ESOFAGITIS Y HERNIA HIATAL

ESOFAGITIS

Definicion: Es la inflamacin de la mucosa esofgica producida por numerosas causas.

CLASIFICACIN

Se dividen en:

Agudas

Crnicas

ESOFAGITIS AGUDAS
Esofagitis Infecciosa Esofagitis Caustica Esofagitis Medicamentosa
Esofagitis Postradacin

ESOFAGITIS INFECCIOSA

ESOFAGITIS AGUDA INFECCIOSA

La esofagitis infecciosa se produce por la afectacin de la mucosa y submucosa esofagica dada por un agente infeccioso.
Hongos
Candidas

Virus
Citomegalovirus Herpes simple

Bacterias
Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus viridans

FACTORES PREDISPONENTES
PACIENTES INMUNOCOMPETENTES:

Uso indiscriminado de antibiticos, antimicticos o antivirales

Aclorhidria inducida por antisecretores

Alteraciones propias del esfago, tanto anatmicas como funcionales (estenosis, acalasia) Otros: diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal, hipotiroidismo, etilismo, lupus, edad avanzada.

PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

Infeccin por VIH Trasplantados: mdula sea, otros rganos Neoplasias: leucemias, linfomas, mielomas Uso de inmunosupresores Quimioterapia Radioterapia

ESOFAGITIS POR HONGOS

Candida albicans Candida tropicalis Candida glabrata

No Candidas Aspergillus Histoplasma Blastomyces

PATOGENIA

La infeccin por C. albicans tiene lugar en dos etapas:

Colonizacin y proliferacin superficial debidas a una reduccin de la flora natural del esfago o de la integridad de la mucosa.

Invasin de la capa epitelial, que requiere por regla general un defecto de la inmunidad celular

CUADRO CLINICO

Odinofagia (bebidas muy calientes o muy fras) Disfagia (ocasiona de manera secundaria signos de : deshidratacin y malnutricin)

Dolor torcico

Otros sntomas:

Pirosis o regurgitacin
Afeccin oral ( 75 % de los casos) produce machas blanquecinas en la mucosa bucal, lingual y gingival.

COMPLICACIONES
Son muy raras, las que llegan a existir comunmente se presentan en pacientes con inmunodepresin:

Hemorragia

Estenosis
Perforacin, origina sepsis y sta a su vez la formacin de abscesos fngicos en hgado,bazo o rin.

DIAGNSTICO
Endoscopia Digestiva Biopsia Examen citolgico e histolgico

Demostracion de hifas teidas con acido peryodico o tincin argntica de Gomori

DIAGNSTICO ENDOSCPICO

La endoscopia digestiva permite visualizar las lesiones y obtener un diagnstico de presuncin, al observar determinadas caractersticas endoscpicas: manchas, placas o membranas blanco-amarillentas; adherentes que hacen ligero relieve hacia la luz, aisladas o confluentes.

Los ltimos centmetros del esfago estn menos afectados por la presencia del contenido cido del estmago, que es lesivo para el hongo.

CLASIDICACION DE KODSI
La candidiasis esofgica suele afectar a los 2/3 proximales del esfago Grado I: Pseudomembranas escasas y < de 2 mm de tamao. Hiperemia leve. Grado II: Pseudomembranas multiples y > de 2 mm de tamao. Hiperemia intensa, edema. Grado III: Placas lineales, concluyentes y sobreelevadas. Hiperemia intensa y ulceraciones. Grado IV: Grado III mas friabilidad de la mucosa y estenosis de la luz esofgica.

TRATAMIENTO
Se debe de tomar en cuenta el estado inmunitario del paciente y la gravedad de la infeccin. Pacientes inmunocompetentes Antifngicos no absorbibles: Nistatina en suspensin (10-30 ml/6 horas) Clotrimazol (50 mg/da repartidos en 5 dosis) durante 10 das

Tratamiento de eleccin:
Fluconazol:

200 mg el 1er da y 100 mg/da durante 7-14 das Alternativas: Ketoconazol: 200-400 mg/da durante 7-14 das Itraconazol: 200 mg/da durante 7-14 das

Pacientes con inmunodepresin grave

Anfotericina B: 0.5 mg /kg/da IV durante 7 das (nefrotxico) Fluconazol se usa en pacientes con insuficiencia renal

PROFILAXIS Pacientes con VIH, casos graves y con episodios recurrentes Fluconazol 50-100 mg/da

ESOFAGITIS VIRAL
Herpes virus simple

Segunda causa de esofagitis infecciosa

El hombre es el nico reservorio del virus

Se transmite a travs de secreciones infectadas VSH-1 en inmunocompetentes VSH-1 y VSH-2 en inmunodeprimidos Factores de riesgo: Intubacin orotraqueal y la nasogstrica

CUADRO CLINICO
Triada Dolor retroesternal Odinofagia Disfagia

Manifestaciones sistmicas
Nausea Vmito Escalofri Fiebre Leucocitosis leve

Coexisten lesiones herpticas nasolabiales En casos graves hemorragia

DIAGNOSTICO
Endoscopia Vesculas, ulceras pequeas superficiales, discretas, en sacabocados con o sin exudado fibrinoso.

