Hemorragia Digestiva Alta

Dr. Nstor A. Prez Arroyo

Hemorragia Digestiva Alta

Es la prdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, su origen es secundario a una lesin situada entre el anillo esofgico superior y el ligamento (ngulo) de Treitz.
Es una de las complicaciones ms graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de hospitalizacin. Las dos causas ms habituales son por lcera pptica y la secundaria a hipertensin portal.

Causas mas Frecuentes

Malformaciones Arteriovenosas <5%

Rotura Mallory-Weiss 5-10%

Ulcera Pptica
La lcera pptica es una lesin de la mucosa gstrica y/o duodenal etiologa variable , cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esfago, estmago o duodeno.

Ulcera Pptica
Debe considerarse como una enfermedad multifactorial, donde existe una mayor propensin al desarrollo de lesin cuando se pierde el equilibrio entre los mecanismos de defensa y los factores agresores.

Defensa
Moco Microcirculacin Factor de crecimiento epidrmico Vaciamiento gstrico Bicarbonato

Agresores
HCL Pepsina Alcohol Estrs Aines H. Pylori

Factores de Riesgo
Edad > 60 65 aos Patologa concomitante (cirrosis heptica, alteraciones de la coagulacin). Ingesta de frmacos:
NSAIDs Anticoagulantes ASPIRINA:
Aproximadamente 130% ms de riesgo de Hemorragia

Antecedentes personales de lcera. Sangrado anterior. Ingesta de alcohol.

Cuadro clinico
Dolor Nauseas Vmitos Pirosis Regurgitacin Perdida de peso Hematemesis Melena

Diagnostico
ENDOSCOPIA
Mtodo standard actual Deteccin de lceras ppticas Obtencin de biopsias

Clasificacin Johnson
GRADO I lcera de localizacin en la curvatura menor. 50 al 60% GRADO II lcera de localizacin gstrica y duodenal, 20% GRADO III lcera de localizacin pre pilrica. 20% GRADO IV lcera en el fondo gstrico o alta de la curvatura menor. 10% GRADO V lcera Secundaria al uso prolongado de AINES.

Clasificacin Sakita
GRADO A1
Mucosa perifrica edematosa, sin epitelio de regeneracin. Base cubierta de fibrina blanca. ( lcera activa sin regeneracin ).

GRADO A2
El edema ha disminuido o cedido y el epitelio de regeneracin es visible al margen de la lcera como halo rojo. ( lcera activa con halo rojo de regeneracin ).

GRADO H1
Con inicio de pliegues de confluencia y halo rojo de regeneracin.

GRADO H2
El epitelio cubre la base por completo. Pliegues confluentes. Halo rojo importante.

GRADO S1
Cicatriz roja. Hay edema en empalizada.

GRADO S2
Cicatriz blanca. Epitelio maduro, indistinguible de la mucosa adyacente

CLASIFICACION DE FORREST Es una de las clasificaciones endoscpicas ms utilizadas para prever resangrado.

Diagnostico
RADIOLOGIA CON MEDIO DE CONTRASTE
No detecta lesiones superficiales o pequeas menores a 1 cm Menor sensibilidad para deteccin de lesiones en mucosa gastroduodenal

Radiografa contrastada del estmago y duodeno donde se observa un nicho tpico de cara de la primera porcin del duodeno.

Tratamiento
Antisecretores
Ranitidina,Famotidina,Niz atidina
Boqueo de los receptores H2 de histamina Inhibicin de la secrecin basal de HCL

Inhibidores de bomba de protones

Omeprazol, Pantoprazol,Lansoprazol
Bloqueo del paso final de la secrecin de cido Inhiben H+, k+ y ATPasa en la cl. parietal

Tratamiento
Antiacidos
Control sintomtico de pacientes con DISPEPSIA Almagato, magaldrato o compuestos a base de hidrxido de aluminio y sales de magnesio

Sucralfato
Sal de sucrosa sulfatada que contiene hidrxido de aluminio Neutraliza el cido Libera iones sulfatados

Tratamiento
Ulceras Asociadas a H. pylori
IBP Claritromicina Amoxicilina

Metrodinazol Subsalicilato de bismuto

Complicaciones

Esofagitis
La esofagitis y las ulceraciones esofgicas pueden producir:
HD macroscpica, con hematemesis y melena y microscpica (hemorragia oculta).

