ANESTESIA PEDIATRICA

ALUMNA: CYNDI SANTA CRUZ LOZANO

Establecer si el nio esta apto o no para la ciruga

Observar la presencia de cualquier enfermedad que pudiese requerir tratamiento pre operatorio

Metas de una cuidadosa evaluacin preoperatoria

Establecer confianza con el nio para disminuir la ansiedad

Decidir cual rgimen anestsico es el ptimo para el nio

EXAMEN FISICO Evaluacin preoperatoria HC

Examen fsico general Examen sistmico Anamnesis

Preparacin preoperatoria
DIRECTRICES DE AYUNO
EDAD < 6MESES 6-36 MESES > 36 MESES LECHE/LIQUIDOS 4 HORAS 6 HORAS 8 HORAS LIQUIDOS CLAROS 2 HORAS 3 HORAS 3 HORAS

PREMEDICACIN
Producir sedacin, disminuir la ansiedad de la separacin facilitar la induccin de la anestesia

Facilitar la analgesia disminuyendo los requerimientos de drogas anestsicas

OBJETIVOS

Disminuir las secreciones del tracto respiratorio.

Bloquear los peligrosos reflejos vagales.

Sedantes

producen sedacin, ansiolisis y amnesia. Los disturbios emocionales y del comportamiento se reducen. Los infantes menores de 6-10 meses no requieren una sedacin pues la separacin parental no es un problema. Los sedantes no deben ser administrados a nios con problemas de la va area o problemas del SNC.

Analgsicos

La ketamina es muy til y se la puede dar por va oral (6 mg/kg), nasal (3 mg/kg), intramuscular a bajas dosis (3-4 mg/kg) o intramuscular a altas dosis ( 8-10 mg/kg). La dosis intravenosa es entre 1-2 mg/kg. Sus mejores ventajas son el rpido inicio de accin con respuestas cardiovascular y respiratoria estables. Sus desventajas, un gusto amargo, posible recuperacin prolongada y aumento de la salivacin si no se la administra con un antisialogogo.

Anticolinrgicos

bloquean los reflejos vagales y disminuyen las secreciones respiratorias. Ejemplos son atropina, hioscina y glicopirrolato. Estas drogas son administradas a nios con dificultades en la va area a fin de minimizar la tos y la contencin de la respiracin. Previenen la bradicardia ante la instrumentacin de las vas areas, que sigue al uso de la succinilcolina y el halotano. Su uso en el preoperatorio es opcional excepto en casos en que haya una propensin a la bradicardia como las cirugas oculares de estrabismo.

Preparacin del Quirfano

A. CIRCUITO DE ANESTESIA Se usa en nios hasta 10 kilos, con sistema khun. Volmen de bolsa respiratoria
EDAD RN BOLSA 500 ml

1- 3 AOS > 3 AOS

1000 ml 2000 ml

B. CIRCUITO SEMICERRADO Se usa nios de 10-12 kg a ms. Se usa bolsa respiratoria pequea y un sistema de tubos de pequeo calibre

 C. EQUIPO PARA VA AREA 1.- Mascarilla peditrica Mnimo espacio muerto Plstico transparente: color labios, secreciones y/o vmitos.

 2.- Laringoscopio Se prefiere el mango delgado Tamao de pala es por la edad.

Edad

Palas Miller 0 Miller 1 Miller 2 Mcintosh 2

Tamaos de palas

RN Y lactantes prematuros Hasta 6- 8 meses 2-5 aos > 5 aos

 3.- Tubo endotraqueales

EDAD RN PREMATURO RN A TRMINO 6-12 MESES 12-23 MESES TAMAO (DIAMETRO MM) 2.5 3.0 3.0 3.5 4.0

2 AOS
> 2 AOS CALIBRE FRANCS LONGITUD TUBO EN BOCA ( CM)

4.5
16 + edad(aos) /4 Edad (aos) + 18 10 + edad (aos) /2

 4.- Control de temperatura

El quirfano se debe calentar hasta una T 20-22C antes de la llegada del nio En la mesa operatoria colocar una manta trmica Un calentador radiante con control mantendra templado al nio, mientras se monitorea. No permitir que la T cutnea sea > de 39 C Los gases deben ser calentados y humificados Deben calentarse los liquidos y la sangre.