Biopsias Se toman del borde de las lceras, ya que el virus slo se encuentra activo en las clulas epiteliales. Las clulas epiteliales van a presentar degeneracin con hinchazn, aspecto de vidrio esmerilado. Examen histolgico Muestra clulas gigantes multinucleadas, cuerpos de inclusin eosinfilos (cuerpos de Cowdry) y desplazamiento de la cromatina hacia la periferia del ncleo.

ESOFAGITIS INFECCIOSA POR VHS CLASIFICACIN ENDOSCPICA

Grado I: se diagnostica con poca frecuencia debido a que durante esta fase no es habitual realizar una endoscopia. Las vesculas son frgiles y se rompen con facilidad.

Grado II: aparecen lceras circunscritas, superficiales, de bordes ligeramente sobrelevados y cubiertas de exudado fibrinoso Grado III: aparecen lceras confluentes que afectan a extensas reas del esfago.

TRATAMIENTO
Pacientes inmunocompetentes

Resolucin espontanea en 1 o 2 semanas. El tratamiento es sintomtico.

Aciclovir: 400mg/8 hrs, va oral 5 veces al da por 14-21 das

Pacientes inmunodeprimidos Primera eleccin:

Aciclovir: 5 mg/kg/ 8 horas/ 7-10 das. Va intravenosa. Debe infundirse lentamente (1 hora) para minimizar el riesgo de nefropata cristalina.

Ante resistencia:

Foscarnet: 40 mg/Kg/8 hrs va intravenosa 14 das

PROFILAXIS
Pacientes con inmunodepresin

Aciclovir: 200-400 mg/6 horas VO

Citomegalovirus

Infeccin viral esofgica ms frecuente despus de la causada por VHS 1.

Se presenta en la mayora de los casos en pacientes inmunodepremidos.

Se activa a partir de una infeccin latente, pero puede transmitirse por sangre o hemoderivados contaminados.

CUADRO CLINICO
Odinofagia Dolor torcico Hematemesis Nausea Vomito Fiebre Dolor epigstrico Diarrea Prdida de peso

DIAGNOSTICO
Endoscopia
Muestra pequeas erosiones superficiales, con bordes poco prominentes, serpiginosas; confluyen hasta llegar a formar ulceras gigantes, especialmente en el tercio inferior.

Biopsia
El CMV infecta los fibroblastos subepiteliales y las clulas del endotelio por lo cual la biopsia se debe tomar del fondo de la lesin.

Examen histologico
Inclusiones celulares y pequeas inclusiones intracitoplasmaticas en los fibroblastos grandes y clulas endoteliales de los vasos sanguneos.

ESTUDIO HISTOLOGICO

Inclusiones nucleares en las clulas del estroma del lecho ulceroso y aparicin de un halo que rodea al ncleo de la clula

TRATAMIENTO
Inmunocompetentes

Ganciclovir: 5mg/kg cada 12 horas intravenoso/ 3 semanas

Enfermos refractarios o resistentes

Foscarnet: 60mg/kg/8hrs IV/14 das

Inmunodeprimidos profilaxis

Ganciclovir: 5 mg/kg 5 das a la semana o 1g /8 hrs/ VO/ 6 meses

ESOFAGITIS BACTERIANA
Etiologa:
Streptococcus viridans, estafilococos y bacilos.
Mycabacterium en personas inmunocomprometidas.

Ocurren despus de lesin esofgica por sondas nasogstricas, quimioterapia, radiaciones o ERGE. El esfago se puede ver normal o con eritema con placas seudomembranosas, infiltracin de vasos sanguneos y hemorragia.

HALLAZGOS ENDOSCOPICOS
Ulceras superficiales de diferentes tamaos, fstulas, lesiones elevadas que parecen autnticas neoplasias e imgenes de compresin extrnseca.

