarcoma Pulmonary blastoma Carcinoid tumour 8240/3 Typical carcinoid Atypical carcinoid Miscellaneous tumours Harmatoma Sclerosing hemangioma Clear cell tumour Germ cell tumours Teratoma, mature Immature Other germ cell tumours Intrapulmonary thymoma Melanoma

Clasificacin Histolgica (O.M.S.)

I. Tumores Epiteliales malignos

a) Carcinoma epidermoide (25 - 40%) b) Carcinoma de clulas pequeas (2025%) c) Adenocarcinoma (25 - 40%) d) Carcinoma de Clulas grandes (10 15%)

CA. Cel Escamosas de Pulmon

Carcinoma Pulmonar de Clulas Pequeas (CPCP) (SCLC) (20-25%)

Predomina en hombres en proporcin de 19: 1 Clulas uniformemente pequeas (10-15 m), escaso citoplasma, ncleos pequeos, redondos o fusados, de cromatina fina y grumos regulares, con o sin focos de diferenciacin glandular o crnea, similares en apariencia a los linfocitos. Tienden a crecer en racimos, pero no tienen una diferenciacin ni escamosa ni glandular. Crecimiento rpido y ubicacin central, fuerte tendencia a metstasis tempranas Gran resistencia a Radio y Quimioterapia * grandes particularidades en diferencia con todos los dems tipos de CA Pulmn CA de Clulas no Pequeas

CPCP
An 25 aos de saber que es sensible a Quimioterapia Para Enfermedad extensa:
8 a 10 mese sobrevida Tasa de sobrevida a 2 aos <5% Tasa de sobrevida a 5 aos ascenso de < 1% hast 20% con uso de etopxido y cisplatino + Radiacin

Para Enfermedad Limitada

Carcinoma Pulmonar de Clulas No Pequeas (CPCNP) (NSCLC) (75-80%)

Adenocarcinoma Carcinoma de Clulas escamosas Carcinoma de clulas grandes

Otros: Adenoescamoso, Tumor Carcinoide, Carcinoma de glndulas bronquiales.

Adenocarcinoma
Pulmn)

(30-50 % de Ca

Histolgicamente: Acinar (libera mucina) Papilar Broncoalveolar (fragmentos papilares intraalveolares scar carcinoma diseminacin erea?
Frecuente lesiones perifricas, tiende a invadir la pleura

Nodular Difuso

Carcinoma Bronquiolo-alveolar (3%)

No relacionado con el tabaco, y que a veces produce importante broncorrea y gran volumen de expectoracion igual incidencia en hombres y mujeres Puede aparecer en esclerodermia a veces en forma de infiltrado alveolar (*neumonia cronica*) suele presentar metastasis precoces en SNC

Carcinoma de clulas escamosas

30-40 % Ca Pulmn Origen central, con crecimiento hacia rbol bronquial, con necrosis central, formando cavernas, y presentndose como una masa gris - amarilla de consistencia firme con vasos congestivos, reas de hemorragia y necrosis y suelen alcanzar grandes tamaos antes de metastizar.

Lesiones de Cel. Escamosas post exposicion a tabaco: A) hiperplasia C. caliciformes,

Tumor Carcinoide
Derivan de las clulas de Cl. Kulchitsky. Ubicacin central con gran vascularidad Algunas veces Mal-clasificados como Adenomas Bronquiales MALIGNOS Lento crecimiento y lentos en dar metstasis Raramente presentan Sndrome Carcinoide

ESTADIFICACION EN CA PULMONAR

Tumor (T)

TX: No puede evaluarse el tumor primario, o se comprueba que existe por haber clulas malignas en esputo o secreciones bronquiales pero no puede visualizarse el tumor por imgenes o broncoscopa. TO: No evidencias de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ.

Internacional TNM del Cncer Pulmonar (1992, OMS)

T1: Tumor de 3 cm o menos de dimensin mxima, rodeado por pulmn o pleura visceral, que no afecte al bronquio principal.
T2: Tumor con cualquiera de las caractersticas: > 3 cm Afeccin del bronquio principal pero 2 ms cm distalmente a la carina. Invasin de pleura visceral. Atelectasia o neumonitis obstructiva asociada, que no afecten todo el pulmn.

