TRATAMIENTO

Br. Ligia Gabriela Pech Ceballos

Principios Generales de Tratamiento

Realizar la prueba para infeccin por VIH. Activar de inmediato los sistemas de apoyo. Asesoramiento y educacin acerca de la enfermedad. Otorgar un poder de representacin (<200 cl TCD4+/L).

VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON INFECCIN POR VIH

Historia clnica y exploracin fsica Bioqumica y hematologa sistemtica Perfil de lpidos y glucosa en ayunas Recuento de linfocitos TCD4+ Dos determinaciones plasmticas de RNA del VIH Prueba de resistencia de VIH Prueba RPR Ttulo de anticuerpos anti-Toxoplasma Dermorreaccin PPD Miniexamen del Estado Mental Serologas para las hepatitis A, B y C Inmunizacin con polisacridos neumoccico; contra gripe si est indicado. Inmunizacin contra hepatitis A y B si son seronegativos Asesoramiento respecto a la evolucin y la transmisin Ayudar a contactar a otros posibles infectados

Tratamiento Antirretrovrico
Supresin de la replicacin del VIH

Indicaciones para el inicio del tratamiento antirretrovrico en pacientes con infeccin por VIH:
I. II.

III.

Sndrome de infeccin aguda. Infeccin crnica. A. Enfermedad sintomtica (nefropata asociada con VIH) B. Enfermedades sintomticas. 1. Recuento de clulas TCD 4+ <350 clulas/L 2. Embarazo Profilaxis despus de la exposicin.

-Inhibidores de la transcriptasa inversa.

-ANs: zidovudina, didanosina, zalcitabina, estavudina, lamivudina, abacavir y emtricitabina. -ANt: tenofovir -ANNS: nevirapina, delavirdina y efavirenz.

-Inhibidores de la proteasa.

Antirretrovirales
-Inhibidores de la entrada.

Saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, fosamprenavir, Lopinavir, atazanavir, tipranavir, Darunavir.

Enfuvirtida, Marovic.

-inhibidores de la integrasa

Raltegravir

Zidovudina (AZT; 3-azido-2,3-didesoxitimidina). [200mg/8hr 300mg/12h]:

Incapacidad para formar el enlace 3-5fosfodiester fin cadena DNA Anlogo de los nuclesidos. Se unen al lugar de actuacin de la polimerasa de DNA dependiente de RNA del VIH. Tambin tiene afinidad por la polimerasa gamma del VIH de las mitocondrias humanas esteatosis heptica y miopata de la transmisin perinatal. Efectos secundarios: fatiga, malestar general, nusea y cefalea. Otros: anemia macroctica, miopata, miocardiopata y acidosis lctica. (resistencia).

Didanosina (ddl, 2,3-didesoxiinosina):

Didesoxiadenosina Mejor absorcin en ayunas. Efectos adversos: neuropata y pancreatitis Dosis: 60 kg= 200mg/12h; <60mg= 125mg/12h. Cubierta entrica: 60 kg = 400mg/da; <60kg= 250mg/da. Elevada toxicidad en combinacin de: estavudina, hidroxiurea, ribavirina o tenofovir.

Lamivudina (3TC;2,3-didesoxi-3-tiacitidina).

Emtricitabina y tenofovir contra VHB EA: Hepatotoxicidad Mejor tolerado y con menor toxicidad de los ANS. Dosis: 150 mg/12 h 300mg DU/d.

Combivir: Zidovudina Trizivir: Zidovudina + Abacavir Triomune: Estavudina + Nevirapina

Otros Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos

Emtricitabina

Abacavir

Tenofovir

-Enantimero negativo anlogo tio citidina con flor. -Similar a lamivudina pero SV prolongada. -Dosis: 200mg/d. -Combinacin con Tenofovir y/o Efavirenz -Resistencia por mutacin en M184V en la TI. EA: Hepatotoxicidad

-Anlogo carboxlico sinttico de guanosina. -EA: hipersensibilidad (HLA-B57), fiebre, erupcin cutnea, fatiga y GI. -Dosis: 300mg/12h

-Diester de fosfonato de nuclesido anlogo del AMP. -Se elimina primariamente en el rin(Sx Fanconi). -Dosis: 300mg/d. -EA: toxicidad renal.