CUADRO CLINICO
Odinofagia Disfagia Dolor torcico Fiebre lceras (Tuberculosis) Sensacin de ahogamiento y tos (fstula traquoesofgica)

Tos

Prdida de peso Hematemesis lceras (Tuberculosis)

ESTUDIOS DIAGNOSTICO
Radiografa con bario sirve para descartar perforaciones. Es esencial la endoscopia y la biopsia para establecer el diagnstico.

TRATAMIENTO
Antibioticos
Penicilina. En tuberculosis, el uso de 3 frmacos (isoniazida, rifampicina y pirazinamida) suele ser suficiente, curando sin secuelas.

Quirurgicos
En fistulas

Dilataciones
En estenosis

ESOFAGITIS MEDICAMENTOSA
Las lesiones esofgicas pueden resultar de medicamentos ingeridos que tienen un transito lento por el esfago, llevando a un contacto prolongado con la mucosa y aun dao custico.

Los agentes tpicos incluyen cloruro de potasio, quinidina, acido ascorbico, tetraciclinas, AINES y bifosfatos.

Es importante que estos medicamentos se acompaen con abundante agua para prevenir un transito esofgico lento.
Un estudio con tabletas de aspirina marcadas con bario administradas a pacientes mostraron que usualmente la mitad permanecan en el esofago por mas de 5 minutos.

Los bifosfatos son una causa particularmente notable de irritacin esofgica.

Las tetraciclinas son los antibiticos que mas comnmente inducen esofagitis, particularmente la doxyciclina. Esencialmente, todos los agentes antiinflamatorios pueden daar el esfago; el mayor nmero de casos reportados ha sido con aspirina.

mayores agentes agresores de la categora otros incluyen: Cloruro de potasio. Preparaciones de quinidinas Compuestos de hierro en los Estados Unidos: Emperonio, Atenolol y pinaverio son causas comunes en otros pases. Vitamina C.
Los

PATOGENESIS.

Se piensa que el mecanismo que produce la lesin es el prolongado contacto de los contenidos custicos de la medicacin con la mucosa esofgica.

FACTORES PREDISPONENTES.
Retencin esofgica

Algn grado de retencin esofgica de pldoras o cpsulas ocurre en los individuos normales.

Sin embargo, existen situaciones que favorecen y aumentan la retencin de tabletas, y con ello aumentando la probabilidad de lesin del esfago.

Factores que favorecen la retencin:

La carencia de una adecuada cantidad de lquido con el bolo alimenticio y un largo perodo en posicin recostada se piensa que juegan un papel importante en la retencin de pldoras. La ingestin de un medicamento justo antes de dormir, favorece la retencin, ya que la salivacin y la frecuencia de la deglucin son marcadamente reducidos durante el sueno. Tambin puede ocurrir si el esfago no se contrae apropiadamente o si se ha estrechado debido a unacicatriz.

TRATAMIENTO

Podemos evitar pidiendo al paciente que ingiera los farmacos en posicin erecta y con abundante agua, para evitar la adherencia de estos al esfago.

ESOFAGITIS PARASITARIAS
Entre las esofagitis parasitarias entre la principal encontramos a la producida por la Enfermedad del Chagas.

ENFERMEDAD DE CHAGAS.

Enfermedad producida por la infeccin por Tripanosoma cruzi, parsito endmico de Amrica del Sur, vehiculado por artrpodos de la familia de los triatmidos. Afecta en la forma crnica al esfago, intestino y corazn. Causa una degeneracin del plexo ganglionar autonmico en la musculatura lisa. Clnicamente se manifiesta en el esfago por disfagia, dolor torcico, tos y regurgitacin.

Es una causa de megaesfago.

DIAGNOSTICO.

Estudio manomtrico, con aperistalsis en el cuerpo esofgico similar a la acalasia. Demostracin del parsito en las heces de los triatomas que pican al individuo (xenodiagnstico). Es el mtodo ms sensible para el diagnstico. Serologa: siendo la determinacin por ELISA la ms sensible y especfica.

TRATAMIENTO.
Tratamiento especfico de la enfermedad.

Poco til en la forma crnica.

OTRAS INFECCIONES PARASITARIAS

Son escasas y estn descritas fundamentalmente en pacientes que viven con Sida. En stos se ha descrito afectacin esofgica sintomtica por Pneumocystis carinii , Cryptosporidium y Leishmania.

ESOFAGITIS POR RADIACION.

Es frecuente durante la radioterapia de los cnceres torcicos. Su frecuencia y su gravedad aumentan con la dosis de radiacin recibida y pueden aumentar tambien con el empleo de radiosensibilizantes como Doxorrubicina, bleomicina, ciclofosfamida y ciclofosfamida y cisplatino.

SIGNOS Y SINTOMAS

Disfagia Odinofagia

Que pueden persistir por semanas o meses despues de interrumpir el tratamiento.