Tumor (T)

T3 Tumor de cualquier tamao que invade directamente cualquiera : pared torccica (incluye tumores del surco sup.), diafragma, pleura mediastnica, o pericardio pariet.; tumor en bronquio principal a menos de 2 cm Distal a la carina, sin afectarla; atelectasia asociada o neumonitis obstructiva en todo el pulmn

T4 Tumor de cualquier tamao, invade mediastino: corazn,

grandes vasos, trquea, esfago, cuerpos vertebrales, Carina; o derrame pleural maligno ipsilateral

... TNM del Cncer Pulmonar (1992, OMS) Ganglios Linfticos Regionales (N) Nx No se pueden valorar Ganglios Linfticos N0 Sin metstasis de ganglios linfticos regionales

N1 Metastasis a ganglios linfticos peribronquiales ipsilateral, en los hiliares homolaterales o en ambos, incluyendo extensin directa N2 Metastasis a ganglios mediastincos o subcarinales ipsilaterales N3 Metastasis a ganglios mediastincos contralaterales, hiliares contralaterales, escalenos ipsi- o contralaterales o supraclaviculares

... TNM del Cncer Pulmonar (1992, OMS)

Metstasis a Distancia(M) Mx No puede valorarse la existencia de metstasis a distancia M0 Sin metstasis a distancia M1 Con metstasis a distancia

Estadios del Cncer Pulmonar (1992, OMS) CPCNP Estadio Carcinoma Oculto Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio IIIa T3
Cualq.T

T TX N0 Tis T1-2 T1-2

N M0 N0 N0 N1

M M0 M0 M0 M0

N0-1 M0 T1-3 N2

Estadio IIIb
Estadio IV

N3 T4
Cualq.T

M0 Cualq.N M0
Cualq.N

M1

Estadios del Cncer Pulmonar (CPCP)

Enfermedad limitada abarca hemitrax con o sin ganglios hiliares o mediastnicos ipsilaterales sin metstasis detectable Enfermedad Extendida Compromiso de Hemitrax contralateral Metstasis

Hallazgos Clnicos en CA Pulmonar

SNTOMAS INTRATORCCICOS
Relacionados al crecimiento endoluminal del tumor Tos Hemoptisis Respiracin jadeante de estridor Disnea por obstruccin Neumonitis por obstruccin Sntomas secundarios al crecimiento del tumor Dolor pleurtico o afectacin de la pared torcica Tos Disnea sobre una base restrictiva Sndrome de absceso pulmonar por cavitacin del tumor Afona o ronquera (N.larngeo recurrente) Sntomas relacionados a la diseminacin torcica del tumor Obstruccin de la traquea Compresin del esfago con disfagia Parlisis del nervio simptico con sndrome de Horner Octavo par craneal y primero torcico con sndrome de la vena cava superior Extensin pericrdica y cardaca con taponamiento resultante Extensin linftica a travs de los pulmones con hipoxemia y disnea SINDROME DE PANCOAST (Tumor Apical de Pulmn o en Surco Pulmonar Superior, Carcinoma escamoso ?, compromiso de plexo braquial, cadena simptica) Sindrome de Horner (Ptosis-Miosis-Enoftalmos-ausencia sudoracin ipsolateral)

SNTOMAS EXTRATORCICOS
Metastsicos Hgado-Adrenales-Cerebro-Oseo-Rin No-metastsis Secrecin sustancias

SNTOMAS INESPECFICOS Prdida de peso Debilidad Anorexia Dolores Oseos

SNTOMAS EXTRATORCICOS
Metablicos Hipercalcemia Sndrome de Cushing Sndrome de secrecin inadecuada de ADH Sndrome Carcinoide Ginecomastia Hipercalcitonemia Niveles elevados de Hormona de crecimiento Niveles elevados de prolactina, hormona folculo estimulante, hormona luteinizante Hipoglicemia Hipertiroidismo Neurolgicos Encefalopata Degeneracin cerebelar subaguda Neuropata perifricaPolimiositisNeuropata autonmica Sndrome de Eaton-Lambert Esquelticos Osteoartropatia Hipertrfica Pulmonar Hematolgicos Anemia Reacciones leucemoides Trombocitosis Trombocitopenia Eosinoflia Aplasia pura de glbulos rojos Leucoeritroblastosis Coagulacin intravascular diseminada Musculares y Cutneos Hiperqueratosis Dermatomiositis Acantosis nigricans Hiperpigmentacin Eritema Gyratum Repens Hipertricosis lanuginosa acquisita Otros Sndrome nefrtico Hiopouricemia Hiperamilasemia Anorexia- Caquexia