 5.- Monitorizacin Estetoscopio precordial o esofgico EKG Presion arterial Oximetra de pulso Capnografa Temperatura esofagica o rectal Diuresis: 0.5 1 ml/kg/h

 6.- Equipo de catteres intravenosos

En los nios < de 20 kg emplear el gotero volutrol para prevenir sobrehidratacin Nios mayores: usar equipo de perfusin pediatrico (6 gts= 1 ml) Eliminar el aire del equipo de venoclisis para evitar circuito D a I a travs del agujero oval permanente. En los recin nacidos con cortocircuidos intracardiacos conocidos usar filtros de aire en la va intravenosa.

 Sitios de puncin venosa Vena umbilical en el RN Venas del cuero cabelludo en lactante Dorso de mano, pie en nios mayores Despus de induccin anestsica es ms fcil la venopuncin porque aumenta PVC.

TECNICA DE INDUCCION
1.- INDUCCIN INHALATORIA. Es la tcnica ms comn. Se usa en nios menores de 6-8 meses Se recomienda el halothano y sevofluorane. El halotano y el sevoflurano son gases no irritantes y por cuanto la solubilidad gas-sangre es menor para el ultimo, la induccin es por tanto mas corta con sevoflurano.

2.- INDUCCION INTRAVENOSA

Esta ruta es preferida para aquellos con estomago lleno,trauma, nios mayores, con conocida propensin a la hipertermia maligna. Puesto que los nios aborrecen las agujas, debemos tratar de hacer la va de la forma mas rpida e indolora posible. Una tcnica reciente conocida como iontoforesis produce anestesia por transferencia transdrmica del anestsico local debido a una baja corriente de trasferencia

 Ventajas: Inicio rpido Eliminacin de la mscara facial y la sensacin de sofocacin Riesgo reducido de laringospasmo Riesgo disminuido en la fase excitatoria Drogas usadas: Tiopental: 3- 5 mg/kg Propofol 2.5-3 mg/kg Ketamina 1-2 mg/kg

Problemas que puede ocurrir durante la induccion

Obstruccin de la va area. Existen varias formas de corregir esto, ello incluye la elevacin del ngulo del maxilar, insercin de una va area oral o intranasal, o ubicando un rollo de toalla debajo de los hombros en caso de los infantes

 Laringoespasmo. Esto ocurre generalmente durante los planos superficiales de la anestesia, cuando hay secreciones o sangre a nivel de las cuerdas vocales. El tratamiento es con 100% oxigeno, una mascara facial bien ajustada, presin positiva en las vas areas, mas presin en el ngulo del maxilar, profundizacin de la anestesia, y si es persistente, se puede administrar propofol o metohexitona. succinilcolina (con atropina) puede ser administrada como ltimo recurso.

 Broncospasmo. El mejor tratamiento para esto es la prevencin. Un plano profundo de la anestesia es mandatario y crtico antes de la instrumentacin de las vas areas. Cuando ocurre, profundice la anestesia. El Halotano es un buen broncodilatador. Se pueden administrar broncodilatadores, nebulizaciones y esteroides

Intubacin Endotraqueal
Se puede usar como relajante Succinilcolina, o lidocana en spray. Esta es la va mas segura para mantener la va area permeable. Recuerde las diferencias anatmicas en los nios: boca pequea, lengua grande, laringe anterior, epiglotis prominente y movediza, cabeza y occipucio prominentes que inducen a la flexin. Para facilitar la intubacin en neonatos e infantes, mantenga el rollo debajo de los hombros para lograr la posicin neutra. Un rollo o almohada pequea se debe mantener debajo de la cabeza en los nios. La alineacin de los ejes orales, farngeos y traqueales son de suma importancia.