EUP Idioptica Drogas AAS NSAIDs Infeccioso H. Pylori CMV HSV Inducida por Stress Sd. Zollinger-Ellison Qumicas 2rias a escleroterapia

Esofagitis Pptica 2ria GERD no tratado Infecciosa C. albicans HSV CMV Miscelneo Inducida por pastillas Alendronato Tetracyclina Quinidina Cloruro de Potasio Aspirina NSAIDs

Ulcerativa

Erosiva

Esofagitis Sintomatologa:
Acidez y ardor (pirosis), que el enfermo localiza en el epigastrio y en la regin retroesternal. Regurgitaciones cidas o vmitos, crnicos. Dolor retroesternal. Disfagia. Otros sntomas de reflujo gastroesofgico.

Diagnstico:
La sospecha de esofagitis es esencialmente clnica. El procedimiento de eleccin para confirmar la esofagitis, es la esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofgica.

Varices Esofgicas
Dilataciones venosas del plexo submucoso del esfago Constituye una causa persistente de la hemorragia digestiva La rotura de vrices
Ocurre con mucha frecuencia Constituye la complicacin ms importante de la hipertensin portal.

Varices Esofgicas Etiologa Sus causas ms comunes, por orden de frecuencia son:
Cirrosis heptica Trombosis de la vena porta Trombosis de la vena esplnica Obstruccin de las venas supra-hepticas

Varices Esofgicas Clnica

Hemorragia digestiva alta:
Manifestacin clnica inicial ms importante (80%).

Esplenomegalia asintomtica:
2da manifestacin inicial ms frecuente (~ 20%).

Hiperesplenia:
ms acentuada en los casos de trombosis de la vena esplnica.

Ascitis:
Manifestacin tarda en cirrosis y enfermedad heptica terminal.

Circulacin colateral del abdomen. Hepatomegalia:

Presente en HT intra- o supra-heptica.

Estigmas de hepatopata crnica y alteracin de las pruebas de funcin heptica.

Varices Esofgicas Diagnstico

La demostracin de vrices esofgicas o gstricas se hace por:
Endoscopia:
Es el examen de mayor utilidad. Permite adems efectuar tratamiento mediante escleroterapia endoscpica.

Ultrasonido (con doppler):

Detecta las vrices y la magnitud del flujo hepatofugal.

Otros exmenes:
Esplenoportografa y Arteriografa (fase venosa)
Permiten determinar el sitio de la obstruccin y orientarse respecto a la anatoma, distribucin de las colaterales y la dinmica del flujo portal, en pacientes con indicacin quirrgica.

Tratamiento de Varices Esofgicas

TRATAMIENTO 1RA LINEA ALTERNATIVA

PROFILAXIS 1RIA

B-BLOQUEADORES Propanolol, Nadolol. OCTEOTRIDE VASOPRESINA TERLIPRESINA LIGADURA B-BLOQUEADORES

LIGADURA

SANGRADO AGUDO

LIGADURA ESCLEROTERAPIA BALON TIPS

TIPS CIRUGIA

PROFILAXIS 2RIA

Colocacin de TIPS

Sndrome de Mallory-Weiss
Desgarro de la mucosa del esfago distal El cuadro clsico es la instauracin de nuseas, vmitos o arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describi clsicamente en pacientes alcohlicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontnea

Causas de HDA

LESIONES ANGIODISPLSICAS:
Dilatacin de pequeas arterias y capilares Pueden estar situados en cualquier parte del tubo digestivo

LESIN DE DIEULAFOY:
Vaso sanguneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamao que se rompe Ms frecuente es en la parte alta del estmago

WATER MELON STOMACH:

Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de fibrina

Causas de HDA

Tumores

Benignos Leiomioma Lipoma Polipos (hiperplasico, adenomatoso, hamartomatoso) Malignos Adenocarcinoma Neoplasia mesenquimal Linfoma Sarcoma de Kaposi Carcinoide Melanoma Metastasis tumoral

Manejo
Determinar la Causa

Detener el Sangrado

Tratamiento de la Enfermedad de Fondo

Prevenir la Recurrencia

Evaluacin del Paciente con Hemorragia o 1ro Confirmacin de su existencia Sonda nasogstrica Tacto rectal Descartar otro origen:
Orofarngeo, Gingivorragia, Rinofaringeo, Epistaxis, Traqueobronquial Coloracin negruzca de heces por ingesta de bismuto o hierro