La

mucosa se hace eritematosa, edematosa y friable; se forman erosiones superficiales que confluyen para originar ulceras superficilaes mas grandes.

Puede aparecer fibrosis en la submucosa y cambios degenerativos en los vasos sanguineos, musculos y neuronas favoreciendo a la estenosis esofagica

TRATAMIENTO

El objetivo principal es disminuir el dolor, usando: Lidocaina viscosa durante la fase aguda. Indometacina reduce la lesion por radiacion. Es necesario dilatar la estenosis.

Mitomicina C .

Uso topico en gotero. Su accin a nivel local sobre los fibroblastos es impedir su duplicacin celular y reducir la formacin de colgeno. (Prevencin de fibrosis).

ESOFAGITIS EOSINOFILICA

La esofagitis eosinoflica es una enfermedad inflamatoria inmunoalrgica crnica del esfago, cuya prevalencia ha incrementado en los ltimos aos, se presenta tanto en nios como en adultos y tiene una amplia distribucin geogrfica. El sntoma ms frecuente en adultos es la disfagia, generalmente leve, que puede ser intermitente o persistente, producindose caractersticamente impactacin de los alimentos de forma ocasional.

EPIDEMIOLOGIA

Es mas frecuente en nios y hombres. Los sintomas varian con la edad.

La mitad de los pacientes con EE. presentan un antecedente de enfermedades alergicas o Eosinofilia periferica leve.

Los nios pequeos se rehusan a deglutir y medrar.

En los nios de mayor edad aparece regurgitacion, vomito y dolor.

En los adolescentes presentan pirosis y disfagia. Los adultos suelen presentar disfagia intermitente e impaccion de alimento

DIAGNOSTICO
El

hallazo clave para el diagnostico de EE. es la presencia de 15 o mas eosinofilos/ campo de gran aumento (x400) en las biopsias del esofago, debiendo obtenerse al menos 5 muestras, a pesar de la apariencia normal del organo.

HISTOPATOLOGICAMENTE.

Otros hallazgos histopatologicos como la hiperplasia de las celulas basales y la elongacion de las papilas estan tambien presentes en la ERGE. La EE. presenta hallazgos endoscopicos tipicos (surcos lineales longitudinales, anillos de contraccion simultanea, exudados blanquecinos, mucosa de aspecto cuarteado, etc)

TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO.

Inhibidores de Protones. Corticoides Sistemicos. Corticoides Topicos. Terapias antialergicas.

DIETA.

Las dietas elementales basadas en aminoacidos han resultado eficaces, mientras que la eliminacion de alimentos orientada por pruebas alergicas han tenido resultados variables.

ESOFAGITIS CUSTICA

ESOFAGITIS CUSTICA
Quemaduras producidas por ingestin accidental o intencionada de sustancias qumicas

Investigar antecedente de ingestas Gravedad depende de: Naturaleza de custico Cantidad de custico Concentracin del custico Tiempo de contacto con la mucosa

Mecanismo de accin custica:

ALCALI
NECROSIS POR LICUEFACCION

ACIDO
NECROSIS POR COAGULACIN

Saponificacin Accin Solvente de Grasas sobre Lipoprotenas

Prdida de Agua

(trombosis)

Retencin de Agua

Formacin de Escara

Gran Poder de Penetracin

Menor Poder de Penetracin

ESOFAGITIS CUSTICA
Evolucin 1ra Fase o Aguda (2 semanas) Inflamacin, edema y necrosis 2da Fase o Subaguda (2 a 6 semanas) Necrosis y coagulacin 3ra Fase o Crnica Retraccin fibrosa y estenosis

IMPORTANTE No provocar vomito No realizar lavado gstrico Administracin de antdotos discutida

ESOFAGITIS CUSTICA
Produce lesiones de la mucosa y submucosa en boca, faringe, esfago y estmago

SNTOMAS

Dolor intenso, disfagia, odinofagia, dificultad respiratoria si existe edema de glotis

Radiografa, Endoscopia , TAC de trax y abdomen(Fase Aguda) Radiografa contrastada y Endoscopa alta ( Fase subaguda y crnica)

DIAGNSTICO

ESOFAGITIS CUSTICA
TRATAMIENTO

Reposicin Hidroelectroltica Corticoides Nutricin Dilatacin a la 3ra semana Esfago-gastroplasta Esfago-coloplasta

ESOFAGITIS CRNICA

ESOFAGITIS POR REFLUJO

Se define como:

Fracaso de la barrera antireflujo normal, que no puede proteger al esofago frente a unas cantidades frecuentes y anormales de refllujo gastroesofagico.