Clasificacin via area difcil

Clasificacin clnica
Pacientes tipo I. Estos nios se presentan con frecuencia respiratoria normal, distrs respiratorio leve, saturacin de oxgeno normal, y su va area parece externamente normal con ninguna o mnima retraccin esternal. Pacientes tipo II. Estos nios pueden tener significativa enfermedad de la va area y distrs moderado de la va area pero tienen una va area desconocida. Pacientes tipo III. Estos pacientes tienen una anomala fsica definida la que puede o no ser causa de distrs respiratorio. Esta puede incluir anomalas como micrognatia, macroglosia, deformidades palatofaciales severas o tumores. Pacientes tipo IV. Estos nios se presentan con significativa obstruccin de va area. Ellos tienen claros sntomas de distrs de la va area incluyendo, estridor, retracciones esternales, goteo de saliva, cianosis, baja saturacin de oxgeno y signos obvios de fatiga

Alineacin de ejes.

Intubacin

MANTENIMIENTO DE ANESTESIA
Las metas principales son: Adecuada anestesia con buenas condiciones para la operacin Mantenimiento de la homeostasis fisiolgica Mantenimiento del volumen de sangre circulante

 Agentes anestesicos inhalatorios

Halotano.
Este agente posee un olor agradable y no es irritante. A pesar de que su coeficiente de solubilidad gas-sangre es ms elevado, da una rpida induccin debido a la falta de efectos colaterales como la tos y la contencin de la respiracin. A fin de lograr un rpido equilibrio entre sangre y tejidos, se aumenta hasta valores mayores a la dosis recomendada para el mantenimiento de la anestesia convencional. Esto permite una perdida de la conciencia en forma rpida. El halotano sin embargo puede ocasionar una severa depresin miocrdica si la ventilacin controlada se inicia y no se disminuye rpidamente las concentraciones inspiradas. Las arritmias pueden ocurrir en presencia de hipercarbia, anestesia superficial y adrenalina .exgena.

 Sevoflurane.
Este agente tampoco es irritante. Tiene un coeficiente gas-sangre bajo de 0.69 y por lo tanto una absorcin rpida. Flujos frescos de gas menores de 1 litro deben ser evitados. Es costoso pero es menos cardiodepresor comparando con el halotano

 Agentes parenterales
Los narcticos y la ketamina pueden ser usados para proveer analgesia. Morfina. Dosis 0.1-0.2 mg/kg. La eliminacin y el aclaracin estn prolongados en neonatos. Fentanyl. Dosis de 2-5 mcg/kg. Se puede usar en pretrmino, infantes y nios. El aclaramiento depende del flujo heptico y el volumen de distribucin. El aclaramiento est prolongado en prematuros y lactantes. El fentanyl produce depresin respiratoria con dosis crecientes. Produce bradicardia y rigidez torcica.

Administracin de lquidos

Extubacin
La extubacin se realiza previa aspiracin farngea y durante la inspiracin. Antes de la extubacin, se debe administrar oxgeno y se debe observar al nio para asegurar una adecuada frecuencia y esfuerzo respiratorio con saturacin de oxgeno aceptable, color adecuado, ausencia de laringoespasmo y vmito. Los criterios para pasar al paciente de quirfano a la URPA sin oxgeno es una saturacin mayor a 96% en aire ambiente

E S C A L A

M O DI FI C A D A
A L D R E T T E

Despertar y Recuperacin
Primera etapa.
Esto es el inicio de la recuperacin y ocurre entre los 10-15 minutos. Esto incluye a la recuperacin de la respiracin, estabilizacin hemodinmica y el retorno de la conciencia. Se inicia en la sala de operaciones y termina en la Sala de recuperacin post anestsica.

Segunda etapa.
Esto es el estadio intermedio. Toma entre minutos a horas despus de la ciruga e incluye la vuelta de la coordinacin y retorno del sensorio. Usualmente ocurre en la Sala de recuperacin post anestsica.

Tercera etapa.
Esto puede tomar horas o das envolviendo al retorno de las funciones de base (ambas, motora y mental) ocurriendo en la Sala o el domicilio.

Complicaciones durante la recuperacin

Delirio del despertar Dolor Nausea y vmitos Broncoespasmos Laringoespasmos Hipoventilacin Aspiracin Hipotensin o hipertensin Sangrado post operatorio, etc