Inhibidores no nuclesidos de la TI de VIH-1

Nevirapina (200mg/d x14d; 200mg c/12h), Efavirenz (600mg al acostarse), Delavirdina (400mg/8h). Inhiben la TI al unirse a la regin fuera del sitio activo y producir cambios en la enzimainactiva. EA: exantema maculopapular, hepatotoxicidad, mareo y vrtigo Efavirenz teratognico

- TCD4, en las [RNA] de VIH + Zalcitabina. -EA: diarrea, nuse, cefalea,hiperglucemia, redistribucin de grasa corporal, anomalas en los lpidos.

-Profrmaco de amprenavir. _Dosis:1400-700mg.

-TCD4+ en 100 celulas/L y [RNA]VIH y 50% el riesgo de progresin + Zido y/o lamivudina.

Saquinavir

Fosamprenavir

Indinavir

Inhibidores de la proteasa de VIH-1

Lopinavir/Ri tonavir
-Combina el del efecto farmacolgico con un 2 inhibidor de la proteasa en una sola cpsula.

Atazanavir
-Azapptido. -no produce en las [colesterol total y TG]. -[bilirrubina] y la prolongacin de PR en EKG. -Inhibidor del Citocromo P3A.

Nelfinavir
- en las [RNA] VIH con Estavudina.

Indicaciones para cambiar el tratamiento antirretrovrico en los pacientes con infeccin por VIH:

Descenso <1 log del RNA del VIH en plasma a las 4 semanas de haber iniciado el tratamiento. Importante (definido por el al triple o ms) reproducible desde el nadir del valor plasmtico del RNA del VIH no atribuible a infecciones concomitantes, vacunas o metodologa de la prueba. Cantidad de clulas TCD4+ persistentemente. Deterioro clnico Efectos adversos.

Gua de NIH/CDC/IDSA de 2008 para la prevencin de infecciones oportunistas en personas infectadas con VIH.

Pneumocystis jiroveci

Indicaciones: recuento de TCD4+ <200 clulas/L candidiosis orofarngea infeccin previa por PCP. Tx: TMP-SMX 1 tab de 800mg SMX una vez al da. Alternativas: Dapsona 50mg vo/12h; Dapsona 50mg +Pirimetamina 50mg x 7d; leucovorn 25mg por semana

Mycobacterium tuberculosis

Sensible a isoniazida: prueba cutnea positiva; isoniazida 300mg+Piridoxina 50mg vo/d x9 meses. Contacto estrecho con un caso de TB pulmonar activa: Isoniazida 900mg+Piridoxina 100mg vo 2/semana x 9meses. Resistentes a isoniazida: Rifabutina 300mg y rifampicina 600mg /d x4meses.

Toxoplasma gondii:

Indicaciones: Anticuerpos IgG, TCD4 <100 clulas/L y Antecedente de encefalitis. Tx:TMP-SMX tab 800mg; Sulfadiazina 500-1000mg /6h+primetamina 2550mg/d+Leucovorin 10-25mg/d

Salmonella:

Indicaciones: Antecedente de bacteriemia. Tx: Ciprofloxacina 500mg/12h vo x 6meses; Doxiciclina 200mg/d

Citomegalovirus:

Indicaciones: Antecedente de enfermedad de rganos. Tx: Ganciclovir 5-6mg/kg x5-7d/semana iv; Valganciclovir 900mg vo/12h; Foscarnet 90-120(mg/kg)/d iv;

VHS: aciclovir 200-400mg cada 8h Famciclovir 250mg vo/12h.

Candida: Fluconazol 100-200mg/d vo/ Itraconazol en solucin 200mg/d vo

VACUNAS

VHA y VHB en individuos susceptibles[A:2; B:3]. Virus de la influenza a todos los individuos una vez al ao. Streptococcus pneumoniae: todos los px con TCD4+ >200 clulas/l VPH: nias y mujeres de 9-26 aos. VIH: No existe vacunas eficaces mutacin

VIH y el personal de salud

Infeccin: exposicin percutnea y/o de mucosas. Factores que el riesgo de transmisin laboral de la infeccin por VIH:

Profundidad de la lesin Sangre visible en el instrumental Dispositivo colocado previamente en vaso sanguneo de un px infectado Falta del tratamiento antirretroviral por parte del profesional sanitario.

Profilaxis postexposicin: -Limpieza de la herida -Combinacin de ANITI x 4 semanas -Combinacin de 2ANITI + 1 Inhibidor de proteasas x 4 semanas*

PREVENCIN

Educacin, asesoramiento y modificacin conductual. Sexo seguro= ABSTINENCIA Transfusiones