Diagnstico
Hx. Clnica Examen Fsico Rayos X de trax TAC Broncoscopa Mediastinoscopa Toracoscopa Aspiracin con aguja transtorcica Biopsia (nico confirmatorio) RNM Tomografa por emisin de Positrones (PET)

Diagnstico
Historia y exploracin fsica completa. Determinacin del estado general y de la prdida de peso. Estudios de esputo: citologa, bacteriologa, BAAR y cultivo para tuberculosis. Eritrosedimentacin. Recuento hemtico completo, con determinacin de plaquetas. Electrlitos, glucosa, calcio, fsforo y dehidrogenasa lctica sricos (LDH), y funcin heptica y renal (con vistas a QT). Pruebas de coagulacion. Electrocardiograma. Ecocardiograma en casos seleccionados. Pruebas cutneas para tuberculosis.

Estudios imagenolgicos
Radiografa simple y TAC de trax. US o TAC de abdomen superior: evaluar presencia de metstasis hepticas o suprarrenales. TAC cerebral ante evidencia clnica o se valora ciruga en adenocarcinoma o carcinoma de clulas grandes por riesgo de metstasis. Gammagrafa isotpica sea ante evidencia clnica y CPCP RNM valorar extensin tumoral mediastinal o pared torcica. Esofagograma baritado ante sntomas esofgicos.

 Pruebas funcionales respiratorias (espirometria, pruebas de esfuerzo) y gases arterial. Biopsia de lesiones sospechosas accesibles: CAAF transtorcica (control fluoroscpico, USG o TAC en contacto parietal), transbronquial o transesofgica de lesiones vecinas o adenopatas metastsicas mediastinales (subcarinal, evidenciadas en estudios imagenolgicos. Fibrobroncoscopa: lavados, cepillados y biopsia reas sospechosas. (permite localizacion del tumor y TNM). Evaluacin del mediastino por TAC y/o TEP si esta disponible Mediastinoscopa o mediastinotoma, evaluacin de infiltracin tumoral mediastinal y/o anlisis histolgico ante N2, N3 por estudios anteriores. Toracoscopia para toma de muestras (citologa o biopsia), valoracin de resecabilidad (hilio pulmonar, mediastino) y evaluacin en derrame pleural con citologa negativa. Aspiracin y biopsia de mdula sea en el CCP.

OTROS Estudios

TAC
Ms sensible que Rx, lesiones nicas por RX pueden ser mltiples hasta 50% sugieren CA
Lesion > 3 cm Bordes irregulares y espiculados Signo de corona radiada (espiculas 4-5mm) Calcificacin moteada, amorfa o excntrica Ca pulmonar se duplica en 20-400 das (dficil detectarlo con RX

TRATAMIENTO - CPCP

CPCP

Tratamiento en CPCP
Los tratamientos bajo evaluacin clnica incluyen estudios para determinar el mejor momento para agregar radiacin torcica a regmenes de QT (en pacientes con enfermedad en estadio limitado), evaluar el papel de la ciruga en pacientes en estadio I y conjuntamente variar las dosis de frmacos en regmenes actuales, el uso de diferentes horarios de frmacos quimioteraputicos y el uso de nuevos regmenes de frmacos. Combinaciones de dosis intensivas de cisplatino, vincristina, doxorubicina y etopsido junto con dosis estndar de ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina/etopsido y cisplatino (CAV/EP), muestran que los regmenes de dosis ms intensas, producen tasa de respuestas ms altas, pero a la vez un aumento en la mortalidad relacionada con el tratamiento sin mejora en cuanto al avance de la enfermedad o a la supervivencia en general.

LOCALIZADO
QT de combinacin con uno de los siguientes regmenes e irradiacin torcica (con RCP administrada a pacientes con respuesta completa o sin esta): Los siguientes regmenes producen resultados similares de supervivencia: EC: etopsido + cisplatino + 4,000-4,500 cGy de radioterapia torcica. QT de combinacin (con RCP o sin este, administrada a pacientes con respuesta completa), especialmente en pacientes con insuficiencia de la funcin pulmonar o estado precario de rendimiento. Reseccin quirrgica seguida por QT o QT ms RT torcica (con RCP o sin esta, administrada a pacientes con respuesta completa), para pacientes con enfermedad en estadio I. Reseccin quirrgica con QT adyuvante o sin esta en pacientes con funciones pulmonares adecuadas y con tumor limitado al pulmn de origen o al pulmn y ganglios linfticos hiliares ipsolaterales.