Representa:

Espectro patologico que produce, normalmente, sintomas de pirosis y regurgitacion.

Proceso multifactorial.

CLASIFICACIN DE LOS NGELES

HERNIA HIATAL

HERNIA HIATAL

Paso de una parte del estmago hacia la cavidad torxica a travs del hiato esofgico del diafragma

Definicin

Epidemiologa

Incidencia aproximada de 5/1000 en la poblacin general debido a que una gran parte de los pacientes pueden ser asintomticos. Mas frecuente entre 4ta y 6ta dcada de vida, de mayor prevalencia en pases occidentales

HERNIA HIATAL
FISIOPATOLOGA
En la deglucin normal existe acortamiento esofgico longitudinal normal por la contraccin de fibras musculares longitudinal

Elasticidad de la Membrana frenoesofgica permite el retorno a su posicin normal

Desplazamiento ceflico de la unin esfago gstrica

Procesos repetitivos, erosivos y otros factores disminuyen elasticidad de la membrana

HERNIA HIATAL

Incremento repetitivo o sostenido de presin intraabdominal (Ascitis, Obesidad, Embarazo)

Ms frecuente en pases occidentales por el menor consumo de fibras que lleva a mayor PIAb en la deposicin y dieta alta en grasas que produce retardo de vaciamiento gstrico con posterior distensin gstrica

HERNIA HIATAL

causa CLASIFICACIN Deslizada

Disminucin de la resistencia de las estructuras que mantienen la unin esfago-gstrica

Agrandamiento del dimetro del orificio diafragmtico

Aumento de la presin intraabdominal que facilita la penetracin del estmago por el hiato

Paraesofgica

Mixta

H. HIATAL DESLIZADA

El cardias o unin esfagogstrica penetra haca el trax (mediastino posterior). Denominada asi por tener un saco de peritoneo parietal cuya pared posterior esta formada por el estmago. Representan el 90% de las hernias del hiato esofgico. Representan el 85 90%.

H. HIATAL PARAESOFGICA

El cardias queda en su sitio y

asciende al trax el fondo gstrico. Representan 5-10%. Se producen cuando existe un defecto o debilidad localizada en la memb. Frenoesofgica y el hiato esofgico anterior y lateral al esfago.

HERNIA HIATAL
Presentacin Clnica

La mayora de pacientes con hernia Hiatal por deslizamiento son asintomticos

Deslizadas

Depende del RGE: Pirosis Si el RGE es crnico: Esofagitis, lceras y Estenosis

Paraesofgicas

Dolor precordial, palpitaciones, taquicardia, disnea Por conflicto de espacio en el mediastino sobre todo despus de las comidas

HERNIA HIATAL
DIAGNSTICO CLNICA ESOFAGOGRAMA ENDOSCOPIA TRATAMIENTO

Medidas Posturales Evitar Hiperpresin Abdominal Recomendaciones sobre comidas y hbitos Tratamiento Mdico

PhMETRA

MANOMETRA

HERNIA HIATAL
Medidas Posturales
No acostarse ni agacharse recin comidos La siesta en silln con la cabeza en alto Elevar la cabecera de la cama

Evitar Hiperpresin Abdominal

No fajas ni prendas de vestir ajustadas Tratar el estreimiento si existe Trato de la obesidad si la hay

Recomendaciones sobre comidas y hbitos

Evitar salsas, grasas, picantes y fritos Comidas fraccionadas poco abundantes Evitar caf, alcohol y tabaco No acostarse hasta 3 h. despus de cenar Evitar antagonistas del calcio y antidepresivos tricclicos

HERNIA HIATAL
TRATAMIENTO MDICO TRATAMIENTO QUIRRGICO Deslizada

IBP
Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Rabeprazol Esomeprazol

Cierre del Hiato esofgico Operacin Antirreflujo

Paraesofgica

PROCINTICOS
Cinetrapida Domperidona
Reduccin de la Hernia Cierre del Hiato Fijar Estmago

HERNIA HIATAL
COMPLICACIONES de H. HIATAL CON RGE
Esofagitis Pptica o Inflamacin Crnica del Esfago Ardores tras el RGE debido al paso del cido desde el estomago al esfago Tras comidas copiosas que aumentan la secrecin cida y favorecen el RGE Posturas como inclinarse o agacharse favorecen el RGE Grasas que producen relajacin del EEI y secundariamente favorecen el RGE Caf, Tabaco y Alcohol

Estenosis

Disfagia

Anemias 2ria a lceras Esfago de Barret

Anemia Crnica