Evaluacin del Paciente con Hemorragia

o 2do Reanimacin y estabilizacin del paciente
Evaluacin y establecimiento del ABC (Airway, Breathing, Circulation)
I. Permeabilidad de las vas areas (shock)
1. 2. 1. 2. Conseguir una correcta ventilacin Intubacin endotraqueal Una o dos vas perifricas de gran calibre (18 >) Catter central

II. Colocacin de vas de perfusin

Evaluacin del Paciente con Hemorragia

o 3ro Valoracin de cuanta y repercusin hemodinmica Parmetros hemodinmicos: FC PA PVC Signos de perfusin perifrica (color y temperatura de la piel) Cambios ortostticos test de Tilt PAS 20 mmHg y FC 10x Diuresis horaria

Relacin entre los signos clnicos y la magnitud del sangrado

Hipovolemia
Nula Ninguno Taquicardia leve, hipotensin ortostatica, frialdad ligera de pies y manos Taquicardia (100-120 ppm) Hipotensin (< 100 mmHg) Disminucin de la tensin del pulso, inquietud, sudoracin, palidez y oliguria. Taquicardia > 120 ppm, TA < 60 mm Hg, Estupor, palidez extrema, pulso tenue, extremidades fras y anuria.

Signos Clnicos

Perdida Volumen Sanguneo

10-15% (500-750 ml)

Leve

15-25% (750-1250 ml)

Moderara

25-35 % (1250-1750 ml)

Grave

35-50% (1750-2500 ml)

Manejo de Fluidos y Sangre Baja perdida: Cristaloides Mayor prdida: Coloide o Sangre

Evaluacin del Paciente con Hemorragia

o 4to Historia Clnica: Localizacin, Causa y Factores de riesgo Anamnesis de la historia de la hemorragia: Exteriorizacin de la sangre Tiempo transcurrido Sntomas acompaantes los das previos:
Dolor abdominal epigstrico 41%, difuso 10% Pirosis 21% Disfagia 5% Vmitos Cambio del ritmo deposicional Prdida de peso o anorexia 12%

Diagnstico Etiolgico de la Hemorragia

o Endoscopia
Diagnstico en 95% de los casos Tratamiento Endoscpico:
Reduccin significativa de la mortalidad Pronstico

o Radiologa con contraste barritado.

Contraindicado

o Radioistopos
Hemates marcados con 99m Tc EV, o 99m Tc coloidal VO Dbitos muy pequeos (0,2-0,4 mL/min)

o Arteriografa
Indicacin:
Endoscopa no ha establecido el diagnstico Sospecha una lesin vascular Diagnstico y teraputico

o Laparotoma

HDA Manejo

o Terapia endoscpica o Inyeccin o Trmicos o Tpicos o Mecnicos

Terapia Endoscpica

Detiene o reduce el sangrado Reduce requerimiento transfusional Disminuye costos hospitalarios Disminuye ciruga de emergencia

Tcnica de Hemostasia Endoscpica en Sangrado GI

INYECCION EPINEFRINA: 1:10,000 A 1:20,0000 ALCOHOL ABSOLUTO ETHANOLAMINA 2.5% o 5% TETRADECYL SULFATO SODICO CYANOACRYLATO POLIDOCANOL TROMBINA HUMANA (600 A 1000 IU) FIBRINOGENO

Mtodos Trmicos
Electrocoagulacin mono y bipolar Probeta caliente Coagulacin electrohidrotrmica Fotocoagulacin Coagulacin con microondas

Mtodos Trmicos Electrocoagulacin

Hemostasia por calentamiento del tejido. Monopolar, bipolar. Bipolar menos profunda, ms cara. Ambas se adhieren al tejido.

Mtodos Trmicos Probeta Caliente

Espiral de calor dentro de un cilindro de Al. Cubierta de tefln. Chorro de agua. Profundidad limitada. Vida limitada.

Mtodos Trmicos Fotocoagulacin Laser y Argn Plasma Muy til en lesiones sangrantes extensas Profundidad limitada

Mtodos Tpicos
Adhesivos tisulares Cianoacrilato Taponamiento ferromagntico Factores de coagulacin Trombina humana Fibringeno

Mtodos Mecnicos
HEMOCLIP *Clipaje en vasos sangrantes *Requiere destreza tcnica

Mtodos Mecnicos

Mtodos Mecnicos

Banda elstica Endoloop

Lesin de Dieulafoy

Endoloop

Otros Tratamientos en Sangrado Variceal

Gracias!