AVANZADO
1) QT combinada con uno de los siguientes regmenes con RCP o sin este, administrada a pacientes con respuesta completa: Los siguientes regmenes producen resultados similares de supervivencia: CAV: ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina. CAE: ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido. EP o EC: etopsido + cisplatino o carboplatino. ICE: ifosfamida + carboplatino + etopsido. Cisplatino + irinotecan. OTROS Ciclofosfamida + doxorubicina + etopsido + vincristina. CEV: ciclofosfamida + etopsido + vincristina. Frmaco nico etopsido. PET: cisplatino + etopsido + paclitaxel.

AVANZADO
2. RT a sitios de enfermedad metastsica que tienen una baja probabilidad de recibir paliacin inmediata con QT, especialmente metstasis cerebrales, epidurales y seas. 3. Pacientes tratados anteriormente con QT estndar tienen una tasa de respuesta ms baja a nuevos frmacos que pacientes no tratados anteriormente. Se ha sugerido se trate a los pacientes con enfermedad extensa en estado mdico estable con nuevos frmacos bajo evaluacin, cambiando tempranamente a terapia estndar de combinacin si no responden al tratamiento. Entre los frmacos activos que estn siendo evaluados estn el paclitaxel y el topotecan.

Enf. Muy Limitada

Limitada
Extendida

Ndulo Solitario
Toda ndulo solitario en pumn debe considerarse un cncer primario Diagnstico diferencial:
Metstasis Granuloma Tumor pulmonar Benigno

Tx: Comprobar diseminacin y extirparlo Dx: Controles Radiolgicos, TAC, Broncoscopa (biopsia y cepillado), Aspirado con aguja transtorccica

David E. Midthun, David P. Naidich and David E. Ost, Michael K. Gould, James Fletcher, Mark D. Iannettoni, William R. Lynch, Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Nodules: When Is It Lung Cancer? * : ACCP (2nd Edition)

David E. Midthun, David P. Naidich and David E. Ost, Michael K. Gould, James Fletcher, Mark D. Iannettoni, William R. Lynch, Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Nodules: When Is It Lung Cancer? * : ACCP (2nd Edition) Chest 2007;132;108S-130S, DOI 10.1378/chest.07-1353

Evaluacin Preoperatoria - Ca Pulmn

Evaluacin Preoperatoria - Ca Pulmn

Procedimientos Quirrgicos
Reseccin en cua

Segmentectoma
Lobectoma

Bilobectoma
Neumonectoma

CPCNP

Criterios de Inoperabilidad en Ca de Pulmn

Metstasis a distancia Compromiso de trquea o bronquio principal contralateral Metstasis de ganglios mediastnicos Obstruccin de Vena Cava superior Clulas malignas en Derrame pleural Parlisis de N.Larngeo recurrente Diagnstico de Carcinoma de Clulas pequeas (CPCP)

Resectabilidad durante Ciruga

Contraindicaciones para reseccin:
Metstasis a Pleura parietal Compromiso de ganglios mediastnicos extenso
N3

Extensin directa del tumor

T4

Cuando la reserva pulmonar resulte inadecuada

Neoplasias Malignas Secundarias

Metstasis pulmonar se da en 30% de pte. Con CA Pulmonar Colon, Rin, Utero y ovario, Testculo, Melanoma maligno, faringe, Oseo. 5% de lesiones en moneda son secundarias

Neoplasias Malignas Secundarias

Criterios de reseccin: Tumor primario esta cntrolado, sin otras metstasis Si es Cl. Escamosas deber re-evaluarse si no es un primario SI es Adenocarcinoma, debe buscarse otro origen Espera de 3-6 m despus de toracotoma por lesin primaria TAC ha descartado otras lesiones

Neoplasias Benignas
1-2 % de neoplasias totales Adenomas Bronquiales ( ms 50%) Hamartomas Mesoteliomas Xantomas Pseudotumores inflamatorios Lipomas, Mioblastmas